Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
ЗД
ЕЛ
I
V
Критериями диагноза HBeAg-негативного ХГВ являются отсутствие HBeAg и 
наличие анти-НВе, повышенный уровень активности АЛТ и ACT и уровень ДНК 
HBV более 2000 МЕ/мл, умеренная или высокая активность гепатита по данным 
гистологического исследования ткани печени.
6 7 4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Табли ц а 2 1 .5 . 
Лабораторные показатели и морфологическая характеристика хронического вирус­
ного гепатита В в зависимости от фазы течения заболевания и НВе-статуса пациента
Фаза хронической 
HBV-инфекции
Активность АЛТ
Гистология печени. 
Индекс активности - А 
и стадия фиброза — F 
по METAVIR
Уровень 
ДНК HBV 
(МЕ/мл)
HBeAg
HBsAg
Иммунотолерантная
фаза
Норма
Минимальная активность, 
минимальный фиброз 
(A 0 -1 .F 0 -1 )
Очень
высокий
( » 1 0 7)
+
+
НВеАд-позитивный
ХГВ
Повышена
Степень активности гепа­
тита выше минимальной 
с различной степенью 
выраженности фиброза 
(А2 и/или F1-3)
Высокий
(>10*)
+
+
НВеАд-негативный
ХГВ
Повышена постоян­
но или волнообраз­
ного характера
Степень активности гепа­
тита выше минимальной 
с различной степенью 
выраженности фиброза 
(А2 и/или F1-3)
От 10* 
до >107
+
Реактивация хрониче­
ской HBV-инфекции
Повышена
Степень активности гепа­
тита выше минимальной 
с различной степенью 
выраженности фиброза 
(А2 и/или F1-3)
От 10* 
до >107
Иногда 
в сочетании 
с анти- 
HBcore IgM +
+
Неактивное носитель- 
ство HBsAg
Норма
Минимальная актив­
ность гепатита или ее 
отсутствие, минимальный 
ф иброз(F0-1)
Низкий (<103) 
или неопре­
деляемый
+
Хронический НВе-позитивный гепатит В
Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией, обусловленной «диким» 
типом вируса HBV, распространен в основном в Европе и Северной Америке, 
но также встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg. 
Характеризуется постоянно повышенной активностью трансфераз и высоким 
уровнем виремии. В ряде случаев уже в детском возрасте развивается хрони­
ческий HBeAg-позитивный ГВ. У детей, инфицированных внутриутробно или 
перинатально, до 18-20-летнего возраста, наблюдают фазу иммунной толерант­
ности — нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков болез­
ни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие высокого 
уровня репликации ДНК HBV и циркуляцию HBeAg в крови. По достижении 
совершеннолетия у части этих больных происходит спонтанный клиренс HBeAg. 
Иммунный клиренс HBeAg может протекать бессимптомно или сопровождаться 
клиническими признаками ОГВ. В дальнейшем может наступить ремиссия и пере­
ход в фазу хронической HBV-инфекции с неопределяемым уровнем ДНК HBV 
на фоне стойкой циркуляции HBsAg в крови. Однако у значительной части лиц, 
инфицированных внутриутробно или перинатально, в дальнейшем развивается 
HBeAg-позитивный ХГВ с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и 
не наступает сероконверсия HBeAg/анти-НВе и наблюдается прогрессирующее 
течение гепатита с возможным исходом в цирроз печени. Если инфицирование 
происходит в детском возрасте, то большинство HBeAg-позитивных детей имеют 
повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBeAg в анти-НВе

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 7 5
обычно происходит в возрасте 13-16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом 
возрасте, заболевание характеризуется наличием клинической симптоматики, 
постоянно повышенной активностью АЛТ, наличием HBeAg и ДНК HBV в крови, 
гистологической картиной хронического гепатита. Среди пациентов всех возраст­
ных групп с HBV-инфекцией, приобретенной в детском возрасте или во взрослом 
состоянии, частота спонтанной элиминации HBeAg из организма составляет от 
8% до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBsAg составляет 0,5-2% в год. 
В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70-80% становятся с 
течением времени бессимптомными носителями, а у 20-30% больных развивается 
прогрессирующее заболевание печени (ХГВ) и в течение 10-30 лет может сформи­
роваться цирроз печени и ГЦК.
