Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
- Бұл бет үшін навигация:
- В последние годы
| протозоозы
997 Забор крови для исследования рекомендуется производить как во время лихо радки, так и в период апирексии. Исследования препаратов крови проводят в течение 2 -3 сут до 3 -4 раз в день. Исследование «толстой капли» предназначено для обнаружения паразитов, так как объем крови в ней в 30-40 раз больше, чем в «тонком мазке». Особенности морфологии и тинкториальных свойств (окра- шиваемости) разных возрастных стадий бесполых форм в эритроцитах хорошо различимы в «тонком мазке». Определение вида паразита обязательно, но осо бенно важно для Р. falciparum, который имеет ряд присущих ему особенностей. При первичной инфекции другие более зрелые стадии паразита в периферической крови можно обнаружить в случаях тяжелого, злокачественного течения болезни. Гаметоциты созревают медленно, но сохраняют жизнеспособность в крови долго (до 6 нед), в то время как гаметоциты других видов погибают спустя несколь ко часов после своего созревания. Обнаружение гаметоцитов при тропической малярии имеет значение для суждения о периоде болезни: в раннем периоде (при неосложненном течении) обнаруживают только кольцевидные трофозоиты, в период разгара — кольца и гаметоциты (при первичном заражении и отсутствии лечения это свидетельствует о давности болезни не менее 10-12 дней): в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты. В последние годы для быстрого получения предварительного ответа исполь зуются экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфических антигенов плазмодиев. Тест-системы для экспресс- диагностики малярии, разработанные разными производителями, предназна чены для детекции Р. falciparum, Р. falciparum + Р. vivax или Plasmodium species. Использование экспресс-тестов позволяет читать результат уже через 10 мин. Постановку реакции персонал лаборатории может освоить за 1-2 ч. Экспресс- методы позволяют производить самодиагностику людям, живущим или путеше ствующим в эндемичных регионах, и могут проводиться в полевой обстановке. В клинических условиях эти методы используются для предварительного диагноза малярии с обязательным параллельным паразитологическим исследованием пре паратов крови. В настоящее время особое значение приобретает ПЦР. Применение ПЦР позво ляет выявлять носительство при низкой паразитемии и смешанную инфекцию разными видами плазмодиев, а также дифференцировать рецидив лекарственно устойчивой falciparum-малярш с реинфекцией Р. falciparum. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику малярии проводят с рядом инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, анемией и гепа- тоспленомегалией. В зависимости от остроты течения болезни и ее длительности, малярию необходимо дифференцировать от гриппа и других острых респиратор ных вирусных инфекций, тифо-паратифозных заболеваний, лихорадки денге, пап- патачи, геморрагических лихорадок - Ласса, Марбурга, Эбола, желтой лихорадки, висцерального лейшманиоза, вирусного гепатита, сепсиса, лептоспироза, острого бруцеллеза, спирохетозов, ПТИ, милиарного туберкулеза, холангита. амебного абсцесса печени, острого пиелонефрита, лимфогранулематоза, гемолитической анемии, бабезиоза (затруднения здесь возникают даже при лабораторной диагно стике. так как бабезии в форме «кольца» в препаратах крови очень напоминают Р. falciparum в соответствующей стадии). Малярийную кому дифференцируют от комы мозговой, уремической, печеночной, диабетической, гипогликемической. Пример формулировки диагноза В50.0 Малярия тропическая (Р. falciparum 124 тыс. паразитов в 1 мкл). Осложнения: церебральная форма, кома. ГЛ А ВА 22 Р А З Д Е Л I V 998 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИ ЯМ ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Больные малярией подлежат госпитализации; лечение больных тяжелыми и осложненными формами проводят в условиях ОРИТ. Медикаментозная терапия Этиотропное лечение больных малярией следует назначать немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для парази тологического исследования. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы; вид возбу дителя, регион, где произошло заражение (для суждения об устойчивости плазмо диев к противомалярийным препаратам), период болезни, тяжесть заболевания, наличие и характер осложнений. В классификации противомалярийных препаратов по объекту воздействия можно выделить следующие основные группы (табл. 22.2): ❖ гемошизонтоцидные — воздействуют на бесполые эритроцитарные стадии паразитов в крови, эффективны для лечения трехдневной и ovafe-малярии, радикального излечения тропической и четырехдневной малярии; ❖ гистошизонтоцидные — воздействуют на преэритроцитарные стадии возбуди теля в печени, обеспечивают радикальную химиопрофилактику тропической, частично — трехдневной малярии; О- гаметоцидные — воздействуют на половые эритроцитарные стадии Р.falciparum в крови, позволяют обезвредить источник инфекции; •Отипнозоитоцидные — воздействуют на гипнозоиты в печени, обеспечивают радикальное излечение трехдневной и ova/e-малярии, радикальную химио профилактику трехдневной малярии с длительной инкубацией. Таблица 22.2. Классификация противомалярийных лекарственных средств по механизму действия Механизм действия ЛС Результаты применения Гемошизонто цидные Мефлохин; Производные арте мизинина*'; хинин; хлорохин Воздействуют на эритроцитарные шизонты, купируют приступы трехдневной малярии и малярии, вызванной Р. o vale, обеспечивают радикальное излечение тропиче ской и четырехдневной малярии Гистошизонто цидные Пириметамин, примахин, прогуанил, тетрациклин Воздействуют на мерозоиты (в печени), обеспечивают радикальную химиопрофилактику тропической, частич но — трехдневной малярии Гаметоцидные Примахин Воздействуют на половые эритроцитарные стадии Р. falciparum , позволяют обезвредить источник инфекции Г ипнозоитоцидные Примахин Воздействуют на гипнозоиты (в печени), обеспечивают радикальное излечение трехдневной малярии и малярии, вызванной Р. ovale, радикальную химиопрофилактику трехдневной малярии с длительным периодом инкубации Противомалярийные препараты, применяемые в настоящее время, относят к следующим группам химических соединений (табл. 22.3); 4-аминохинолины (хлорохин), хинолинметанолы (хинин, мефлохин), фенантренметанолы (гало- фантрин^, халфан^), производные артемизинина^ (артесунат*’, артеметер*', артеэ- тер*’), антиметаболиты (прогуанил), 8-аминохинолины (примахин, тафенохин*'). Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: пири- метамин + сульфадоксин (Фансидар*), хлорохин + прогуанил (саварин^), атова- хон + прогуанил (маларон*-’), артеметер + люмефантрин (коартем,а или риамет^). |