СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 183 [K002027]

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
153 
Целевой HbA1C<6,5% - так как молодой возраст и отсутствие тяжелых 
макрососудистых осложнений и риска тяжѐлых гипогликемий. 
Диагноз «кетоацидотическая кома» выставлен на основании синдромов 
кетоацидоза (рН крови - 7,23, ВЕ -8,3, в ОАМ - ацетон 4++++), гипергликемии (35,3 
ммоль/л), кишечной и желудочной диспепсии, гиперазотемического синдрома (креатинин 
– 135 мкмоль/л, мочевина 12,7 ммоль/л), электролитных нарушений - гипонатриемиии, 
гипокалиемии (Na+ - 131,3 ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л), гепатомегалии, мочевого 
синдрома, комы. 
3. Электромиография (норма или снижение проводимости нервного импульса по 
двигательным волокнам), осмотр глазного дна (наличие ретинопатии, либо ее отсутствие). 
МАУ (наличие или отсутствие -небольшая длительность СД), СКФ (нормальные 
показатели-небольшая длительность СД, но может быть снижена СКФ). АСТ и АЛТ, 
Билирубин (оценить функцию печени- при такой длительность СД, как правило, в норме). 
4. Регидратация в/в 0,9% раствором хлорида натрия. При уровне глюкозы ниже 14 
ммоль/л - переход на 5-10%-ный р-р глюкозы. При АД ниже 80 мм рт. ст. – в/в 
коллоидные плазмозаменители. Скорость регидратации: в 1 час - 1000 мл физ. раствора; 
во 2 и 3 часы - по 500 мл физ. раствора; затем по 300 мл физ. раствора. Инфузионную 
терапию ограничивают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии рвоты и 
возможности применения жидкости через рот. Инсулинотерапию проводят одновременно 
с регидратацией в/в только ИКД. В первый час- 10-14 ЕД ИКД в/в струйно, а затем в виде 
медленной капельной инфузии по 6 ЕД в час. Если через 2-3 ч после начала 
инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, следует увеличить дозу инсулина в 
последующий час. Оптимальная скорость снижения гликемии - 3,89-5,55 ммоль/л в час и 
не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении возникает опасность 
синдрома осмотического дисбаланса и отѐка мозга). 
При гликемии ниже 14 ммоль/л показано уменьшить дозу ИКД до 3-4 ЕД в/в в 
«резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора 
глюкозы). 
При гликемии 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановлении сознания и 
стабилизации АД - перевод на п/к дробную терапию. 
ИКД: каждые 4-5 ч введение ИКД по уровню гликемии. С первого дня перевода на 
п/к инсулинотерапию дополнительно вводят пролонгированный инсулин 2 раза в сутки по 
10-12 единиц. 
Коррекция гипокалиемии – проводится одновременно с регидратацией. Скорость 
введения – 2,0 г/ч (дозы рассчитываются в зависимости от уровня калия: при его значении 
менее 3 – вводят 3 г/час, при 3-3,9 вводят 2 г/ч, при 4-4,9 – 1,5 г/ч, при 5-5,9 – 1,0 г/, при 
более 6 – не вводить). Если уровень К+ не известен, в/в кап введение препаратов калия 
начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсулинотерапии под контролем ЭКГ 
и диуреза. 

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
154 
Этиологическим лечением метаболического ацидоза являются: инсулинотерапия и 
регидратация. 
Перевод на обычное питание (стол №9) происходит после улучшения состояния, 
восстановления сознания, способности глотать с введением инсулина короткого действия 
на принятую пищу (4-8 ЕД). 
Для борьбы с ДВС- введение гепарина по 5000ЕД 2 раза в сутки. 
5. При своевременной коррекции биохимических нарушений - благоприятный. При 
несвоевременной и неадекватной терапии кетоацидоз через короткую стадию прекомы 
переходит в диабетическую кому, летальный исход. Дальнейшее наблюдение у врача-
эндокринолога по месту жительства. Мониторинг пациентов включает в себя: 
самоконтроль гликемии - не менее 4 раз ежедневно. Гликированный гемоглобин HbA1c 1 
раз в 3 месяцев. Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM) - по 
показаниям. Общий анализ крови 1 раз в год. Общий анализ мочи 1 раз в год. 
Микроальбуминурия 1 раз в год. Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, 
ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, 
натрий, расчет СКФ) 1 раз в год (при отсутствии изменений). Контроль АД -при каждом 
посещении врача. При наличии артериальной гипертонии – самоконтроль 2-3 раза в день. 
ЭКГ 1 раз в год. Осмотр ног и оценка чувствительности - не реже 1 раза в год, по 
показаниям – чаще. Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина - не реже 1 раза в 
6 месяцев. Осмотр врачом-офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в 
год, по показаниям – чаще. Консультация врача-невролога – по показаниям. 
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год. 

жүктеу/скачать 1,89 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: