Поликлиническая педиатрия под редакцией профессора А. С. Калмыковой
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА, СПАЗМОФИЛИИ
жүктеу/скачать 5,03 Mb.
|
Книга полик пед Калмыкова
| ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА, СПАЗМОФИЛИИ И ГИПЕРВИТАМИНОЗА D У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Рахит — заболевание детей первых лет жизни, проявляющееся недостаточностью минерализации костей, в основе которого лежит дефицит витамина D. Риск развития рахита имеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями, получающие преимущественно вегетарианские прикормы, недоношенные, имеющие хронические расстройства пищеварения (синдром мальабсорб-ции, хронические заболевания печени), длительно получающие проти-восудорожные препараты. К рахиту в настоящее время относятся и заболевания, имеющие врожденный характер, или развивающиеся на фоне нарушений обмена веществ (витамин-D -зависимый, витамин-D -резистентный рахит и т.д.). В патогенезе рахита имеет значение снижение синтеза кальцийсвя-зывающего белка, уменьшение всасывания солей кальция в кишечнике. Развивающаяся гипокальциемия приводит к активации околощитовидных желез. Основные изменения при рахите происходят в костях. В зоне роста наблюдают рассасывание эпифизарных хрящей и метафизар-ное разрастание неминерализированного остеоида. Начальный период рахита у доношенных детей характеризуется появлением беспокойства, пугливости, нарушениями сна, вздрагивания- ми, красным дермографизмом, потливостью, облысением затылка. Симптомы появляются в возрасте 1-4 мес. Продолжительность начального периода от 1,5 нед до 1 мес. Период разгара характеризуется в первую очередь изменениями со стороны костной системы. Появляется краниотабес, изменение конфигурации черепа (уплощенный затылок, лобные, теменные бугры и др.). Со стороны грудной клетки определяются «четки», «куриная» или «ки-левидная» грудь, гаррисонова борозда. В области метафизов появляются «рахитические браслеты», а на фалангах пальцев «нити жемчуга». Искривление позвоночника происходит по типу кифоза, лордоза или сколиоза. Ноги чаще искривляются О-образно, реже — Х-образно. Отмечается позднее закрытие большого родничка, нарушение прорезывания зубов. Симптомы остеомаляции (размягчение кости) характерны для острого течения рахита. Подострое течение характеризуется симптомами остеоидной гиперплазии. Мышечная гипотония — характерное проявление при рахите. Отмечается вялость и дряблость мышц, разболтанность суставов, «лягушачий живот». Для выраженного рахита, кроме перечисленных симптомов поражения нервной системы, характерны задержка психомоторного развития, гиперестезии. По степени тяжести выделяют легкую (I), среднюю (II) и тяжелую степень (III) рахита. Для рахита I степени характерны начальные признаки. Для рахита II степени характерны более выраженные изменения со стороны костной, мышечной и нервной системы. Появляются изменения со стороны внутренних органов (часто увеличение печени и селезенки). Для рахита III степени характерны выраженные изменения со стороны костной, мышечной и нервной систем, значительные изменения со стороны внутренних органов, тяжелая анемия. При постановке диагноза рахита учитывают клинику, биохимические показатели (щелочная фосфатаза, кальций и фосфор крови), данные рентгенологического исследования костей, клиническую картину. Исследования: общий анализ крови и мочи, щелочная фосфатаза крови, кальций и фосфор крови, рентгенография костей. Показания для госпитализации: рахит III степени, необходимость проведения дифференциальной диагностики, сочетанный характер патологии, требующий стационарного пребывания. Во всех остальных случаях рахит лечат амбулаторно. Лечение рахита должно быть комплексным и предусматривает устранение всех факторов, предрасполагающих к нарушению обмена кальция и фосфора. Необходимо организовать правильный режим дня ребенка с достаточным отдыхом в соответствии в его возрастом и устранить различные раздражители (яркий свет, шум и т.д.). Показано доста- точное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривании помещения. Важную роль играет лечебная физкультура, массаж, гигиенические ванны и обтирания. Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо уделить внимание питанию матери. Если же ребенок находится на смешанном вскармливании, проводят коррекцию питания с максимальной длительностью сохранения естественного вскармливания. При искусственном вскармливании необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку и содержащую холекальциферол (ви гамин D3). Обязательным при лечении рахита является применение водорастворимого витамина D. В начальном периоде используются суточные дозы 500-625 ME вместе с нитратной смесью или курсом УФО. В периоде разгара дозы увеличивают до 2000-5000 ME в сутки, в течение 30-45 дней это дает хороший терапевтический эффект. Курсовая доза 200-400 тыс. ME. После чего переходят на поддерживающую профилактическую дозу 500 ME, которую ребенок должен получать ежедневно в течение двух лет и в зимнее время на третьем году жизни. Начинать лечение рахита рекомендуется с 2000 ME в течение 3-5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышакп до индивидуальной лечебной дозы (чаще всего 3000 ME). Доза 5000 ME назначается только при выраженных костных изменениях. Прел инорсцидивное лечение проводится детям из группы риска витамином D в дозе 2000-5000 ME в течение 3-4 нед. Это лечение проводи гея через 3 мес после окончания 1-го курса (летом не проводят), лучше использовать витамин D3. Московская школа педиатров (Студеникин В.М., 2000) рекомендует для лечения рахита более высокие дозы витамина D. При I степени — около 600 000 ЕД на курс лечения, при II степени 800 000 ME, при III степени — до 1 000 000 ME. При назначении лечения в расчет следует принимать то количество витамина D, которое ребенок получил во время профилактики рахита. При рахите рекомендуют препараты кальция, особенно детям, находящимся на естественном вскармливании. Препараты кальция назначают в первом и вгором полугодии жизни в течение 3 нед. Доза глицерофосфата кальция составляет 0,05 г 2-3 раза в день, глюконата кальция — 0,15-0,25 г 2-3 раза в день. Цитратная смесь (Ac. citrici 2,1; Natrii citnei 3,5; Aq. destillatae ad 100,0) используется для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике, повышения реабсорбции фосфора в почках (в течение 10-12 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день). С целью нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных наруше- ний в комплексное лечение рахита включают препараты магния из расчета 10 мг/кг массы в сутки в течение 3-4 нед. Препараты кальция и фосфора показаны недоношенным детям. Детям второго года жизни рекомендуют диету, обогащенную кальцием. Для стимуляции метаболических процессов назначают оротовую кислоту из расчета 10-20 мг/кг массы тела в сутки; карнитин (20% водный раствор) по 4-12 капель 3 раза в день в течение 1-3 мес. С целью стимуляции энергетического обмена у больных тяжелым рахитом рекомендуют назначение АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты) по 0,5 мл в/м, курс 15-30 инъекций. Через 2 нед после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение рахита включают лечебную физкультуру и массаж. Через 1 мес от начала терапии назначают бальнеолечение в виде хвойных, соленых ванн или ванн из отваров трав. Хвойные ванны применяют у легко возбудимых детей (1 чайная ложка экстракта на 10 л воды; температура 36 °С, первая ванна продолжительностью 5 мин, последующие — по 8-10 мин, курс составляет 13-15 процедур). Соленые ванны рекомендуются вялым, малоподвижным детям (на 10 л воды 2 столовой ложки морской или поваренной соли; первая продолжительностью 3 мин, последующие — 5 мин.) Курс от 8 до 10 ванн. Ванны из отваров трав (подорожник, череда, корень аира, ромашка, кора дуба) назначают детям с экссудативно-катаральным типом конституции. Бальнеолечение проводят 2-3 раза в год. Критерии окончания лечения — нормализация лабораторных показателей. Специфическая профилактика рахита у доношенных здоровых детей начинается с 3-недельного возраста ежедневно в суточной дозе 500 ME. Водный раствор витамина D3 рекомендуют назначать по 1 капли в день (для профилактики по 500 ME) на протяжении 6-18 мес. Детям из группы риска по развитию рахита назначают 2 капли (1000 ME) в день осенью и весной в течение первых 2 лет жизни. У недоношенных детей профилактику начинают с 10-14 дней жизни в дозе 600-800 ME в сутки, с увеличением дозы до 1000-2000 ME со 2-го месяца жизни на 1-м году жизни, на 2-м году в дозе 500-1000 ME, исключая летние месяцы, под обязательным контролем пробы Сулковича (1 раз в 2-4 нед). Диспансерное наблюдение: педиатром и специалистами дети осматриваются в декретированные сроки. Анализы крови, мочи, щелочная фосфатаза крови, кальций и фосфор 2 раза в год. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают профилактический прием витамина D, сбалансированность питания, рационализацию режима жизни, гимнастику, закаливание. Продолжительность диспансеризации до 3 лет. Спазмофилия — заболевание, встречающееся у детей первых 2 лет жизни. Считается, что спазмофилия и рахит — две разные фазы расстройства обмена кальция и фосфора, которое развивается в результате недостатка витамина D. При спазмофилии отмечают гипокальциемию (при рахите менее выражена), алкалоз (при рахите ацидоз), гипофункция паращитовидных желез (при рахите их функциональная активность повышена). Основные клинические проявления — спазм (ларин-госпазм, карпо-педальный спазм) и судороги. Для лечения применяют противосудорожные препараты и препараты кальция. Через 3-5 дней после начала приема препаратов кальция при исчезновении симптомов спазмофилии проводят антирахитическое лечение. Диспансерное наблюдение по схемам диспансеризации детей с рахитом. Гипервитаминоз D чаще развивается у детей 3-12 мес и проявляется потерей аппетита, периодической рвотой без видимых причин, жаждой, падением веса, запорами. Лечение больных должно осуществляться в условиях стационара. Участковый педиатр при подозрении на интоксикацию витамином D должен немедленно отменить его, изъять из питания ребенка высококальциевые продукты, отменить препараты кальция, назначить обильное питье. Если лечение начато несвоевременно, спустя 2-3 мес от начала заболевания, возможны осложнения: поражения почек, выраженная сосудистая гииертензия, отставание в физическом развитии, нарушения иммуни гста. Диспансеризация проводится не менее 3 лет, первые 6 мес осмотры педиатра 1 раза в месяц, в последующем — 1 раз в 3 мес. Обязательны контроль артериального давления, пробы Сулковича, анализы мочи, уровня кальция крови. В длительном наблюдении нуждаются дети, перенесшие гипервиатминоз D с ренальным синдромом, гиперкальциури-ей и гиперкальциемией. При формировании пиелонефрита диспансеризация проводится по соответствующей схеме. Противорецидивные мероприятия включают диету с исключением высококальциевых продуктов (жидкость не ограничивается), антианемическую терапию, витаминотерапию. жүктеу/скачать 5,03 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|