Проф. Курманова Г. М., проф. Ердесова К. Е., доцент Аймаханова Г. Т., доцент Ползик Г. Б., доцент Нургалиева Г. К., доцент Капсултанова Д. А., доцент Сембаева А. Д., доц. Садыкова Ш. С., асс. Смаилова Ф. К., асс. Нурашева Б. Т
Образец экспертной оценки истории болезни на примере ИБС
жүктеу/скачать 388 Kb.
|
РУП ВП
| Образец экспертной оценки истории болезни на примере ИБС
1.Сбор анамнеза: А) не все вопросы заданы по данному диагнозу, не детализированы жалобы: то есть не дана полная характеристика болевого синдрома – локализация, длительность, эффект нитроглицерина, характер и выраженность боли, провоцирующие факторы их возникновения, иррадиации; во сколько часов появились ангинозные приступы и через сколько часов от начала болевого приступа доставлен в больницу, какими симптомами и синдромами они сопровождаются, какие лекарственные препараты принимал больной дома и был ли положительный эффект от принятых лекарств (нитратов, анальгетиков и др.); Б) производилась ли когда-нибудь ЭКГ, были ли изменения на ЭКГ ишемического типа, состоит ли на «Д» учете по поводу ишемической болезни сердца, обращался ли по этому поводу в медицинские учреждения экстренно и/или в плановом порядке; для уточнения диагноза какие исследования проводились ( в частности, определение липидного спектра крови, нагрузочные пробы, ЭХОКГ, коронарография) и их результаты. В) не заданы вопросы, касающиеся отягощенной наследственности по атеросклерозу и сахарному диабету, о фактах внезапной смерти среди родственников в молодом возрасте, о наличии вредной привычки курения с указанием количества сигарет). 2. Физикальные данные: нет полного осмотра больного и последовательного его изложения (телосложение, питание, визуальные проявления атеросклероза, нет показателя индекса массы тела, признаков нарушения периферического кровообращения: бледность, цианоз, акроцианоз; нет данных сравнительной перкуссии легких; перкуссии и пальпации живота с полной характеристикой консистенции и размеров печени: плотность, эластичность, болезненность, нет информации о верхушечном толчке и границах сердца, о пульсе); не описано состояние суставов; не определен симптом поколачивания поясничной области, какое мочеспускание; наличие отеков, наличие стула. 3. Обоснавание предварительного диагноза. Нет полноты обследования – не определены биомаркеры некроза миокарда. 4. Дневники наблюдения, этапные эпикризы По дневниковым записям трудно проследить за полной динамикой состояния больного, практически не отмечается эффективность проводимой терапии с оценкой уровня физической активности, скудная информация о данных лабораторно – инструментальных методов исследования 5. Надзор над лечебно-диагностическим процессом. Несвоевременное участие опытного врача и нет записи консультации. 6. Обоснование клинического диагноза. Несмотря на то, что острый коронарный синдром через трое суток должен определиться клиническим диагнозом (например, как прогрессирующая стенокардия или острый инфаркт миокарда) в обосновании обосновывается ОКС, это грубая ошибка. Сопутствующая патология не указана. 7. Лечение Лечение соответствует не полностью общепринятым стандартам, преимущественно препараты – женерики, в наличии имеются не все группы лекарств антиангинального, антиагрегантного действия. Тромболитики отсутствуют. Выявлены единичные случаи непонимания фармакологического действия и способа применения низкомолекулярного гепарина. Допускается несвоевременность выполнения и отсутствие адекватного контроля .лечебных назначений. Выписной эпикриз Нет детализации сопутствующего диагноза, нет оценки эффективности проведенного лечения, рекомендации краткие. жүктеу/скачать 388 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|