Пальчун Владимир Тимофеевич

Рис. 5.34. Острый гнойный средний отит, а 
— начало; б — разгар заболевания.
полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит 
раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и 
языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность 
при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обу-
словлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно 
возникают заложенность, шум в ухе как следствие воспаления 
и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи 
слуховых косточек. Объективно выявляется снижение слуха по 
кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного про-
ведения звука. При гриппозном отите, а также коревом и 
скарлатинозном в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, 
что проявляется более значительным нарушением звуковос-
приятия.
В этот период нередко нарушается общее состояние боль-
ного — появляются признаки интоксикации, повышается тем-
пература тела до 38—39 "С, в периферической крови выявля-
ются характерные для воспалительного процесса сдвиги.
При отоскопии (рис. 5.34) сначала видна инъекция сосудов 
по ходу рукоятки молоточка и радиарных сосудов перепонки, 
сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем ги-
перемия барабанной перепонки нарастает, становится разли-
той, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячи-
вается, становится инфильтрированной, иногда покрывается 
беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого 
среднего отита — от нескольких часов до 2—3 сут. Признаки этой 
стадии могут быть выражены по-разному — от явных до неза-
метных, однако главный признак — гиперемия барабанной 
перепонки (всей или ее отдельной части) — присутствует 
всегда.
392
Перфоративная стадия характеризуется прободением 
барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом 
быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие больного, 
снижается температура тела. Выделения из уха сначала обиль-
ные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При ото-
скопии может наблюдаться так называемый пульсирующий 
рефлекс, когда гной поступает через перфорацию порциями, 
синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появля-
ется при отражении пучка света, который падает на каплю 
отделяемого, находящуюся в перфорационном отверстии. Та-
кая пульсация связана с пульсацией кровенаполненной слизи-
стой оболочки в отличие от такого же светового рефлекса при 
хроническом гнойном деструктивном среднем отите, где при-
чиной пульсации является твердая мозговая оболочка.
Иногда утолщенная слизистая оболочка барабанной полости 
пролабирует через перфорационное отверстие барабанной 
перепонки в виде образования, напоминающего грануляцию. 
Через несколько дней количество выделений уменьшается, они 
становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноете-
чение обычно продолжается 5—7 дней. Перфорация при ост-
ром среднем отите обычно небольшая, с дефектом перепонки; 
щелевидные перфорации без дефекта ткани встречаются реже. 
Более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, 
коревом, туберкулезном поражении.
Репаративная стадия характеризуется не только пре-
кращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным 
рубцеванием дефекта, но и восстановлением слуха. Наряду с 
постепенным уменьшением, а затем и прекращением выделе-
ний исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепо-
нки, появляется ее блеск, становятся различимыми опознава-
тельные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрыва-
ются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При боль-
шой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта 
обычно не регенерирует. В таких случаях, если перфорация все 
же закрывается, восстанавливаются только эпидермальный 
слой снаружи и слизистая оболочка изнутри. Этот участок 
выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда 
здесь бывают отложения известковых солей. Перфорации ок-
руглой формы с выраженным дефектом ткани обычно не за-
крываются; при этом слизистая оболочка перепонки по краю 
срастается с эпидермисом и образуется стойкая перфорация с 
омозолелыми краями. Фиброзные спаечные изменения после 
перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой 
барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых кос-
точек, что свидетельствует об адгезивном процессе, который в 
ряде случаев может прогрессировать.
Типичное течение острого гнойного среднего отита может 
быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых
393

случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной харак-
тер со слабовыраженными общими симптомами. Перфорации 
барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости 
скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуиро-
вать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) 
процесс в барабанной полости.
Иногда, напротив, в I стадии течение заболевания может 
быть исключительно тяжелым, с высокой температурой тела, 
сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким 
ухудшением общего состояния. Причиной такой бурной реак-
ции часто является длительно не наступающая перфорация 
барабанной перепонки при наличии экссудата в среднем ухе. 
В ряде случаев инфекция еще до прободения может молние-
носно распространиться из среднего уха в полость черепа и 
привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к 
летальному исходу.
В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной пере-
понки, температура тела не снижается и состояние больного 
не улучшается. Такое течение процесса связано обычно с пере-
ходом воспаления на сосцевидный отросток, т.е. с развитием 
мастоидита.
Иногда при обычном течении заболевания после перфора-
ции барабанной перепонки, когда уже наступило улучшение 
состояния больного и нормализовалась температура тела, вновь 
отмечается подъем ее, появляется боль в ухе. Такая клиничес-
кая картина свидетельствует о нарушении оттока и задержке 
гноя в полостях среднего уха и может быть следствием обра-
зования грануляций в слизистой оболочке, которые создают 
условия застоя экссудата в барабанной полости, или это свя-
зано с началом мастоидита.
Не прекращающееся в течение длительного времени (3—4 
нед) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь запол-
няет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного 
отростка (мастоидит), при которой обычно наступает расплав-
ление его костных перемычек. Иногда профузное гноетечение, 
особенно с пульсацией гноя, является признаком экстраду-
рального абсцесса.
При обычном течении отита изменения в периферической 
крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного 
сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тя-
жело протекающем заболевании наблюдается выраженный 
лейкоцитоз (иногда до 20,0-10
9
/л и выше) с заметным сдвигом 
влево. Эти изменения, иногда в сочетании с исчезновением 
эозинофилов, являются неблагоприятным признаком, особенно 
в поздней стадии заболевания, когда они могут указывать на 
развитие осложнения (мастоидит) или возможное распро-
странение инфекции в полость черепа.
Длительность заболевания обычно не превышает 2—3 нед.
394
Осложненное течение и неблагоприятные исходы острого 
гнойного среднего отита могут быть обусловлены снижением 
местной и общей иммунной защиты организма, высокой ви-
рулентностью возбудителя и его резистентностью к использу-
емым антибиотикам, нерациональной терапией заболевания.
Диагностика. При типичном течении острого гнойного сред-
него отита диагностика не представляет сложностей. Диагноз 
устанавливают на основании жалоб, анамнеза и особенностей 
отоскопической картины. Иногда средний отит приходится 
дифференцировать от наружного отита.
Лечение. Оно должно быть дифференцированным в зависи-
мости от стадии заболевания, выраженности клинических симп-
томов и учитывать особенности соматического статуса пациента.
В острой стадии заболевания рекомендуется амбулаторный 
режим, а при выраженном повышении температуры тела, об-
щем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на 
мастоидит либо начинающееся внутричерепное осложнение, 
больной должен быть экстренно госпитализирован.
С целью восстановления или улучшения вентиляционной и 
дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосужи-
вающие или вяжущие капли (0,1 % раствор нафтизина, сано-
рина или галазолина, 3 % раствор протаргола), которые влива-
ют по 5 капель в нос 3 раза в день, лучше в положении 
больного лежа на спине.
Больного следует предупредить, чтобы он сморкался не 
сильно и не одновременно через обе ноздри; ему следует за-
претить втягивать слизь из носа в рот, так как это ведет к 
попаданию инфицированного секрета из носа в носоглотку и 
слуховую трубу.
Назначение антибиотиков в доперфоративной стадии, 
безусловно, показано при тяжелом течении среднего отита с 
выраженным болевым синдромом и повышением температуры 
тела до 38 °С и выше. Препаратом выбора при лечении неос-
ложненных форм отита у взрослых является амоксициллин 
внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней. При 
отсутствии эффекта после 3 дней терапии амоксициллином 
следует произвести смену антибиотика на аугментин (по 0,375 
или 0,625 г внутрь 2—3 раза в сутки) или цефуроксим 
аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сутки). При 
аллергии на В-лактамные антибиотики назначают современные 
макролиды (рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; спирамицин 
по 1 000 000 ЕД внутрь 2 раза в день). Даже при наступлении 
резкого улучшения общего состояния больного и смягчении 
местных симптомов не следует раньше времени прекращать 
курс антибиотикотерапии, его продолжительность — не менее 
°—Ю дней. Преждевременная отмена препаратов способствует 
рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной по-
лости, что ведет к стойкой тугоухости.
395

Лечение антибиотиками сочетают с назначением нистатина 
и витаминов. С целью обезболивания в начальной стадии за-
болевания назначают парацетамол по 1 г 4 раза в сутки. Хо-
роший аналгезирующий эффект в этой же стадии дает энда-
уральный микрокомпресс со спиртоглицериновой смесью (рав-
ные части 3 % спиртового раствора борной кислоты и глице-
рина). Марлевую или ватную турунду, смоченную этой смесью, 
вводят в наружный слуховой проход до соприкосновения с 
барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового про-
хода обтурируют ватой, смоченной вазелином или жирным 
кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4—6 ч.
Местно применяют также согревающий полуспиртовой 
компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного 
процесса. Однако если после наложения компресса больной 
отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлитель-
но снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.
Важное место в лечении острого гнойного среднего отита 
занимает катетеризация слуховой трубы. Методика проведения 
катетеризации была рассмотрена ранее в разделе 1.4. Продувание 
слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера 
выполняют с целью дренирования среднего уха, устранения всегда 
возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной 
полости, а также для введения в нее лекарственных препаратов. 
Кроме того, катетеризация способствует нормализации функ-
ции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на 
течение воспаления. Опасение заноса при этом инфекции из 
полости глотки в среднее ухо необоснованно, так как при 
остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее 
ухо, а слуховая труба в значительной степени потеряла свою 
защитную функцию. Катетеризацию проводят с самого начала 
заболевания и это нередко позволяет добиться абортивного 
течения процесса; во II—III стадии острого воспаления сред-
него уха продувание с помощью катетера также дает хороший 
терапевтический эффект. Чаще всего через катетер после про-
дувания вводят в барабанную полость смесь суспензии гидро-
кортизона и пенициллина (либо другого антибиотика, с учетом 
характера флоры), растворенного в изотоническом растворе 
хлорида натрия. Предварительно следует выяснить переноси-
мость больным препарата, который предполагается исполь-
зовать; ни в коем случае не следует вводить в ухо ототоксичные 
антибиотики.

жүктеу/скачать 9,09 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: