Кандидат медицинских наук гасанов м. З. V конференция Юга России «Хроническая сердечная недостаточность: современный взгляд на проблему»


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АДАПТАЦИИ К



Pdf көрінісі
бет26/77
Дата27.04.2022
өлшемі1,26 Mb.
#140985
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   77
Байланысты:
Материалы-V-конференции-по-СН-22.04.2016

 
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АДАПТАЦИИ К 
ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БАРОКАМЕРНОЙ ГИПОКСИИ В 
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ 
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 
 
Дмитриева М.К., Попова Л.В., Малеева Н.П., Кацова Г.Б. 
ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» 
Минздрава России, кафедра сестринского дела 
г. Оренбург, Россия 
Осложняя течение большинства сердечно-сосудистых заболеваний, 
хроническая сердечная недостаточность (ХСН) наиболее часто приводит к 
госпитализации, снижению трудоспособности и смерти больных. Поиск новых, 
преимущественно немедикаментозных методов лечения и реабилитации 
больных ХСН с нарушениями ритма сердца остается весьма важной и 
актуальной проблемой современной кардиологии. Один из возможных путей 
решения этой задачи – применение адаптации организма к периодическому 
гипоксическому воздействию (АПБГ), в том числе и у больных с ранними 
стадиями ХСН на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Интерес к этому 
направлению немедикаментозной терапии таких больных основан на том, что 
мощный комплекс адаптационно-приспособительных реакций, возникающих в 
организме при тренировке к гипоксии, обеспечивает извлечение миокардом из 
крови достаточного количества кислорода. 
Обследовано 100 мужчин в возрасте от 40 до 65 лет с I и IIА стадиями и I-
II функциональными классами (ФК) хронической сердечной недостаточности 
на фоне постинфарктного кардиосклероза. У первой (основной) группы 
больных, состоящей из 65 человек, в качестве реабилитации был применен 
метод АПБГ в барокамере «Урал-1». Курс адаптации состоял из 22 ежедневных 
трехчасовых сеансов на «высоте» 3500 м. Скорость «подъема» и «спуска» 
составляла 2-3 м/с. У 35 человек контрольной группы проводились физические 
тренировки по общепринятым режимам физической активности. Все пациенты 
получали стандартную медикаментозную терапию. Обследование включало 
сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр с антропометрией, 
электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭКГ 


40 
высокого разрешения (ВР), ритмокардиографию, эхокардиографию (Эхо КГ), 
проведение теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ), оценку тяжести ХСН по шкале 
оценки клинического состояния (ШОКС) больных ХСН, оценку качества жизни 
с помощью Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН», определение 
уровня N-терминального промозгового натрийуретического пептида (NT-
proBNP) в гепаринизированной венозной крови. Исследование проводили до и 
сразу же после окончания курса АПБГ у больных основной группы, у больных 
контрольной группы - до и сразу после курса физической реабилитации. 
Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, 
проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.1. Различия 
считались статистически значимыми при р<0,05. 
После курса реабилитации были выявлены позитивные сдвиги в 
динамике тяжести ХСН по данным ШОКС. Для больных основной группы до 
лечения в среднем сумма баллов составила 2,73±1,18 (0,14), а после курса 
гипокситерапии она достоверно снизилась до 2,6±1,2 (0,14) (р 0,01). У больных 
контрольной группы статистически значимого снижения баллов не получено
наблюдалась лишь тенденция к этому: было 2,83±1,11(0,2), стало 2,73±1,08 (0,2) 
(р 0,26). При оценке клинической эффективности методов реабилитации по 
динамике ФК установлено его достоверное уменьшение у больных основной 
группы с 1,7±0,45 (0,05) до 1,57±0,49 (р 0,002). В контрольной группе 
статистически значимого снижения ФК не получено (р 0,08). Качество жизни 
является независимым критерием в оценке степени тяжести и эффективности 
лечения больных ХСН. До лечения у больных основной группы количество 
баллов по Миннесотскому опроснику составило 44,17±19,87 (2,35), а после него 
достоверно снизилось до 39,91±19,07 (2,26) баллов (р 0,002). В контрольной 
группе средний балл до лечения составил 46,1±18,37 (3,35), а после него 
уменьшился до 42,9±17,95 (3,27) недостоверно (р 0,12). Полученные результаты 
воздействия АПБГ на клиническую картину заболевания объясняются с 
позиций существующей концепции Ф.З. Меерсона о механизмах и защитных 
эффектах адаптации к гипоксии, главными из которых в нашем случае явились 
прямой антиишемический и антигипоксический эффекты. При изучении 
динамики экстрасистол высоких градаций (полиморфных, парных и групповых) 
в основной группе их количество достоверно уменьшилось на 66%, а в 
контрольной – на 38%, что позволяет думать о значительном улучшении 
прогноза у больных с ХСН под влиянием АПБГ. Произошло достоверное 
уменьшение числа и продолжительности болевых эпизодов ишемии в обеих 
группах, хотя в основной группе результат был лучше. При этом эпизоды 
безболевой ишемии статистически значимо уменьшились только на фоне 
АПБГ. Очевиден факт антиаритмического влияния данного метода 
реабилитации, что напрямую связано с улучшением кровоснабжения миокарда 
и уменьшением количества ишемизированных участков в нем. Результаты 
изучения вариабельности сердечного ритма (ВСР) исследуемых больных 
исходно свидетельствуют о неудовлетворительной адаптации: показатели ВСР 
у больных основной группы практически не отличались от таковых у лиц 


41 
контрольной группы и характеризовались преобладанием нейрогуморальных 
влияний (VLF%) на регуляцию сердечной деятельности и избыточной ее 
централизацией, что характерно для ХСН. При этом показатели симпатической 
активности (LF, LF%) были гораздо выше показателей, отражающих 
парасимпатические влияния (HF, HF%), что подтверждал коэффициент их 
соотношения (LF/HF%>2). Под влиянием АПБГ у больных отмечался 
достоверный рост показателей парасимпатической активности (ARA, HF) и 
статистически значимое снижение симпатических влияний (LF). Это привело к 
увеличению и общей вариабельности ритма, что, несомненно, является 
положительным прогностическим критерием. У лиц контрольной группы за 
аналогичный период времени существенных изменений в изучаемых 
параметрах не произошло. Таким образом, значительный рост показателей 
парасимпатической активности и снижение симпатических влияний у больных 
основной группы привели к увеличению общей вариабельности ритма, что, 
несомненно, положительно скажется на прогнозе больных с ХСН. Механизмы, 
приводящие к описанным эффектам под влиянием АПБГ многообразны и 
заключаются в увеличении мощности стресс-реализующих и стресс-
лимитирующих систем, функционирующих как на уровне мозга, так и на 
уровне локальных механизмов. По данным ЭКГ ВР в основной группе поздние 
потенциалы желудочков (ППЖ) были выявлены у 18% пациентов. После курса 
АПБГ поздние потенциалы обнаружены у 5% больных. В контрольной группе 
исходно ППЖ выявлены у 21% мужчин, после курса физической реабилитации 
этот показатель уменьшился до 12%. Кроме того, отмечалось достоверное 
уменьшение QRStot и Las-40 и увеличение RMS-40 у больных основной группы 
(в том числе, в группах с разными стадиями ХСН) после АПБГ. При этом 
достоверное улучшение у пациентов контрольной группы зарегистрировано 
лишь по показателю QRStot. По остальным критериям получена в целом 
положительная динамика, хотя и не подтвержденная достоверными 
изменениями. Наименьший положительный результат получен у больных 
контрольной группы с ХСН IIА стадии. При изучении влияния АПБГ на 
параметры геометрии сердца при начальных стадиях ХСН для больных с I 
стадией получено статистически значимое увеличение фракции выброса (ФВ) и 
времени изоволюмического расслабления (ВИВР) на 7,2%, а также уменьшение 
конечного систолического размера (КСР) и конечного систолического объема 
(КСО) на 3,5% и 9% соответственно, что может быть признаками «обратного» 
ремоделирования миокарда левого желудочка, ведущего к нормализации 
систолической и диастолической дисфункций миокарда на фоне баротерапии. У 
пациентов с ХСН IIА стадии получено статистически значимое увеличение ФВ 
левого желудочка на 7,3% и уменьшение индекса конечно-диастолического 
размера (ИКДР) и размера левого предсердия на 5% и 6% соответственно, а 
также выраженная тенденция к уменьшению КСР (на 6%), времени 
изоволюмического расслабления (ВИВР) (6,8%) и индекса массы миокарда 
(ИММ) (4,8%) на грани статистической значимости против недостоверного 
изменения этих показателей у больных контрольной группы. Рост 


42 
сократимости миокарда под влиянием АПБГ обусловлен активацией синтеза 
РНК и белка в сердце и ростом концентрации миоглобина в сердечной мышце. 
На этом фоне происходит нарастание количества митохондрий и увеличение 
количества ферментов дыхательной цепи. Развивается умеренная гипертрофия 
и увеличение функциональных возможностей сердца в целом, и сократительной 
его способности в частности. Полученные данные позволяют судить о 
положительных изменениях геометрии левого желудочка на фоне АПБГ, что 
является фактором клинической и прогностической эффективности данного 
метода у больных с ХСН. Изучив динамику уровня NT-proBNP до и после 
курса реабилитации, содержание NT-proBNP в крови больных основной группы 
после воздействия АПБГ статистически значимо уменьшилось на 28%, а в 
группе контроля на 9,3%. При этом уровень NT-proBNP достоверно снизился у 
больных основной группы с ХСН I стадии и у больных с ХСН IIА стадии на 
26,3% и 29,5% соответственно. В контрольной группе уровень пептида 
изменился также достоверно и в общей группе на 9,3%, и у больных 
контрольной группы с ХСН I стадии на 10%, и у больных с ХСН IIА стадии на 
9,4%, т.е. очевидно не столь значительное снижение этого гормона. Учитывая, 
что полость левого предсердия достоверно уменьшилась после АПБГ у 
больных с ХСН IIА и на грани достоверности в общей группе, в отличие от 
физической реабилитации, то этим отчасти можно объяснить большее 
снижение МНУП в основной группе больных. Полученные результаты о 
влиянии АПБГ на уровень NT-proBNP сочетаются с многочисленными 
экспериментальными 
данными 
об 
увеличении 
мощности 
стресс-
лимитирующих систем на фоне гипокситерапии, что характеризуется 
появлением целого каскада сдвигов нейроэндокринной регуляции, ведущих к 
снижению 
повышенной 
активности 
симпато-адреналовой 
и 
других 
вазоконстрикторных систем. Поскольку уровень NT-proBNP является 
независимым критерием прогноза, то можно предполагать больший эффект 
адаптационной терапии на патогенетические регуляторные механизмы 
развития ХСН в сравнении с физическими тренировками. 
Таким образом, метод адаптации к периодической барокамерной 
гипоксии у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза оказывает 
более выраженное положительное воздействие на показатели вариабельности 
сердечного ритма, показатели ЭКГ высокого разрешения, тем самым снижает 
риск возникновения жизненно-опасных аритмий и внезапной смерти у больных 
с ранними стадиями ХСН. Позитивные изменения показателей электрической 
нестабильности миокарда у больных с ранними стадиями ХСН, под влиянием 
АПБГ, сопровождаются улучшением клинического течения заболевания и 
качества жизни больных, достоверным снижением уровня NT-proBNP, 
положительной динамикой показателей ЭХО-КГ. 


43 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   77




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет