Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

Т4 
- 
опухоль прорастает в соседние органы:
♦
Т4а 
- 
в предстательную железу, матку, влагалище;
♦
Т4Ь 
- 
в стенки малого таза или переднюю брюшную стенку.
•
N - 
лимфатические узлы:
N
X
- 
недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических 
узлов;
Рис. 11.19.
Схематическое изображение классификации опухолей мочевого пузыря
N0 - 
нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 - 
метастазы в единичном (подзвдошном, запира
-
тельном, наружном 
подвздошном или пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе;
N2 - 
метастазы в нескольких (подвздошных, запира
-
тельных, наружных, подз
-
дошных или пресакральных) лимфатических узлах в малом
тазе;
N3 - 
метастазы в одном общем подвздошном лим
- 
фатическом узле и более.
•
M - 
отдаленные метастазы:
M
X
- 
недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
M0 - 
нет отдаленных метастазов; Ml 
- 
имеются отдаленные метастазы. 
Патоморфологическая
классификация утверждена ВОЗ и Международным 
согласительным комитетом по патоморфологии.
•
G - 
степень гистологической дифференцировки:
Gx - 
степень дифференцировки не может быть оценена; G1 
- 
высокодифференцированная; G2 
- 
умеренно дифференцированная;
G3-4 - 
низкодифференцированная (недифференцированная). Схематическое 
изображение классификации опухолей мочевого пузыря представлены: на рис. 
11.19. 
Симптоматика и клиническое течение
Раннее выявление симптомов опухоли мочевого пузыря 
- 
ключ к своевременному
лечению и благоприятному прогнозу. Симптоматика опухолей мочевого пузыря 
складывается в основном из гематурии и дизурии. Наиболее частыми 
клиническими проявлениями рака мочевого

пузыря являются периодически возникающая безболевая гематурия и 
эритроцитурия. Опухоли мочевого пузыря выявляются при обследовании по 
поводу эритроцитурии в 10% случаев, что указывает на необходимость 
тщательного обследования подобных больных для исключения рака мочевого 
пузыря, даже если при этом обнаруживается другая возможная причина гематурии 
(камень почки, цистит и др.).
Начало проявления гематурии не коррелирует со стадией заболевания. Гематурия 
может возникать уже на ранних стадиях развития опухоли вследствие 
травматизации ворсин папиллярной опухоли при сокращении пузыря. 
Длительность и частота кровотечения могут быть различными. Иногда гематурия 
бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними 
интервалами, а в ряде случаев 
- 
продолжительной, в течение несколько дней и 
недель и повторятся часто. При распадающихся опухолях гематурия обычно имеет 
постоянный характер. Интенсивность гематурии бывает различной 
- 
от незаметной 
на глаз (микрогематурия), до насыщенного алого и бурого цвета с наличием 
кровяных сгустков разной величины и формы (макрогематурия). Иногда 
интенсивность кровотечения бывает настолько выраженной, что приводит к 
возникновению затрудненного мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи 
кровяными сгустками (тампонада мочевого пузыря).
У больных с инфильтративными формами рака и внутриэпители
-
альным раком 
мочевого пузыря имеются симптомы учащенного мочеиспускания, императивных 
позывов, которые нередко сопровождаются болями. В ряде случаев боли носят 
постоянный характер и связаны с мочеиспусканием. Затруднение оттока мочи из 
мочевого пузыря, распад опухоли способствуют присоединению инфекции и 
возникновению воспалительного процесса нижних и верхних мочевыводящих 
путей. Дизурия также может отмечаться и у больных с папилломой мочевого 
пузыря при ее расположении в шейке мочевого пузыря.
Опухоли, располагающиеся в области мочепузырного треугольника, на боковых 
стенках вблизи устьев мочеточников, при их инфильтратив
-
ном росте могут 
привести к нарушению пассажа мочи из почек с развитием гидроуретеронефроза 
и пиелонефрита, сопровождающихся болями в поясничной области, повышением 
температуры тела. При прорастании опухолью устьев обоих мочеточников к этим 
явлениям могут присоединиться признаки почечной недостаточности, вплоть до 
развития уремии.
При расположении опухоли на длинной ножке в области мочепу
-
зырного 
треугольника возникает симптом «закладывания» струи мочи.

В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пузыря у детей гематурия 
обнаруживается редко, а ранним и основным симптомом может являться 
расстройство мочеиспускания 
- 
учащение, императивные позывы, болезненность и 
затрудненность микции.
Диагностика
Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве случаев возникают 
вследствие его бессимптомного течения или течения под маской других, чаще 
всего воспалительных, заболеваний нижних мочевыводящих путей.
Точная 
диагностика рака мочевого пузыря позволяет определить стадию заболевания и 
прогностические критерии, что, безусловно, важно для выбора вида лечения.
Среди диагностических методов важное место занимает цитологическое 
исследование
мочи. В диагностике низкодифференциро
-
ванного и 
внутриэпителиального рака эффективность его равна 95%, а в диагностике 
высокодифференцированного 
- 
только 10
-
50%. Цитологическое исследование 
мочи необходимо при цистоскопичес
-
ком выявлении аномалий слизистой 
оболочки, не имеющих макроскопического характера опухоли. В отличие от 
гистологического метода для цитологического исследования требуется 
значительно меньшее количество материала, из которого можно быстро, в 
течение нескольких минут приготовить цитологический препарат (мазок). Для 
цитологического анализа необходимо исследовать свежую мочу. Утреннюю мочу 
не следует исследовать вследствие высокой вероятности цитолиза. Данное 
исследование является полезным и в определении резидуаль
-
ной опухоли после 
проведения трансуретральной резекции и может служить прогностическим 
фактором рецидива рака мочевого пузыря.
Необходимо отметить, что частота ложноотрицательных результатов при 
использовании данного метода достигает 20%, в 1
-
12% случаев получают 
ложноположительные
результаты, что может быть связано с атипией уротелия, 
вызванной инфекцией мочевыводящих путей, камнями, а также воспалением 
после лучевой или химиотерапии. Важно понимать, что наличие атипичных клеток 
в порции мочи может иметь происхождение из эпителиальной опухоли любых 
отделов мочевыводя
-
щих путей: чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, 
уретры.
С появлением современных методик, позволяющих определить опухолевый 
антиген мочевого пузыря (bladder tumor antigen) или NMP 22, чувствительность и 
специфичность исследования мочи повышаются (табл. 11.5).
Tаблица 11.5.
Чувствительность и специфичность исследования мочи

* FDP - 
продукт деградации фибрина/фибриногена, ППЦ 
- 
положительная 
прогностическая ценность, ОПЦ 
- 
отрицательная прогностическая ценность.
С помощью проточной цитометрии определяют содержание ДНК в клетках, что 
является диагностическим и прогностическим фактором в отношении 
прогрессирования и рецидивирования опухоли. Чувствительность проточной 
цитометрии примерно в 1,5 раза выше обычного цитологического исследования 
(40%). Данный метод позволяет определять количество анеуплоидных клеток, 
повышенную пролиферативную активность, что свидетельствует о наличии рака 
мочевого пузыря.
Анеуплоидные популяции клеток обычно выявляют при низко
-
дифференцированном и внутриэпителиальном раке и обусловливают самый 
неблагоприятный прогноз (частота рецидивов 87%, прогрессии
60%), в то время как диплоидные 
- 
при высокодифференцированных формах рака 
мочевого пузыря (частота рецидивов 34%, прогрессии 2%).
Количественный анализ флюоресцентного изображения 
- 
цитологическая 
методика, которая заключается в количественном определении содержания ДНК в 
отдельных клетках. При данной методике используется флюоресцентный 
микроскоп, соединенный с компьютером, для получения автоматического 
изображения ядра каждой клетки и определения флюоресценции, которая 
пропорциональна содержанию ДНК. Таким способом количественный анализ 
флюоресцентного изображения определяет отдельные клетки, в которых изменено 
содержание ДНК, что характерно для злокачественых новообразований.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря производится путем 
трансабдоминального, трансректального, трансвагинального или 
трансуретрального сканирования. Не во всех случаях возможна убедительная 
диагностика глубины инвазии опухоли при ультразвуковом исследовании, в чем 
данный метод уступает компьютерной и магнитно
-
резонансной томографии. 
Ультразвуковое исследование также имеет существенные ограничения в 
распознавании опухолей, располагающихся в области шейки,
передней стенки, 
верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Чувствительность и 
специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике 
поверхностных опухолей мочевого пузыря составляет примерно
54-
72% (рис. 11.20).
Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет практически в 100% 
случаев определять степень инвазии опухоли, если последняя располагается в 

шейке мочевого пузыря или треугольнике Льето, но малоинформативно при 
поражении боковой стенки и верхушки мочевого пузыря 
- 55,5%. 
Трансуретральное ультразвуковое сканирование является наиболее инвазивным в 
этой группе методов. Точность этого метода превышает таковую при других видах 
сканирования, однако уступает точности цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. 
Необходимо помнить,
что ряд вторичных изменений (инкрустация опухоли или 
гематома) может давать ложное представление об объеме и характере поражения.
Ультразвуковое исследование также малоинформативно в диагностике опухолей 
небольших размеров, опухолей в трабекулярной стенке
мочевого пузыря и при 
микроцистите.
Рис. 11.20.
Ультразвуковая картина поверхностной опухоли мочевого пузыря (а); 
трехмерная ультразвуковая картина опухоли мочевого пузыря (б)
Совершенствование ультразвукового оборудования привело к созданию 
аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение мочевого пузыря 3D
-
режим), что улучшает диагностику объемных поражений мочевого пузыря.
Роль экскреторной урографии возрастает в случаях обнаружения опухоли 
мочевого пузыря и изменений со стороны верхних мочевы
-
водящих путей 
(пиелокаликоэктазия и др.) Последние могут быть связаны с поражением 
опухолевым процессом мочеточника и чашеч
-
но
-
лоханочной системы, так как 
известно, что опухоль верхних мо
-
чевыводящих путей и опухоль мочевого пузыря 
по морфологической структуре идентичны. Изменения верхних мочевыводящих 
путей могут быть обусловлены также сдавлением либо прорастанием опухолевого 
новообразования в устье мочеточника (рис. 11.21).
Опухоль мочевого пузыря при выполнении экскреторной урогра
-
фии 
распознается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей 
цистограмме. Однако данное исследование позволяет выявить лишь 60% опухолей 
мочевого пузыря. Поэтому в подобных ситуациях необходимо проведение 
цистоскопического исследования в сочетании с уретеропиелоскопией 
- 
наиболее 
информативным методом в выявлении опухолей верхних мочевыводящих путей. 
При невозможности выполнения последней можно прибегнуть к ретроградной 
уретеропиелоуретрографии.
Компьютерная томография является одним из точных и специфичных методов 
диагностики при раке мочевого пузыря. Ограничениями для метода являются 
опухоли мочевого пузыря размером менее 1 см

Рис. 11.21.
Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой (а); нисходящая 
цистограмма того же больного после операции (б)
и опухоли малых размеров нежно
-
ворсинчатой структуры. Так как 
рентгенологическая плотность опухоли и стенки мочевого пузыря одинакова, при 
компьютерной томографии не удается разграничить поверхностные опухоли (Та, 
T1) от инвазии в стенку мочевого пузыря (рис. 11.22). В то же время применение 
мультиспиральных компьютерных томографов с конструированием трехмерного 
изображения и выполнением исследования в режиме «виртуальной эндоскопии» 
повышает эффективность диагностики опухолей мочевого пузыря.
Компьютерная томография предоставляет важную информацию в отношении 
экстравезикального распространения опухоли (стадии Т3Ь, Т4), вовлечения 
регионарных лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов.
В областях, смежных с мочепузырно
-
простатической или мочепу
-
зырно
-
влагалищной частью органа, отмечается недостаточная диф
-
ференцировка слоев, 
что снижает диагностические возможности компьютерной томографии в 
определении опухолевого процесса в этих областях.
Рис. 11.22.
Компьютерная томограмма поверхностной опухоли мочевого пузыря
Компьютерная томография не может дифференцировать опухолевую ткань 
лимфатического узла от его гиперплазии. Вовлечение лимфатических узлов в 
опухолевый процесс возможно только при размере лимфатического узла более 1,5 
см. Точность компьютерной томографии в определении метастазов в 
лимфатические узлы составляет от 70 до 90%, при этом ложноотрицательные 
результаты наблюдаются в 25
-
40% случаев, ложноположительные 
- 
в 15%. Биопсия 
или аспирационная цитология, проведенная под контролем компьютерной 
томографии, является методом, альтернативным диагностической лимфаденэкто
-
мии посредством открытого оперативного доступа или лапароскопии.
Магнитно
-
резонансная томография имеет ряд преимуществ по сравнению с 
другими источниками получения изображения при диагностике рака мочевого 
пузыря: возможность получения многоплоскостного изображения, отсутствие 
ионизирующего излучения, высокая разрешающая способность при 
распознавании внутренних структур. Магнитно
-
резонансная томография 
превосходит по диагностической ценности компьютерную томографию и 
ультразвуковое исследование в определении стадии рака мочевого пузыря. 
Методика позволяет лучше визуализировать верхушку мочевого пузыря, 
треугольник Льето,

прямую кишку, предстательную железу и семенные пузырьки, надежно распознает 
опухоли мочевого пузыря размером более 1,5 см. Для оценки слизистой оболочки 
мочевого пузыря и инвазии опухоли в окружающую орган жировую ткань 
используются Т1
-
взвешенные изображения, в то время как для определения 
инфильтрации мышечного слоя органа 
- 
Т2
-
взвешенные изображения (рис. 11.23).
Магнитно
-
резонансная томография обладает большей диагностической 
значимостью в определении метастазов в лимфатические узлы. Частота выявления 
поражения лимфатических узлов при компьютерной томографии составила 48%, 
при использовании магнитно
-
ядерного резонанса 
- 
94%. Однако оба метода не 
позволяют различить микрометастатическое поражение лимфатических узлов.
Цистоскопическое исследование является основным диагностическим пособием 
при первичном и рецидивном раке мочевого пузыря, несмотря на появление 
новых мало
- 
и неинвазивных способов диагностики (компьютерная и магнитно
-
резонансная томография, ультразвуковое сканирование, цитологическое 
исследование, ДНК
-
проточная цитометрия. различные скрининг
-
тесты и др.). С 
помощью цистоскопии определяют локализацию, размер, количество опухолевых
Рис. 11.23.
Магнитно
-
резонансная томография. Опухоль мочевого пузыря
образований мочевого пузыря, макроскопическую структуру опухоли 
(папиллярная или плотная), расположение по отношению к устьям мочеточников и 
шейки мочевого пузыря, изменения слизистой оболочки органа.
Эндоскопическое определение макроскопической формы опухоли мочевого 
пузыря позволяет заподозрить конкретную гистологическую форму опухоли и тем 
самым определить характер необходимого оперативного вмешательства (рис. 
11.24, см. цв. вклейку).
Динамическая цистоскопия заключается в тщательном визуальном исследовании 
мочевого пузыря при его постепенном наполнении и опорожнении. Заполнение 
органа жидкостью под действием гидростатического давления позволяет 
постепенно осмотреть все стенки органа. Передняя стенка мочевого пузыря может 
быть наиболее эффективно осмотрена при незначительном наполнении органа и 
отсутствии воздушных пузырей в поле зрения. Данное исследование 
целесообразно выполняется под общим обезболиванием, что позволяет достигать 
адекватного наполнения мочевого пузыря, для определения истинной емкости 
органа, объема и характера опухолевого поражения мочевого пузыря.
При выполнении динамической цистоскопии особое внимание уделяется степени 
подвижности стенок мочевого пузыря в области расположения опухоли (либо 

участка, подозрительного на опухоль) и смежных с ней зон органа. Выполнение 
этого приема позволяет определить ригидность стенки мочевого пузыря при его 
гидростатическом заполнении (опорожнении), которая, как правило, встречается у 
больных раком мочевого пузыря в стадии Т3
-
Т4.
Фиброцистоскопия производится с помощью гибких эндоскопов, использование 
которых особенно оправдано в диагностике заболеваний мочевого пузыря у 
мужчин значительным уменьшением дискомфорта и болевых ощущений. 
Технические возможности этих эндоскопов обеспечивают оптимальный осмотр 
всей поверхности мочевого пузыря.
Биопсия мочевого пузыря является единственным методом верификации 
опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую 
структуру опухоли и определить степень дифферен
-
цировки опухолевых клеток. 
Биопсия выполняется трансуретрально с использованием специальных 
эндоскопических инструментов. Различают «холодную» биопсию, производимую
специальными щипцами, и биопсию, выполняемую с помощью резекции 
петлевым элек
- 
тродом. Обе методики имеют преимущества и недостатки. При выполнении 
«холодной» биопсии не нарушается структура полученной ткани, что облетает 
последующий гистологический анализ. Биопсия мочевого пузыря предполагает 
получение материала не только из самой опухоли мочевого пузыря, но и из 
разных участков неизмененной слизистой оболочки органа, непосредственно 
прилежащих к опухоли, и других стенок мочевого пузыря. Подобная «ступенчатая» 
биопсия представляет информацию о распространенности опухолевого процесса, 
однако частота обнаружения в биопсийных образцах, взятых из не измененной на 
глаз слизистой дисплазии или внутриэпителиального рака, составляет всего лишь 
15-
20%. Для установления стадии заболевания данный вид биопсии недостаточно 
точен, так как с его помощью можно получить лишь поверхностные участки 
опухоли, в то время как для определения инвазии мышечного слоя опухолью 
необходимо исследование более глубоких слоев, полученных из основания 
опухоли и подлежащих тканей.
Петлевая (резекционная) биопсия более информативна для определения стадии 
заболевания, что важно для разработки тактики лечения. Биопсия заключается в 
последовательном удалении всей зкзофитной части опухоли, поверхностного и 
глубокого мышечного слоя, краев резецированной поверхности. Данная методика 
дает возможность получить большой по объему гистологический материал и с 
большей достоверностью оценить истинную стадию опухолевого процесса и 
степень морфологической дифференцировки опухолевых клеток.

В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностики 
поверхностных опухолей мочевого пузыря 
- 
фотодинамическая диагностика.
Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2
-
4 ч до 
исследования) 5
-
аминолевулиновой кислоты (5
-
АЛК), которая превращается в 
протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тканях и 
вызывающий флюоресценцию опухолевых тканей при воздействии 
поляризованного синего света (рис. 11.25, см. цв. вклейку).
Эндоскопическое вмешательство с использованием фотодинамической 
диагностики имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопией, 
выполняемой в стандартном белом свете. Применение флюоресцентной 
цистоскопии позволяет получать биопсийный материал из всех вовлеченных, но 
невидимых при обычной цистоскопии,
в опухолевый процесс участков мочевого пузыря и тем самым оптимизировать 
диагностику эндоскопического исследования (рис. 11.26, см. цв. вклейку).
Дифференциальная диагностика
Опухоль мочевого пузыря
необходимо дифференцировать от патологических 
процессов, имеющих цистоскопическое сходство с опухолевым поражением. К 
ним относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в 
мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз 
мочевого пузыря, хронический геморрагический цистит, гранулематозный цистит, 
узелковый периартериит мочевого пузыря.
Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и 
придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от 
таковой при раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется 
всестороннее обследование больного.
При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше 
заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.
У детей, особенно у девочек, дифференциальную диагностику проводят прежде 
всего с хроническим циститом. Трудности для диагностики представляют случаи 
сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей предварительно 
проводится противовоспалительная терапия, направленная на ликвидацию 
цистита, и при повторной смотровой цистоскопии в условиях уменьшения 
воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть 
диагноз.

Лечение опухолей мочевого пузыря.
Выбор лечебной тактики при опухолях 
мочевого пузыря зависит главным образом от характера опухолевого процесса. 
При доброкачественных опухолях наиболее эффективным методом лечения 
является трансуретральная эндоскопическая резекция. Лечение рака мочевого 
пузыря 
- 
далеко нерешенная задача, что связано как с обшей проблемой терапии 
злокачественных опухолей, так и с факторами, характерными для данной 
локализации рака. К ним относятся анатомические и физиологические 
особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень 
злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения 
слизистой оболочки пузыря, наличие отдаленных метастазов, возраст и 
сопутствующие заболевания пациента.
При лечении рака мочевого пузыря необходимо помнить, что в большинстве 
случаев злокачественный процесс имеет эпителиальную природу и не носит 
локальный характер, а является заболеванием всей слизистой оболочки мочевого 
пузыря.
При первичном выявлении заболевания частота поверхностного рака составляет 
70-
75%, инвазивного 
- 25-
30%. Лечение поверхностного и инвазивного рака в 
корне различается: при поверхностном поражении мочевого пузыря 
преимущественно производят органо
-
сохраняюшие операции, а при инвазии 
опухолью глубоких слоев стенки 
- 
в большинстве случаев удаляют весь орган, 
выполняют деривацию мочи, проводят лучевую и химиотерапию. Прогноз 
заболевания при поверхностном раке более благоприятный, чем при инвазивном.
Лечение поверхностного рака мочевого пузыря. Широко выполнявшаяся ранее 
эндоскопическая электрокоагуляция поверхностных опухолей
мочевого пузыря 
небольших размеров в настоящее время представляет лишь исторический интерес 
и используется только с целью коагуляции кровоточащих сосудов для остановки 
кровотечения из распадающейся опухоли. Основным лечебным способом 
удаления поверхностных опухолей мочевого пузыря является трансуретральная 
эндоскопическая резекция. Данная операция выполняется специальным 
эндоскопическим инструментом 
- 
резектоскопом, проведенным в мочевой пузырь 
по уретре. Последний снабжен петлевым электродом (на который подается ток 
высокой частоты), с помощью которого осуществляется резекция мочевого пузыря 
(рис. 11.27, см. цв. вклейку).
При множественном поражении мочевого пузыря трансуретральная резекция 
должна осуществляться по принципу от наименьшей по размеру опухоли
к 
наибольшей.

Перед началом удаления экзофитных образований значительных размеров 
выполняют электрокоагуляцию вен большого диаметра, расположенных в 
подслизистом слое по периферии опухоли, посредством шарикового электрода. 
Данный прием уменьшает интраоперационное кровотечение и как следствие этого 
улучшает эндоскопическую видимость.
При выполнении трансуретральной резекции мочевого пузыря не всегда удается 
полностью резецировать опухоль. В связи с этим большое значение приобретает 
флюоресцентная цистоскопия при выполнении трансуретральной резекции 
мочевого пузыря, позволяющая
оптимизировать выполнение эндоскопической операции за счет четкого 
определения границ резекции.
Согласно современному представлению о лечении поверхностного рака мочевого 
пузыря необходима профилактика рецидива заболевания, так как отличительной 
особенностью рака мочевого пузыря является высокий процент его 
рецидивирования после органосохра
-
няющих операций. По данным разных 
авторов, только в первый год эта цифра колеблется от 38 до 70%. Все это и 
определяет необходимость проведения противорецидивной терапии рака 
мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Противоопухолевая 
химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря основана с введением 
лекарственных препаратов (эпирубицин, доксирубицин, митомицин С) в мочевой 
пузырь. Однако с началом клинического использования вакцины БЦЖ в качестве 
иммунопрофилактики рака мочевого пузыря роль химиотерапии несколько 
уменьшилась. Установлено, что в группе больных, которым применялась 
иммунопрофилактика вакциной БЦЖ, рецидив возник в 18% случаев, в то время 
как в группе пациентов, получивших химиопрофилактику адриамицином, рецидив 
отмечен у 46% больных.
Методика проведения БЦЖ
-
терапии заключается во внутрипузыр
-
ном введении 
вакцины в дозе 120
мг. В настоящее время используются различные схемы 
иммунотерапии, чаще проводят пролонгированный курс 
- 
сроком до 1 года.
Данный вид иммунотерапии обусловлен эффектами клеточного иммунитета.
Благодаря клиническому применению вакцины БЦЖ в качестве 
иммунопрофилактики безрецидивное течение заболевания отмечено у 75% 
больных на протяжении двухлетнего срока наблюдения. Для отдаленных сроков 
наблюдения 4 и 8 лет этот показатель составляет соответственно 70 и 50%.
ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Лечение
инвазивного рака мочевого пузыря может быть оперативным, 
консервативным и комбинированным. Оперативные методы, в свою очередь, 
подразделяются на эндоскопические 
- 
трансуретраль
- 
ная резекция, и открытые вмешательства 
- 
резекция мочевого пузыря, и 
радикальная цистэктомия. Консервативное лечение заключается в проведении 
лучевой и химиотерапии. Основным радикальным способом лечения инвазивного 
рака мочевого пузыря, соответствующего онкологическим принципам, является 
радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи. Остальные методы 
лечения считаются паллиативными. Ограничение показаний к цистэктомии, 
стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны только со сложностью 
последующей деривации мочи. Методы кишечного замещения мочевого пузыря, 
разработанные и применяемые в настоящее время, разнообразны, достаточно 
надежны, имеют свои преимущества и недостатки, но, к сожалению, идеального 
способа нет.
Вопрос о применении трансуретральной резекции мочевого пузыря при 
инвазивном раке дискутабельный. Тем не менее
данный метод лечения можно 
применять при небольших одиночных, преимущественно экзофитных папиллярных 
опухолях с инвазией опухоли в поверхностный мышечный слой (стадии 
заболевания Т2а). При этом на завершающем этапе эндоскопического 
вмешательства необходимо выполнять биопсию из основания удаленной опухоли, 
чтобы в дальнейшем иметь возможность судить о радикальности выполненной 
операции. При обнаружении в ходе морфологического исследования опухолевых 
клеток в более глубоких слоях стенки мочевого пузыря необходимо в 
последующем выполнение открытого оперативного вмешательства. 
Эндоскопическое вмешательство при инвазивном раке может выполняться для 
ликвидации осложнений (кровотечения), а также больным, которым открытое 
радикальное оперативное вмешательство противопоказано ввиду их тяжелого 
соматического состояния. или когда больной отказывается от открытого 
оперативного лечения. В данных ситуациях трансуретральная резекция носит 
паллиативной характер.
Открытая резекция мочевого пузыря относится к органосохраня
-
ющим операциям 
и в настоящее время реже применяется в урологической практике в России. За 
рубежом показания к данному виду операции значительно сужены из
-
за 
неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, высокой частоты 
рецидива заболевания с развитием
метастазов и высокой летальности. Считается 
возможным применение резекции мочевого пузыря при одиночной опухоли, 
располагающейся в области верхушки или боковых стенок мочевого пузыря, при

размере опухоли не более 3 см, степень дифференцировки опухолевой ткани 
должна быть высокой или умеренной. Необходимо выполнять резекцию в 
пределах здоровых тканей на всю толщу стенки мочевого пузыря, отступя от края 
опухоли не менее 1,5
-
2 см. По объему удаленной части мочевого пузыря резекцию 
можно разделить на простую, гемирезекцию и субтотальную резекцию, когда 
остается только небольшой участок мочевого пузыря в области треугольника 
Льето и шейки мочевого пузыря. Если в зону резекции попадает устье 
мочеточника, то удаляют дистальную часть мочеточника и накладывают анастомоз 
между оставшимся мочеточником и мочевым пузырем.
Радикальная цистэктомия подразумевает у мужчин удаление мочевого пузыря, 
предстательной железы и семенных пузырьков единым блоком, тазовую 
лимфаденэктомию (в стадии Т4а удаление уретры), у женщин удаляют мочевой 
пузырь, матку с придатками, производят резекцию передней стенки влагалища и 
удаление уретры, также выполняют лимфаденэктомию. При распространении 
опухоли на кости таза или прямую кишку в стадии Т4Ь радикальное оперативное 
лечение не показано, пациентам выполняются паллиативные операции: 
коагуляция кровоточащих сосудов, перевязка внутренних подвздошных артерий 
при развитии кровотечения из опухоли, отведение мочи от мочевого пузыря с 
последующей лучевой или химиотерапией.
После удаления мочевого пузыря возникает необходимость отведения мочи. 
Отведение мочи (деривация мочи) в зависимости от возможности контролировать 
мочеиспускание разделяют на удерживающее (континентное) и неудерживающее 
(инконтинентное). Инконтинентные стомы выполняют как из кишечных сегментов, 
так и путем наложения уретерокутанеостом. Применение последних в настоящее 
время показано лишь при ожидаемой продолжительности жизни менее 6 мес 
(вследствие развития пиелонефрита и хронической почечной недостаточности). 
Для долгосрочного отведения мочи используют кишечные сегменты. Так, 
инконтинентные кишечные стомы (влажные стомы) формируют из сегмента 
толстой или подвздошной кишки, один конец которого выводят на кожу 
- 
так 
называемые колон
- 
и илиум
-
кондуиты (операция Брикера).
При формировании континентных видов замещения мочевого пузыря используют 
различные отделы подвздошной и толстой кишки, а также в редких случаях 
желудок. Важным условием при выполнении континентной кишечной деривации 
мочи является формирование ре
- 
Рис 11.28.
Этапы ортотопической деривации мочи по Абол
-
Энейн
зервуара низкого давления для профилактики как рефлюкса, так и
недержания 
мочи. Это достигается, во первых
- 
рассечением трубчатого сегмента кишки 
(детубуляризация), во вторых 
- 
приданием максимально сферической формы

кишечному резервуару при минимальной длине резецируемого отдела кишечника 
(40-
55 см).
В зависимости от локализации кишечного резервуара и «выхода» для мочи 
различают гетеротопическое и ортотопическое замещение мочевого пузыря. 
Ортотопическое кишечное замещение мочевого пузыря предполагает 
мочеиспускание по уретре с сохранением максимального контроля над 
мочеиспусканием (рис. 11.28).
При отсутствии возможности использовать уретру (при опухолевом поражении, а 
также при стриктурах) формируют выход для мочи в виде накожной стомы в 
подвздошной области или умбиликостому. Для формирования катетеризационной 
стомы используют аппендикс или сегмент подвздошной кишки (рис. 11.29).
Рис. 11.29.
Схема гетеротопического кишечного отведения мочи
Кишечный резервуар в таких
случаях регулярно (каждые 3
-
6 ч) опорожняют 
введением катетера через стому. Реже применяют отведение мочи с 
формированием из сигмовидной кишки резервуара с использованием в качестве 
континентного механизма сфинктера прямой кишки (уретеросигмостомия) (рис.
11.30). 
При наличии хронической почечной недостаточности (уровень кре
-
атинина >0,18 
ммоль/л, клиренс креатинина <40 мл/мин) или необходимости проведения 
адъювантной химиоили лучевой терапии формирование континентных 
резервуаров чаще всего противопоказано,
и необходимо выполнять операцию 
Брикера (рис. 11.31).
Пациентам, перенесшим цистэктомию и кишечное замещение мочевого пузыря, 
необходимо регулярное диспансерное наблюдение: как правило, в течение 1 года 
каждые 3 мес, в последующем 
- 
дважды в год с целью профилактики осложнений 
как оперативного лечения, так и выявления рецидивирования рака мочевого 
пузыря.
У некоторых больных в связи с возникновением осложнений основного 
заболевания требуется выполнение паллиативных операций: при полной задержке 
мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или 
вследствие тампонады мочевого пузыря
Рис. 11.30.
Этапы формирования S
-
образного резервуара из сигмовидной кишки
сгустками производится эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из 
верхних мочевыводящих путей вследствие сдавления опухолью устьев 

мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой 
азотемии показана нефростомия или уретерокутанеостомия.
У 40
-
85% больных инвазивным раком к началу лечения уже имеются 
микрометастазы в региональных лимфатических узлах и в отдаленных органах. У 
данной категории больных показано проведение комбинированной и 
комплексной терапии с использованием оперативного, лучевого и 
химиотерапевтического методов.
Преимущество лучевой терапии заключается в возможности воздействия не 
только на опухоль, но и на пути регионального метастази
-
рования. Она 
применяется как самостоятельный метод или в комбинации с операцией и/или 
химиотерапией. Показанием к лучевой терапии является, как правило, 
невозможность радикального оперативного вмешательства из
-
за местной 
распространенности опухолевого процесса, наличие тяжелой соматической 
патологии, а также из
-
за отказа больных от операции. В ряде стран (Англия, 
Канада) лучевая терапия
Рис. 11.31.
Операция Брикера 
- 
использование подвздошной кишки в качестве 
выводящей на кожу мочу «трубки»
является традиционным методом лечения, альтернативным цистэкто
-
мии. 
Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии меньше, чем после цистэктомии, 
хотя у части больных достигается полная регрессия опухоли. При этом показатели 
пятилетней выживаемости у них практически такие же, как и после цистэктомии. 
При отсутствии же полной регрессии остается возможность «спасительной» 
цистэктомии или других видов лечения.
Основными методами лучевого лечения рака мочевого пузыря являются 
дистанционная, внутриполостная, внутритканевая γ
-
терапия.
Дистанционная лучевая терапия рака мочевого пузыря осуществляется с 
использованием мегавольтных излучений, генерируемых гамма
- 
аппаратами, линейными ускорителями. Облучению подвергаются опухоль, 
паравезикальная клетчатка и региональные пути лимфооттока.
Наиболее чувствительными к лучевой терапии являются анаплази
-
рованный рак, 
переходно
-
клеточный рак и аденокарцинома. Оценка эффективности степени 
регрессии бластомы проводится через 2 нед после окончания облучения, т.е по 
стихании лучевой реакции нормальных тканей мочевого пузыря, а окончательная 
оценка 
- 
через 1
-
2 мес. Источником рецидива могут быть радиорезистентные 

клетки самой опухоли, микроскопические инфильтраты в эпителии пузыря и в 
окружающих тканях, подвергшиеся недостаточному облучению.
У 40
-
55% больных после выполнения лучевой терапии достигается полная или 
частичная регрессия опухоли. Общая пятилетняя выживаемость при всех стадиях 
составляет 34
-58%. 
Другие виды лучевой терапии рака мочевого пузыря 
- 
интраопера
-
ционная, 
внутритканевая терапия и внутриполостное облучение 
- 
используются редко, так 
как для их применения требуются специальное оборудование и условия.
При проведении лучевой терапии
возможно развитие лучевых реакций и 
осложнений со стороны как самого мочевого пузыря, так и окружающих его 
органов и тканей 
- 
острых и хронических лучевых циститов разной степени 
выраженности и проктитов.
В настоящее время большое внимание уделяется комбинированному лечению 
рака мочевого пузыря, одним из компонентов которого является лучевая 
терапия.
Это позволяет в ряде случаев перевести неоперабельную опухоль в 
операбельную и в последующем выполнить оперативное лечение. Лучевая 
терапия применяется как в предоперационном периоде, так и после операции, а 
также в комбинации с химиотерапией. Наибольшее значение имеет лучевое 
воздействие на первом этапе комбинированного лечения. При этом достигается 
повышение абластично
-
сти операции, так как в первую очередь повреждаются 
наиболее активно пролиферирующие клетки, которые являются основным 
источником метастазирования. Кроме того, под ее влиянием возможно 
уменьшение размеров опухоли, что способствует выполнению менее 
травматичного оперативного вмешательства.
В
целом принято считать, что предоперационная лучевая терапия в 2
-
3 раза 
снижает число местных рецидивов по сравнению с только оперативным лечением. 
Лучевая терапия может применяться и в послеоперационном периоде, обычно в 
сроки до 4 нед.
Химиотерапия при лечении инвазивного рака мочевого пузыря как 
самостоятельный метод применяется лишь с паллиативной целью. В зависимости 
от применяемых химиопрепаратов регрессия опухоли отмечается в 20
-70% 
случаев. Наиболее эффективными считаются препараты платины, адриабластин 
(доксорубицин), фарморубицин, винбластин, гемзар, метотрексат, циклофосфан. 
Чаще применяется комбинация разных лекарственных препаратов.
Химиотерапия на современном этапе в основном используется перед 
оперативным или лучевым лечением (неоадъювантная) или после (адъювантная), а 

также в сочетанном режиме совместно с лучевой терапией. Основными задачами 
неоадъювантной химиотерапии являются уменьшение объема опухоли, 
воздействие на микрометастазы, повышение абластичности операции и 
резектабельности опухоли. Адъювантная химиотерапия применяется при 
сомнении в радикальности предшествующего оперативного лечения, а также в 
случае выявления после гистологического исследования удаленной опухоли 
неблагоприятных факторов прогноза (низкодифференцированная опухоль, 
наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах, раковые микроэмболы в 
кровеносных сосудах и по ходу периневрального пространства). Благоприятные 
результаты лечения инвазивного рака мочевого пузыря получены при сочетании 
лекарственного воздействия, лучевой терапии и оперативного метода. Основой 
такого подхода является пространственная кооперация при использовании 
химиотерапии и лучевого воздействия, а также наличие радиосенсибилизирующих 
свойств у ряда химиопрепаратов (цисплатин, адриамицин). Это позволяет получить 
полную регрессию опухоли, по данным разных авторов, от 18 до 80% больных. В 
результате создаются возможности для выполнения орга
-
носохраняющей 
операции.
Прогноз
После своевременно предпринятого комплексного лечения прогноз 
благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после 
органосохраняющих операций является систематическое диспансерное 
наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря: 
регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли 
мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ (АДЕНОМА) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является 
наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой системы у пожилых 
мужчин, но может проявляться уже в возрасте 40
-
50 лет. Социальную значимость 
и актуальность этой проблемы подчеркивают демографические исследования, 
свидетельствующие о значительном росте населения планеты в возрасте старше 60 
лет, темпы которого существенно опережают рост населения в целом.
До последнего времени наиболее широко использовался термин «аденома 
предстательной железы». Однако сегодня подавляющим большинством 
специалистов в мире признается определение

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: