Другие лица, осуществляющие строительство, их уполномоченные представители № № /
пп
Наименование лица, осуществляющего
строительство, номер и дата выдачи
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
реквизиты, телефон/факс - для
юридических лиц; фамилия, имя,
отчество лица, осуществляющего
строительство, паспортные данные, место
проживания, телефон/факс - для
физических лиц
Фамилия, имя, отчество,
должность уполномоченного
представителя лица,
осущ ествляю щ его
строительство,
наименование,
дата, номер документа,
подтверждающего
полномочие
Выполняемые
работы по
строительству,
реконструкции,
капитальному
ремонту объекта
капитального
строительства
Подпись
уполномоченного
представителя
лица,
осуществляю щего
строительство
1
2
3
4
5
Сведения о государственном строительном н ад зо р е________________________________________________
(наименование органа государственного строительного надзора,
почтовые реквизиты, телефон/факс, фамилия, имя, отчество, должность должностного лица
(должностных лиц) органа государственного строительного надзора, номер, дата приказа (распоряжения)
О бщ ие сведения об объекте капитального строительства
(наименование объекта капитального строительства,
краткие проектные характеристики
объекта капитального строительства)
Начало строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта______________________________________
капитального строительства
(дата)
Окончание строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта__________________________________
капитального строительства
(д ата)
В настоящем ж урнале______________ страниц. Журнал пронумерован, сброш юрован и скреплен печатью.
В журнале содержится учет выполнения работ в период с _______________ п о _______________ (заполняется
в случае, если в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта велось несколько журналов).
(личная подпись)
(расш иф ровка подписи)
(долж ность — для застрой щ и ка или заказчика,
я вляю щ егося ю ри д и ч ески м л и ц о м )
М.П.
(для застройщика
или заказчика, являющегося
юридическим лицом)
Регистрационная надпись органа государственного строительн ого надзора
(заполняется долж ностны м ли ц ом органа государственного строительн ого надзора)
Н омер дела (регистрационны й н о м е р ) ____________________
(личная п одпись)
(р асш и ф р о вка подп иси )
(долж ность)
«____ »
______________ г.
33