Лекции Лечебное дело 2014 Артериальная гипертония при беременности: диагностика, особенности лечения, прогноз Р. И. Стрюк
Лечебное дело 3.2014 период гестации и, как следствие, высокий уровень артериального давления
жүктеу/скачать 112,39 Kb. Pdf көрінісі
|
arterialnaya-gipertoniya-pri-beremennosti-diagnostika-osobennosti-lecheniya-prognoz
| 5
Лечебное дело 3.2014 период гестации и, как следствие, высокий уровень артериального давления (АД) [5]. Каковы же диагностические критерии АГ при беременности? Этот вопрос дале- ко не праздный. Как показало исследова- ние ДИАЛОГ, проведенное в различных регионах РФ, часть врачей, работающих с данной категорией пациенток, считают, что диагноз АГ у беременной надо ставить при уровне АД >120/80 мм рт. ст., другая – при повышении систолического АД более 30 мм рт. ст., а диастолического – более 15 мм рт. ст. от уровня АД до беременности, и только лишь 1/4 респондентов отмети- ли уровень АД ≥ 140/90 мм рт. ст. как кри- терий АГ у беременных. В Национальных рекомендациях “Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при бе- ременности” и аналогичных рекоменда- циях Европейского общества кардиоло- гов указано, что уровень систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст. является основанием для диа- гностики АГ при беременности [6, 7]. Следует подчеркнуть, что беремен- ность сопровождается важными физио- логическими изменениями в организме женщины – гемодинамических параме- тров, системы гемостаза, метаболических и других процессов, что связано с воз- действием комплекса нейрогуморальных факторов, повышением массы тела за счет плаценты и увеличивающейся массы пло- да, усилением обмена веществ, развитием физиологической гиперволемии, форми- рованием маточно-плацентарного крово- тока. Во время беременности развивается физиологическая гипертрофия миокарда – масса миокарда к концу гестационного пе- риода возрастает на 10–31% и после родов быстро возвращается к исходному уровню. Период гестации сопровождается увели- чением минутного (на 15–50%) и ударно- го (на 13–29%) объемов сердца, скорости кровотока (на 50–83%), частоты сердечных сокращений (на 15–20 в 1 мин), снижени- ем общего периферического сопротивле- ния сосудов (в среднем на 12–34%). При нормальном течении беременности си- столическое АД изменяется незначитель- но, диастолическое АД в сроки 13–20 нед снижается на 5–15 мм рт. ст., самое низкое диастолическое АД наблюдается обычно на 28-й неделе беременности, затем оно воз- растает, и в III триместре АД возвращается к значениям до беременности [8]. При беременности возрастает актив- ность ренин-ангиотензин-альдостероно- вой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема жидкости в организме беременной. Важным факто- ром адаптации сердечно-сосудистой си- стемы к беременности является системная вазодилатация, в развитии которой играет роль усиление секреции оксида азота и дру- гих вазодилатирующих факторов. Измене- ние реактивности сосудистого русла в сто- рону преобладания вазодилатации связано также с повышением уровня эстрогенов и прогестерона. Основной функцией эстро- генов при беременности является усиление кровотока в матке за счет активации синте- за простагландинов. Соотношение эстроге- нов изменено в основном за счет увеличе- ния продукции эстриола (после 5–7-й не- дели образуется в синцитиотрофобластах плаценты за счет их синтеза из дегидроэпи- андростерон-сульфата, поступающего из крови плода), который обладает низкой ак- тивностью, но выделяется в очень больших количествах (в 1000 раз против эстрадиола и в 100 раз против эстрона). Эстрогены и прогестерон способствуют повышению чувствительности адренорецепторов к гор- монам симпатико-адреналовой системы. Кроме того, эстрогены стимулируют ак- тивность липопротеинлипазы (фермент, регулирующий накопление триглицеридов в адипоцитах), обусловливающей отложе- ние жировой ткани преимущественно в об- ласти бедер и ягодиц [9, 10]. Артериальная гипертония у беремен- ных – это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6, 7]: 6 Лекции Лечебное дело 3.2014 • АГ, имевшаяся до беременности (гипер- тоническая болезнь или симптоматиче- ская АГ – хроническая АГ); • гестационная АГ; • преэклампсия/эклампсия; • АГ, имевшаяся до беременности и соче- тающаяся с гестационной АГ и протеи- нурией; • неклассифицируемая АГ. Алгоритм диагностики и лечения АГ в период беременности разработан профес- сиональным сообществом врачей и вклю- чает не только минимальный объем лабо- раторно-диагностических тестов, которые необходимо выполнить на этапе прегра- видарной подготовки и в период гестации, но и фармакотерапию заболевания. Бере- менным с АГ помимо тщательного сбора анамнеза и оценки физикальных данных необходимо провести суточное монитори- рование АД, электрокардиографию, при необходимости эхокардиографию, выпол- нить развернутый анализ крови и анализ мочи, биохимическое исследование кро- ви с определением содержания глюкозы, уровня печеночных ферментов, холесте- рина, креатинина, в ряде случаев – показа- телей системы гемостаза. В суточной моче следует определять содержание белка: если оно превышает 2 г/сут, рекомендуется тща- тельное мониторирование; если протеи- нурия превышает 3 г/сут, необходимо об- судить целесообразность досрочного родо- разрешения. Допплеровское исследование маточных артерий во II триместре позво- ляет выявить маточно-плацентарную гипо- перфузию, которая ассоциируется с более высоким риском преэклампсии и внутри- утробной задержки роста плода у женщин, относящихся к группам как высокого, так и низкого риска [11]. К сожалению, несмотря на широкое ос- вещение вопросов диагностики и лечения АГ при беременности в печати, на различ- ных форумах и школах, в реальной клини- ческой практике остается весьма актуаль- ной проблема формулировки диагноза АГ, обследования пациенток в период гестации и, что крайне важно, фармакотерапии АГ [12]. Не подвергается сомнению факт, что при своевременной диагностике и адекват- ной терапии АГ можно минимизировать грозные осложнения, в том числе развитие преэклампсии, которую в настоящее время рассматривают как системное заболевание, вызывающее изменения в организме как матери, так и плода. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5–7% случаев, однако ее частота увеличивается до 25% у женщин с АГ, имевшейся до бере- менности. По данным официальной стати- стики, материнская смертность в России за последние годы хотя и существенно снизи- лась – с 58,1 случая (1995 г.) до 16,5 случая (2010 г.) на 100 тыс. живорожденных, но со- храняется довольно высокой не только за счет акушерских осложнений, сепсиса, ос- ложнений аборта, но и за счет преэкламп- сии [13]. Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной бе- ременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Она сочетается с плацентарной недостаточностью, которая часто приводит к ухудшению роста плода и является одной из самых частых причин недоношенности. Доля преэклампсии в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составляет 25% [14]. К симптомам тяжелой преэклампсии от- носятся: • боль в правом подреберье или в эпигаст- ральной области вследствие отека пече- ни + печеночное кровотечение; • головная боль + нарушение зрения (отек головного мозга); • слепота, связанная с поражением заты- лочной доли; • усиление рефлексов + клонус; • судороги (отек головного мозга); • HELLP-синдром: гемолиз, повыше- ние активности печеночных ферментов, тромбоцитопения. Таким образом, врач, у которого наблю- даются женщины детородного возраста с АГ, должен учитывать возможность бере- АГ при беременности 7 Лечебное дело 3.2014 менности у этих пациенток. С этих пози- ций фармакотерапия заболевания должна быть скорректирована таким образом, что- бы исключить эмбриотоксическое или те- ратогенное воздействие препарата. В слу- чае, когда АГ диагностируется во время беременности, фактор безопасности для плода при назначении любого, в том чис- ле антигипертензивного препарата, должен быть определяющим. Тактика ведения беременных с АГ скла- дывается из мероприятий, направленных на охранительный режим, который вклю- чает трудоустройство женщины с исключе- нием сменной работы, ограничением физи- ческих и психоэмоциональных перегрузок, достаточный сон, желательно с отдыхом в дневное время. Питание должно быть пол- ноценным по составу и не избыточным по калорийности, особенно у женщин с ожи- рением. Количество соли не ограничива- ют, особенно перед родами, так как умень- шение потребления соли может привести к уменьшению объема циркулирующей крови. По составу пищи примерно полови- ну должны представлять белки животного происхождения, рекомендуются преиму- щественно сложные углеводы: хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фрукты, ягоды; легкоусвояемые углеводы (сахар, кондитерские изделия) следует ограничить. Пища должна содержать достаточное ко- личество витаминов, так как потребность в них во время беременности значительно возрастает. Меню должно быть разнообраз- ным, включающим нежирные молочные продукты, несоленые сорта сыра, мясо, рыбу, печень, почки, яйца, бобовые культу- ры и другие продукты. Не следует включать в рацион жирные сорта мяса и рыбы, коп- чености, соления, шоколад, крепкий чай и кофе. Снижение массы тела беременным с избыточной массой тела и ожирением не рекомендуется, так как оно может привести к уменьшению массы тела новорожденно- го и последующему замедлению его роста. Вместе с тем ожирение у матери может быть причиной неблагоприятных исходов как для женщины, так и для плода, поэто- му предложены рекомендуемые диапазоны прибавки массы тела во время беременно- сти: у беременных с нормальным индексом массы тела (<25 кг/м 2 ) рекомендуемая при- бавка массы тела составляет 11,2–15,9 кг, у женщин с избыточной массой тела (25,0– 29,9 кг/ м 2 ) – 6,8–11,2 кг, у женщин с ожирением ( ≥ 30 кг/м 2 ) – <6,8 кг [15]. Вопросы медикаментозной терапии АГ при беременности довольно сложные, спектр антигипертензивных препаратов уз- кий, так как любое воздействие, в том чис- ле медикаментозное, может отрицательно влиять на плод, а при благоприятном вли- янии на плод лекарственный препарат мо- жет оказаться субоптимальным для матери. Вместе с тем проведенный недавно анализ эффективности антигипертензивной тера- пии у беременных с легкой и умеренной АГ (46 исследований (4282 женщин) и 28 ис- следований (3200 женщин)) показал, что назначение одного или более антигипер- тензивных препаратов приводило к сни- жению риска развития тяжелой АГ в 2 раза (19 исследований, 2409 женщин, жүктеу/скачать 112,39 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|