наличие инфекционного агента

наличие инфекционного агента
Терапевтическая тактика
Острый миокардит
Прямое цитотоксическое 
повреждение
противовирусная терапия?
Врожденный иммунитет
(макрофаги, цитокины)
противовирусная терапия?
иммуноглобулины для в/в
Подострый миокардит 
Адаптивный иммунный ответ
иммуномодулирующая терапия
Хроническая персистирующая 
вирусная инфекция (КМП)
Энтеровирус
интерферон
-

-1b
Аденовирус
интерферон
-

-1b
Эритро/парвовирус В19
интерфероны 1 типа
телбивудин
Герпес вирус 6 типа
ганцикловир
Цитомегаловирус
ганцикловир
Фоскарнет натрия
цидофовир
Эпштейн
-
Барр вирус
вала/ганцикловир
Фоскарнет натрия
цидофовир
Герпес вирус 1 типа
ацикловир
Вирус ветряной оспы
ацикловир
Респираторный синцитиальный
вирус
рибавирин
Вирус гепатита С
интерферон
-

+рибавирин
ВИЧ
антиретровирусная терапия
Kühl U., Schultheiss H.Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 361-368.

Лечение больных миокардитами
•
Иммуноглобулин 
G
-
нет данных рандомизированных
исследований по их эффективности
–
Оказывают противовирусный и иммуномодулирующий эффект
–
Внутривенное введение может оказать некоторое положительное 
действие, 
но РКИ в сравнении с плацебо НЕТ
•
Иммуноадсорбция
– удаление антикардиальных АТ к 
различным белкам КМЦ – в клинике показано 
положительное действие этой терапии

Лечение больных миокардитами
•
Антибиотики
только по строгим показаниям !!! –
при доказанной бактериальной инфекции
•
Нестероидные противовоспалительные средства
НЕ ПОКАЗАНЫ при миокардите, особенно в острой фазе 
вирусного миокардита! 
НПВП или колхицин показаны при миоперикардите 
(сочетании миокардита с перикардитом) 
при сохранной функции ЛЖ и выраженных болях в грудной клетке
–
ибупрофен 1500 мг/с, 
–
диклофенак 100
-
150 мг/м, 
–
индометацин 75
-
150 мг/с
В др. случаях убедительных доказательств пользы НПВП 
НЕТ!

Потенциальные терапевтические воздействия, основанные 
на результатах эндомиокардиальной биопсии 
у пациентов с подозрением на осложненный миокардит
Потенциальные терапевтические воздействия, основанные 
на результатах эндомиокардиальной биопсии 
у пациентов с подозрением на осложненный миокардит
Воспаление 
-
/Вирус 
-
Воспаление + /Вирус 
-
Воспаление + /Вирус +
ДКМП
После МК
Генетика
Терапия на 
основе 
риска
Симптоматич
.
Терапия
ХСН
ДКМП
( >3 
мес
)
Острый миокардит 
Саркои
-
доз
Гиганто
-
клет
.
Мио.
Эозиноф
.
Мио.
Иммуносупрес
-
сивная
терапия 
Иммуносупрессивная
терапия 
Механическая 
поддержка циркуляции
Аденовирус +/
энтеровирус
+
Парвовирус
В19+ 
Вирус 
герпеса 6
Противовирусная 
терапия
Персист
. 
ДНК
Сист
. 
Акт.
Возможны
Ацикловир
Ганцикловир
валацикловир
Нет иммуно
-
супрессии
Возможен
Интер
-
ферон
1
β
Нет иммуно
-
супрессии
Иммуно
-
Глобулины?
Нет иммуно
-
супрессии

Новые потенциально эффективные стратегии лечения 
больных миокардитами

Лечение нарушений ритма 
и проводимости
•
жизнеугрожающие брадиаритмии и/или 
AV 
блокады –
Временная ЭКС 
- I
С
•
имплантация Постоянного ЭКС или КВД –
II
аС
•
Жизнеугрожающие тахиаритмии 
– имплантация КД
Условия:
−
при отсутствии клинико
-
морфологических признаков активного 
миокардита
−
при наличии оптимальной поддерживающей терапии, в т
.
ч 
антиаритмических препаратов
−
планируемая выживаемость больного 
>
1 год
ESC Guidelines.Eur Heart Journal 2013; 34: 2281
–
2329
Не применять препараты, которым свойственно 
отрицательное инотропное действие !

Прогноз у больных миокардитами
•
Различен и зависит от множества факторов:
–
Этиологии
–
Гистологической картины
–
Иммуногистологических характеристик
–
Клинической картины
–
Осложнений
–
Возможностей терапии: имплантации ЭКС, применения способов 
искусственного кровообращения, трансплантации сердца 
•
Наиболее плохой прогноз при гигантоклеточном миокардите 
(выживаемость 5,5 месяцев) и при лимфоцитарном
миокардите –
при этих вариантах значительно чаще реакция отторжения 
трансплантата сердца (при гигантоклеточном – у каждого 4
-
го пациента) 
•
Прогноз при саркоидозе, болезни Чагаса, дифтерии зависит от 
ранней диагностики и ранней патогенетической терапии

Исходы и прогноз

Выздоровление (70%?)

Неполное выздоровление (миокардитический 
кардиосклероз)

Трансформация в дилатационную 
кардиомиопатию (21%?)

Летальный исход

Фульминантный миокардит протекает очень тяжело, но имеет 
хороший прогноз (93% выживших без трансплантации за 11 лет) 

Гигантоклеточный миокардит – 50% погибают за 6 месяцев 

Хронический активный миокардит – летальность более 50% за 4 
года (ХСН) - трансформация в дилатационную кардиомиопатию

Клинические симптомы и исходы 
воспалительных заболеваний миокарда
Бессимптомное 
течение
Кардиалгии
27-31%
Нарушения
ритма 18%
Сердечная
Недостаточность
31-69%
Молниеносное
(Фульминантное)
течение
Выздоровление
полное/неполное
ДКМП
Выздоровление
полное/неполное
Внезапная
смерть
ДКМП
Смерть
D’Ambrosio 
A. et al. Heart 2001; 85: 499.

Причины смерти

Сердечная недостаточность

Фибрилляция желудочков

Атриовентрикулярная блокада 3 степени

Тромбоэмболии

Алгоритм лечения больного миокардитом
Больной миокардитом
Стабилизировать 
гемодинамику
(диуретики, вазодилататоры)
Предупреждение 
ремоделирования
(ИАПФ / АРА, 

-
блокаторы,
Антагонисты альдостерона)
Наблюдение
(повторно ЭХОКГ, МРТ)
(ФВ

35% -
имплантация 
кардиовертера
-
дефибриллятора)
Поддержание гемодинамики
(инотропные средства, 
механические инотропные ср
-
ва)
Иммунная терапия
(с учетом биопсии)
(стероиды, азатиоприн, 
интерферон, иммунная абсорбция)
Трансплантация сердца, 
Механическая поддержка
Нестаб.
Нестаб.
Нестаб.
Стаб.
Стаб.
Нестаб.
Стаб.
Стаб.
Braunwald E., 2008