Хронический HBeAg-негативный гепатит В
Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется 
наличием в крови анти-НВе, отсутствием HBeAg и более низкой концентраций 
HBV по сравнению с HBeAg-позитивным ХГВ. Хронический HBeAg-негативный 
ГВ — наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США 
он встречается у 10-40% лиц с хронической HBV-инфекцией. Течение HBeAg- 
негативного ХГВ характеризуется или стойко повышенной активностью ACT и 
АЛТ (трех- или четырехкратное превышение нормы), что наблюдают у 3-40%
пациентов, или флюктуирующей активностью ACT и АЛТ (45-65% ) и редко встре­
чающимися длительными спонтанными ремиссиями (6-15% ) случаев. Переход 
HBeAg-негативного ХГВ в неактивную фазу вирусоносительства или самопроиз­
вольное выздоровление почти не встречается.
Латентный вирусный гепатит В
Существует вариант хронической HBV-инфекции, при которой HBsAg не обна­
руживается, однако в крови и/или ткани печени выявляют ДНК HBV. Такую HBV- 
инфекцию называют латентной. Часто при латентной инфекции в крови могут 
выявляться анти-НВсоге IgG, а уровень виремии (если вирус обнаруживается в 
крови), как правило, низкий (менее 200 МЕ/мл), данный вариант инфекции может 
протекать даже при наличии в крови анти-HBs. Клиническое значение латентной 
HBV-инфекции пока окончательно не определено. Поскольку доказано, что дли­
тельная иммуносупрессивная терапия может привести к реактивации хронической 
HBV-инфекции, и в том числе возможна и активация латентной HBV-инфекции 
с развитием тяжелого поражения печени вплоть до фульминантного гепатита, 
перед началом иммуносупрессивной терапии необходимо тщательное обследова­
ние больного. При выявлении латентной HBV-инфекции необходим постоянный 
мониторинг уровня виремии при помощи ПЦР и биохимических тестов (АЛТ, ACT, 
ГГТ, ЩФ и фракций билирубина) в ходе и после лечения. Кроме того, поскольку 
не исключается онкогенный потенциал латентной HBV-инфекции, при подтверж­
дении ее наличия требуется регулярное наблюдение за больным (динамический 
УЗИ-контроль и определение уровня а-фетопротеина не реже 1-2 раз в год).
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В
Обследование больного хроническим гепатитом В перед началом 
противовирусной терапии
Перед началом противовирусного лечения у пациента обязательно должна быть 
определена тяжесть поражения печени путем проведения биопсии печени или 
неинвазивными методами определения степени фиброза. Качественное и количе­
ственное определение ДНК HBV необходимо для принятия решения о назначении 
лечения и его последующего мониторирования.
Обследование пациента должно также включать клинический анализ крови с 
обязательным подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы, биохимиче-
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
ские тесты: АЛТ, ACT, ГГТ, ЩФ, билирубин и его фракции, уровень альбумина, 
протромбиновое время или международное нормализованное отношение, уровень 
альфа-фетопротеина, УЗИ органов брюшной полости.
Перед началом противовирусной терапии пациенту необходимо исключить 
другие причины хронического повреждения печени: исследовать маркеры вирусов 
гепатита С, D, ВИЧ: исключить алкогольное, аутоиммунное повреждение печени, 
метаболические заболевания (стеатоз, стеатогепатит) и т.д. Целесообразно иссле­
довать антитела к HAV и в случае их отсутствия провести вакцинацию против Г А.
Показания к противовирусной терапии больных хроническим гепатитом В
Показания к противовирусному лечению для HBeAg-позитивных и для HBeAg- 
негативных больных ХГВ одинаковы и основываются на анализе результатов 
определения уровня вирусной нагрузки, активности АЛТ и тяжести поражения 
печени, оцениваемой при морфологическом исследовании.
Лечение рекомендуется при уровне виремии >2 х Ю3 МЕ/мл и индексе гистоло­
гической активности или фиброза печени >1 балла по шкале METAVIR.
У больных циррозом печени противовирусная терапия необходима при любом 
определяемом уровне виремии независимо от активности АЛТ. У больных с уров­
нем виремии <2 х 103 МЕ/мл и активностью печеночного процесса необходимо 
исключать другую возможную причину поражения печени. Пациенты с декомпен- 
сированным циррозом и определяемым уровнем ДНК HBV требуют незамедли­
тельного начала лечения аналогами нуклеозидов. Стойкое подавление репликации 
ДНК HBV у этой категории больных, как правило, ассоциируется со значительным 
улучшением клинического течения заболевания.
Пациенты с активным течением ХГВ: HBeAg-позитивные и HBeAg-негативные 
пациенты с АЛТ выше нормы в 2 раза и уровнем ДНК HBV выше 2 х Ю4 МЕ/мл 
могут начинать противовирусное лечение без биопсии печени.
Лекарственные препараты, используемые для лечения больных хроническим 
гепатитом В
Для лечения ХГВ применяются препараты ИФН и аналоги нуклеозидов.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: