Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
3 3 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Оконгание табл. 20.12
Эпидемиоло-
Нозологическая форма
гические 
и клинические 
признаки
холера
пти
дизентерия
вирусные
диареи
диарея путеше­
ственников
Очаговость
Часто по общим 
эпидемиологиче­
ским признакам
Часто среди 
употребляв­
ших тот же 
пищевой 
продукт
Возможна среди 
контактных лиц, 
употреблявших 
подозрительный 
продукт
Часто
среди
контактных
лиц
Возможна
Первые сим­
птомы
Жидкий стул
Боли в эпи-
гастрии,
рвота
Боли в животе, 
жидкий стул
Боли в эпи-
гастрии,
рвота
Боли в эпига- 
стрии, рвота
Последующие
симптомы
Рвота
Жидкий стул
Тенезмы, ложные 
позывы
Жидкий
стул
Жидкий стул
Лихорадка,
интоксикация
Отсутствуют, в 
легких случаях 
возможен субфе­
брилитет
Часто, одно­
временно с 
диспепси­
ческим син­
дромом или 
раньше его
Часто, одновре­
менно или рань­
ше диспепсиче­
ского синдрома
Часто,
выражены
умеренно
Характерны, 
одновременно 
с диспепсиче­
ским синдро­
мом
Характер стула
Бескаловый, 
водянистый, без 
характерного 
запаха
Каловый, 
жидкий,зло­
вонный
Каловый или бес­
каловый («рек­
тальный плевок») 
со слизью и 
кровью
Каловый, 
жидкий, 
пенистый, 
с кислым 
запахом
Каловый жид­
кий, часто со 
слизью
Живот
Вздут, безболез­
ненный
Вздут, 
болезнен в 
эпи- и мезо- 
гастрии
Втянут, болез­
ненный в левой 
подвздошной 
области
Вздут, сла­
боболез­
ненный
Умеренно
болезненный
Обезвоживание
1—IV степени
I-III степени
Возможно, 
1-11 степени
N11 сте ­
пени
1-11 степени
Пример формулировки диагноза
АОО.1 Холера (копрокультура вибриона el-tor), тяжелое течение, обезвожива­
ние III степени.
Показания к госпитализации
Обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрени­
ем на нее.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Диета
Специальной диеты для больных холерой не требуется.
Медикаментозная терапия
Основные принципы терапии:
❖ возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава орга­
низма;
❖ воздействие на возбудитель.
Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.
Патогенетические средства
Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей 
до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция 
продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается 
как реанимационное мероприятие. В приемном покое в течение первых 5 мин у 
больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
3 3 3
определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержа­
ния электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать 
струйное введение солевых растворов.
Объем растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам. 
Формула Коэна:
V = 4(или 5) х р х (Ht6 - HtH),
где V — определяемый дефицит жидкости (мл); Р — масса тела больного (кг); 
Ш6 — гематокрит больного; Шн — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при раз­
нице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем 15.
Формула Филлипса:
V = 4(8) 
х 
1000 
х 
Р 
х 
(X - 1,024),
где V — определяемый дефицит жидкости (мл); Р — масса тела больного (кг); 
X — относительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности 
плазмы больного до 1,040, а 8 — при плотности выше 1,041.
На практике степень обезвоживания и, соответственно, процент потери массы 
тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру 
умножают на массу тела и получают объем потери жидкости. Например, масса тела 
70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объем потерь составляет 
70 000 г х 0,08 = 5600 г (мл).
Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38-40 °С, вводят вну­
тривенно со скоростью 80-120 мл/мин при III—IV степени обезвоживания. При 
наличии сопутствующей сердечной патологии жидкость вводят с меньшей скоро­
стью. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физи­
ологичны Трисоль* (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия 
хлорида); Ацесоль* (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 
1 л апирогенной воды); Хлосоль* (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и
1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор Лактасол* (6,1 г натрия 
хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 
0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).
Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации 
центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД 
до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог ско­
рость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжаю­
щиеся потери. Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как 
правило, через 15-25 мин после начала введения начинают определяться пульс 
и АД, а через 30-45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, 
появляется голос. Через 4 -6 ч состояние больного значительно улучшается, он 
начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гема­
токрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также 
содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.
Не следует вводить большие количества 5% раствора декстрозы (Глюкозы*), так 
как уменьшается концентрация электролитов, особенно калия, в плазме. Не пока­
зано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные 
растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют 
развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового легкого.
Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты. 
Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г 
натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г декстрозы (Глюкозы*), 1 л кипя­
ченой воды (раствор оралит1’). Добавление декстрозы (Глюкозы*) способствует 
всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой
Г
Л
А
В
А
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменен более стойким 
цитратом натрия [декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат 
(Регидрон*)].
В России разработан препарат глюкосолан'’, который идентичен глюкозо­
солевому раствору ВОЗ.
Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового 
характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количе­
ством испражнений в последние 6-12 ч.
Этиотропная терапия
Антибиотики — дополнительное средство терапии, они не влияют на выжи­
ваемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений 
холеры и ускоряют эрадикацию возбудителя. Рекомендуемые препараты и схемы 
их применения представлены в табл. 20.13,20.14. Применяют один из перечислен­
ных препаратов.
3 3 4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Таблица 20.13. Схемы 5-дневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой 
(І-ІІ степень обезвоживания, отсутствие рвоты) в таблетированной форме
Препарат
Разовая доза, 
г
Кратность 
применения 
в сутки
Средняя 
суточная доза, 
г
Курсовая доза, 
г
Ломефлоксацин
0,4
1
0,4
2
Норфлоксацин
0,4
2
0,8
4
Офлоксацин
0,2
2
0,4
2
Пефлоксацин
0,4
2
0,8
4
Рифампицин +
0,3
2
0,6
3
триметоприм
0,8
0,16
0,8
Ципрофлоксацин
0,25
2
0,5
2,5
Тетрациклин
0,3
4
1,2
Доксициклин
0,2
1
0,2
1
Хлорамфеникол
(Левомицетин*)
0,5
4
2
10
Триметоприм +
0,16
2
0,32
1,6
сульфаметоксазол
0,8
1,6
8
Таблица 20.14. Схемы 5-дневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой 
(наличие рвоты, III-IV степень обезвоживания), внутривенное введение
Препарат
Разовая доза, 
г
Кратность 
применения 
в сутки
Средняя 
суточная доза, 
г
Курсовая доза, 
г
Амикацин
0,5
2
1,0
5
Гентамицин
0,08
2
0,16
0,8
Доксициклин
0,2
1
0,2
1
Канамицин
0,5
2
1
5
Хлорамфеникол
(Левомицетин*)
1
2
2
10
Офлоксацин
0,4
1
0,4
2
Ципрофлоксацин
0,2
2
0,4
2
Сизомицин
0,1
2
0,2
1
Тобрамицин
0,1
2
0,2
1
Триметоприм +
0,16
2
0,32
1,6
сульфаметоксазол
0,8
1,6
8

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
3 3 5
Диспансеризация
Выписку больных холерой (вибриононосителей) производят после клиниче­
ского выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и 
получения трех отрицательных результатов бактериологического исследования 
кала.
Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из стацио­
наров допускают к работе (учебе), независимо от профессии ставят на учет в 
территориальных отделах эпидемиологического надзора и КИЗ поликлиник по 
месту жительства. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 мес. 
Перенесшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в 
первый месяц проводят бактериологическое исследование испражнений один раз 
в 10 дней, в дальнейшем — один раз в месяц.
При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют 
для лечения в инфекционную больницу, после чего диспансерное наблюдение за 
ними возобновляют.
Перенесших холеру или вибриононосительство снимают с диспансерного учета, 
если холерные вибрионы не выделяются на протяжении диспансерного наблюдения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: