И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
| оперативному лечению
повреждений лодыжек существенно расширились. Стабильная внутренняя фиксация позволяет обойтись без внешней иммобилизации и начать раннюю разработку движений в голеностопном суставе, тем самым улучшив функциональный исход. Сроки выполнения оперативного вмешательства определяются состоянием мягких тканей в области повреждения. Если травма про изошла менее 4—6 ч назад и отек не нарос, то проводят оперативное ле чение. Если прошло больше времени, отмечается выраженный отек или уже образовались субэпидермальные пузыри (фликтены — отслойка верхних слоев кожи из-за отека мягких тканей в виде пузырей с экссу датом внутри, который потом может инфицироваться), то оперативное лечение проводить нельзя до полного восстановления кожных покро вов из-за риска инфекционных осложнений послеоперационных ран. Оперативное лечение начинают с восстановления малоберцовой ко сти из наружного доступа. После выделения отломков и репозиции ко- стодержателями проводят фиксацию пластиной (наиболее анатомична для малоберцовой кости 1/3 трубчатая пластина (поперечное сечение пластины соответствует 1/3 окружности) и винтами. 306 Глава 15 При апикальных переломах наружной лодыжки, когда фиксация пластиной невозможна из-за недостатка места для введения винтов через отверстия пластины, применяют остеосинтез спицами и прово лочной стягивающей петлей по Веберу. Таким же методом можно фик сировать и маленькие фрагменты внутренней лодыжки, которые могут расколоться при введении маллеолярного винта. При необходимости выполняют переднемедиальный доступ к вну тренней лодыжке, устраняют интерпозицию, производят временную фиксацию спицами, затем винтами. При отрыве маленького фрагмента внутренней лодыжки, который может расколоться при фиксации мал леолярным винтом, можно применить остеосинтез спицами и прово лочной стягивающей петлей по Веберу. На этом оперативное лечение при подсиндесмозных переломах малоберцовой кости заканчивается по слойным ушиванием ран. При чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости, кроме перело мов наружной и внутренней лодыжек, происходит и отрыв заднелате рального края большеберцовой кости ( треугольник Фолькманна — место прикрепления задней части дистального межберцового синдесмоза). Если такой фрагмент заднего края большеберцовой кости составляет менее 25% суставной поверхности, судя по боковой рентгенограмме, то он не требует фиксации. Большие по размеру фрагменты фиксиру ют одним или двумя маллеолярными винтами либо сзади наперед, либо спереди назад через пункционные отверстия. Задний доступ кнаружи от ахиллова сухожилия проводят при невозможности репозиции заднего края большеберцовой кости через пункционные отверстия, например шилом, когда требуются большие обзор и пространство для его низве дения; это бывает чаще при несвежих и застарелых переломах. Самые тяжелые повреждения лодыжек — надсиндесмозные переломы малоберцовой кости, которые характеризуются разрывом дистального межберцового синдесмоза и часто межкостной мембраны. Даже после стабильной фиксации наружной, внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости вилка голеностопного сустава будет нестабиль на и суставная щель расширена. При повреждениях дистального меж берцового синдесмоза (кроме остеосинтеза лодыжек) из малоберцовой кости в большеберцовую кость проводят позиционный винт (рис. 15. 7). Этот винт не должен действовать как стягивающий, а должен после репозиции удержать малоберцовую кость в правильной позиции отно сительно большеберцовой. Если при переломе типа С, кроме дисталь ного межберцового синдесмоза, есть подозрение на разрыв межкостной мембраны, устанавливают еще один позиционный винт чуть выше. |