Қарағанды облысында білім беруді дамытудың оқу-әдістемелік орталығы
жүктеу/скачать 2,18 Mb. Pdf көрінісі
|
| Приложение №5
к Совместному приказу Психолого-педагогическая характеристика несовершеннолетнего, совершившего суицид или его попытку (заполняется школьным психологом или классным руководителем) 1. Ф.И.О. несовершеннолетнего 2. Пол 3. Дата рождения 4. Национальность 5. Домашний адрес (прописка, фактическое место проживания) 6. Состав семьи (ФИО матери, отца, братьев, сестер, всех, кто проживал в доме, их место работы или учебы, должность, год рождения) 7. Место учебы несовершеннолетнего 8. Вредные привычки Обстоятельства суицида 9. Дата совершения суицида 10. Место совершения суицида 11. Способ совершения суицида 13. Дата и время обнаружения тела 14. Кто обнаружил тело 15. Непосредственный повод (описание ситуации) 16. Наличие предсмертной записки и ее содержание 17. Высказывал ли ранее суицидальные намерения (когда, кому, в какой Подписи лиц, проводивших расследование (подписи) (фамилии, инициалы) 92 форме, при каких обстоятельствах) 18. Отмечалось ли состояние алкогольного (наркотического) опьянения во время совершения суицида 19. ФИО людей, которые находились с ребенком незадолго (или во время) до суицида Характеристика семейного окружения 20. Наследственная отягощенность: - наличие соматических заболеваний со стороны родителей; - наличие психических заболеваний со стороны родителей; - наличие алкоголизма (наркомании, токсикомании) у родственников; - случаи суицида в семье. 21. Случаи скоропостижной смерти близких родственников в результате несчастных случаев 22. Формы отклоняющегося поведения у близких родственников (склонность к правонарушениям, повышенная агрессивность, слабая степень социальных контактов и др.) 23. Акт жилищно-бытовых условий (по форме, заполняется социальным педагогом) 24. Отношения с родными братьями и сестрами 25. Особенности семейного воспитания Характеристика школьного окружения 26. Психофизическое развитие 27. Учебная мотивация 28. Классные обязанности 29. Участие в классных и общешкольных мероприятиях 30. Внеучебная деятельность (занятость в организациях дополнительного образования, кружковая работа в школе) 31. Взаимоотношения с одноклассниками, сверстниками 32. Взаимоотношения с учителями 33. Участие в неформальных группах 34. Правонарушения («группа риска», внутришкольный учет, учет ГЮП) 35. Привычные формы проведения досуга 36. Друзья (одноклассники, учащиеся старших классов) 37. Есть ли близкий друг (подруга) 38. Взаимоотношения с противоположным полом 39. Наличие сексуальных контактов Выводы и рекомендации: Подписи Дата |