Т. А. Суворовой (1966), в которой выделено два типа аха- лазии пищевода. Трехстадийная классификация кардио

74
ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, 2, 2019
необходимо провести контрольное рентгенологическое ис-
следование пищевода с контрастированием.
В последние годы с развитием эндоскопических тех-
нологий многие авторы [7] предлагают воздержаться от 
применения ПД, для предотвращения образования рубцов 
в зоне кардиоэзофагеального перехода, что в дальнейшем 
затрудняет выполнение эндоскопических операций. 
Первые сообщения в зарубежной литературе [31] об 
использовании ботулинового токсина А для эндоскопиче-
ского лечения кардиоспазма и ахалазии кардии появились 
еще в 1994 г. Процедура основана на интрамуральном эн-
доскопическом введении ботулинового токсина А в НПС 
в дозе 80—100 ЕД, при этом 1 мл препарата (20—25 ЕД) вво-
дят в каждый из четырех квадрантов НПС под визуальным 
контролем. Эффективность терапии составляет около 80% 
в течение 1-го месяца наблюдения, 70% после 3 мес, 50% 
через 6 мес и около 40% через 1 год, в связи с чем иногда 
требуется повторная инъекция [7].
За всю историю лечения больных с НМЗП было раз-
работано более 60 оперативных методик, например опера-
ции J. Mikulicz-Radeck, G. Marwedel и W. Wendel, анасто-
моз пищевода с желудком в модификации Н. Гейровского, 
С.С. Юдина, Е.Л. Березова и др., которые из-за возник-
новения частых рецидивов и развития тяжелых после-
операционных осложнений (рефлюкс-эзофагит, стрикту-
ра пищевода) в наше время практически не выполняются 
и представляют лишь исторический интерес [13]. Неудов-
летворительные результаты таких операций способство-
вали поиску новых подходов к хирургическому лечению 
ахалазии.
Впервые идею миотомии для лечения НМЗП выска-
зал G. Gottstein в 1901 г. [32, 33]. В 1913 г. E. Heller [34] вы-
полнил первую такую операцию и описал ее в своей статье 
«Внеслизистая кардиопластика при хроническом кардио-
спазме с дилатацией пищевода», операция получила все-
мирное признание и стала основой для большинства вы-
полняемых хирургических вмешательств [32]. Эзофагокар-
диомиотомия по E. Heller, заключающаяся в рассечении 
мышечной оболочки нижнего конца расширенного сег-
мента пищевода и кардиальной части желудка по передней 
и задней стенкам, в 15% наблюдений осложнялась разви-
тием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [7]. 
Предложено множество модификаций, например раз-
работанная в РНЦХ РАМН органосохраняющая кардио-
пластическая операция, основой которой является эзофа-
гокардиомиотомия по E. Heller с неполной фундоплика-
цией [5]. В связи с тем, что органосохраняющие операции 
удавалось выполнить не всегда, развитие осложнений в ви-
де рецидивирующего рефлюкс-эзофагита и пептических 
стриктур пищевода вынуждало производить субтотальную 
резекцию пищевода с одномоментной эзофагопластикой 
изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом 
на шее [35].
Предложенный в 1972 г. Б.В. Петровским метод пла-
стики пищеводно-желудочного перехода лоскутом диа-
фрагмы на питающей ножке из левостороннего трансто-
ракального доступа часто приводил к рецидиву дисфа-
гии, обусловленному развитием «рубцового блока» вокруг 
пищевода и тяжелым пептическим рефлюкс-эзофагитом 
[36]. Во избежание нежелательных осложнений ученики 
Б.В. Петровского — А.Ф. Черноусов и Э.Н. Ванцян предло-
жили пневматическую ступенчатую кардиодилатацию (как 
основной метод лечения ахалазии кардии I—II стадии), а у 
больных со II и III стадиями ахалазии кардии — органосох-
раняющую кардиопластическую операцию, в основе кото-
рой лежит модифицированная кардиомиотомия по E. Heller 
с неполной фундопликацией, позволяющей предотвратить
рефлюкс-эзофагит и формирование пищеводного дивер-
тикула [37]. Тем не менее после этой операции у некото-
рых больных может развиться резидуальная дисфагия, свя-
занная с «гиперфункцией» фундопликационного клапана. 
Прогресс в лечении ахалазии кардии связан с внедре-
нием лапароскопии и торакоскопии в клиническую прак-
тику. Лапароскопические методы в современной хирургии 
заняли одно из ведущих мест в помощи больным НМЗП 
[2, 38]. По эффективности минимально инвазивные вме-
шательства не уступают открытым хирургическим опера-
циям — 94 и 84% соответственно, а частота послеопераци-
онных осложнений ниже при их выполнении [7].
Метаанализ результатов лечения больных ахалазией 
кардии, выполненный W. Hoogerwerf и P. Pasricha [39] в 
2002 г., показал наибольшую эффективность лапароскопи-
ческой миотомии среди всех методов лечения этого забо-
левания. 
В терминальной стадии заболевания выполняют экс-
тирпацию или субтотальную резекцию пищевода с одно-
моментной пластикой желудочной трубкой, в том числе с 
применением лапаро- и торакоскопической техники [40]. 
Показания к выбору метода оперативного вмешательства 
определяют индивидуально [41]. В то же время у пациен-
тов при наличии противопоказаний для радикальной опе-
рации возможны органосохраняющие методики [42].
Активное развитие миниинвазивной внутрипросвет-
ной эндоскопической хирургии привело к созданию на ос-
нове двух методик — миотомии и эндоскопической дис-
секции в подслизистом слое — нового миниинвазивного 
метода лечения ахалазии кардии — пероральной эндо-
скопической миотомии (ПOЭM). С 2000-х годов подсли-
зистый слой желудочно-кишечного тракта стал рабочим 
пространством для оперативной эндоскопии [43]. Следу-
ющим шагом, позволившим приблизиться к ПОЭМ, бы-
ла разработка метода транслюминальной эндоскопической 
хирургии (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery 
(NOTES) — внутрипросветная эндоскопическая хирургия 
через естественные отверстия) — выхода из стенки желу-
дочно-кишечного тракта с помощью туннельного смеще-
ния точки входа для безопасного выхода в полость тела, в 
этом случае вышележащий слизистый лоскут служил за-
слонкой в качестве защитного герметика [44]. Данная ме-
тодика основана на формировании подслизистого тоннеля 
с доступом из просвета пищевода через небольшой разрез 
слизистой оболочки его грудного отдела в зону повышен-
ного мышечного тонуса и последующим рассечением цир-
кулярных мышечных волокон дистального отдела пищево-
да, НПС и кардиального отдела желудка [45, 46]. 
В 2007 г. P. Pasricha и соавт. [47] предложили и успеш-
но апробировали в эксперименте на животных технику эн-
доскопической миотомии — при контрольной манометрии 
в результате операции выявлено значительное снижение 
давления в области НПС, а при наблюдении в течение 
7 дней признаков перитонита и медиастинита не отмече-
но. Дальнейшие исследования [48] показали, что влияние 
на давление НПС было сопоставимо с любым из ранее при-
меняемых методов лечения ахалазии кардии.
У человека методику эндоскопической миотомии впер-
вые разработал и выполнил в 2008 г. H. Inoue с коллегами 
(Иокогама, Япония). Он же предложил название новой ме-
тодике: ПОЭМ [45]. На начальном этапе ПОЭМ была выпол-

жүктеу/скачать 106,91 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: