Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
5 8 9
Начало заболевания острое, с появления лихорадки. У части больных лихо­
радке предшествует появление первичного аффекта. В большинстве случаев он 
локализуется на нижних конечностях, несколько реже — на туловище и в еди­
ничных случаях — на шее, голове, кистях. Первичный аффект преимущественно 
одиночный, изредка наблюдают два элемента. Образование первичного аффекта 
не сопровождается субъективными ощущениями, но в день его появления ино­
гда отмечают незначительный зуд и болезненность. Первичный аффект выглядит 
как розовое пятно, иногда на приподнятом основании, от 2 до 15 мм в диаметре. 
В центральной части пятна появляется точечная эрозия, довольно быстро покры­
вающаяся геморрагической корочкой темно-коричневого цвета, которая отторга­
ется на 8-23-й день болезни, оставляя точечную поверхностную атрофию кожи. 
В основании первичного аффекта, в отличие от других клещевых риккетсиозов, не 
наблюдается инфильтрации, дефект кожи носит исключительно поверхностный 
характер без глубоких некротических изменений в дерме. Порой он с трудом рас­
познается среди других элементов сыпи.
Появление первичного аффекта в ряде случаев сопровождается регионарным 
лимфаденитом. ЛУ не превышают размера фасоли, безболезненны, подвижны, не 
спаяны друг с другом, не нагнаиваются.
Начальный (доэкзантемальный) период АРЛ длится 2 -6 дней. Он начинается 
с повышения температуры тела, к концу суток достигающей 39-40 °С, появления 
чувства жара, повторного озноба, головной боли, суставных и мышечных болей, 
ухудшения аппетита. Быстро усиливается головная боль, у некоторых больных 
она становится мучительной и лишает их сна. Иногда возникают головокружение, 
тошнота и рвота. У пожилых лиц лихорадке могут предшествовать продромальные 
явления в виде нарастающей слабости, разбитости, подавленности настроения. 
Лихорадочная реакция сопровождается умеренной тахикардией. В этот период 
отмечают увеличение печени. Часто отмечается склерит и конъюнктивит. Часто 
наблюдают гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин, 
дужек и язычка мягкого нёба в сочетании с жалобами на першение в горле и зало­
женность носа, иногда с кашлем.
На 3-7 -й день лихорадки появляется сыпь, и болезнь переходит в период раз­
гара, что сопровождается усилением симптомов интоксикации.
Сыпь имеет распространенный характер с локализацией на коже туловища 
(преимущественно переднебоковых отделов), верхних (в основном на сгибатель­
ных поверхностях) и нижних конечностей, включая ладони и подошвы. На лице 
сыпь встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией. Кожная 
сыпь у больных АРЛ часто может сочетаться с энантемой. На фоне разлитой гипе­
ремии зева, иногда с синюшным оттенком отчетливо видны единичные мелкото­
чечные петехии фиолетово-красного цвета.
Экзантема обычно носит полиморфный пятнисто-розеолезно-папулезный, 
геморрагический характер, в более легких случаях может быть мономорфной. 
После исчезновения сыпи сохраняется пигментация. Сыпь на ладонях и подошвах 
носит папулезный характер. Розеолезные элементы обычно обильные, изредка 
единичные; розового или красного цвета, диаметром от 0,5 до 3 мм. При более 
тяжелом течении наблюдается слияние розеол. Розеолы нередко трансформиру­
ются в геморрагические пятна, чаще всего на нижних конечностях.
У большинства больных выявляют приглушенность сердечных тонов и тахи­
кардию, соответствующую выраженности температурной реакции, реже наблюда­
ют различные нарушения ритма (пароксизмальную тахикардию, экстрасистолию, 
мерцательную аритмию), изредка — артериальную гипотензию.
Язык обложен сероватым налетом. Аппетит снижен вплоть до анорексии. 
Наблюдаются явления хейлита. В первые дни болезни возможна преходящая диа­
Г
Л
А
В
А
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
рея. У каждого второго больного наблюдают гепатомегалию. в среднем до 10-12-го 
дня болезни. Печень безболезненная, плотноэластической консистенции, ниж­
ний край ее ровный, поверхность гладкая. Увеличения селезенки практически не 
наблюдается.
Температура тела выше 39 °С сохраняется в течение 6 -7 дней, лихорадку выше 
40 °С наблюдают редко. В среднем до 7-го дня многих больных беспокоит озноб. 
Температурная кривая ремиттирующая. реже — постоянная или неправильного 
типа. Лихорадочный период длится в среднем 10-12 дней, завершаясь в большин­
стве случаев укороченным лизисом.
С нормализации температуры начинается период реконвалесценции. 
Самочувствие больных постепенно улучшается, исчезают симптомы интоксика­
ции, появляется аппетит. У некоторых выздоравливающих явления астенизации 
сохраняются сравнительно долго.
В последние годы наблюдается учащение тяжелых форм заболевания, возрос­
ла летальность при АРЛ. Тяжелое течение болезни отмечалось у лиц пожилого 
и старческого возраста, имеющих ряд сопутствующих заболеваний. Критериями 
тяжелых форм АРЛ является: лихорадка выше 39 °С, длительностью свыше 5 дней, 
выраженные симптомы интоксикации (резкая слабость, головная боль, голово­
кружение, тошнота, рвота), выраженные артромиалгии, гиперестезии, обильная 
экзантема с появлением геморрагических высыпаний, тахикардия более 100 уд. 
в минуту, артериальная гипотензия ниже 100 и 60 мм рт.ст., признаки нейроток­
сикоза (вялость, заторможенность, адинамия, бред), поражение почек (олигурия, 
повышение количества креатинина и мочевины в крови), появление желтухи с 
повышением уровня билирубина и повышением активности АЛТ в крови.
АРЛ может осложняться пневмонией, бронхитом. ОДН. гломерулонефри- 
том, флебитом. ДВС-синдромом (метро- и риноррагиями. редко — желудочно- 
кишечными кровотечениями). ИТШ, острым нарушением мозгового кровообра­
щения. У некоторых больных отмечают признаки токсического поражения ЦНС 
(тошноту или рвоту при сильной головной боли, яркую эритему лица, ригидность 
затылочных мышц и симптом Кернига, атаксию). При исследовании СМЖ изме­
нений воспалительного характера не обнаруживают. В редких случаях — полиор- 
ганная недостаточность.
Картина крови малохарактерна. Отмечается нормоцитоз; значительные сдвиги 
в формуле и показателях фагоцитарной активности отсутствуют. При тяжелом 
течении возможны лейкоцитоз, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции, 
повышения уровня креатинина, мочевины. Исследование мочи во многих случаях 
выявляет протеинурию, увеличение количества лейкоцитов.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические критерии АРЛ:
❖ эпидемические данные: сезонность заболевания (апрель-октябрь), пребыва­
ние в природном (антропургическом) очаге, контакт с клещами;
❖ клиническая картина: высокая лихорадка, выраженная интоксикация без 
развития тифозного статуса, артралгия и миалгия, обильная полиморфная 
несливающаяся и незудящая сыпь на 2-4-й день болезни, первичный аффект, 
склерит, конъюнктивит, катаральные изменения в зеве, увеличение печени.
Для специфической диагностики АРЛ используют реакцию РНИФ со специфи­
ческим антигеном возбудителя. Исследуют парные сыворотки крови, забираемые 
в разгар болезни и в период реконвалесценции. Диагноз подтверждается при
4-кратном и более нарастании титров антител. Также можно использовать для 
диагностики и другие серологические и иммунологические реакции: ИФА, РСК. 
РИГА. В настоящее время чаще используют ПЦР, который позволяет поставить 
диагноз уже на ранних сроках заболевания.
5 9 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
5 9 1
Дифференциальная диагностика
При обследовании на догоспитальном этапе у 28% больных АРЛ допускались 
диагностические ошибки. АРЛ следует дифференцировать от сыпного тифа, кори, 
краснухи, псевдотуберкулеза, менингококкемии, КГЛ, лептоспироза, энтеровирус- 
ной инфекции (энтеровирусная экзантема), вторичного сифилиса (табл. 20.57).

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: