Психиатрия детского возраста
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
| Наличие в структуре патохарактерологических реакций >мопповальных и соматовегетативных невротических нарушении требует включения в терапевтический комплекс медикаментозного лечения (транквилизаторы, препараты брома, валерианы, средства, применяемые при лечении невротических системных расстройств, и др.). Присоединение к реакции компонента повышенного влечения делает целесообразным назначение нейролептиков фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, меллерил, неулептил). Терапия и профилактика патохарактерологических реакций должны строиться также с учетом особенностей «почвы», о которых было сказано выше. х
ПСИХОГЕННЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ Детский и юношеский возраст является исключительно важным периодом жизни человека не только потому, что в течение этого периода происходят наиболее интенсивные процессы созревания морфологических структур и физиологических функций организма, но также в связи с тем, что на протяжении этого сравнительно короткого отрезка жизни формируется его личность, т. е., по определению В. Н. Мясищева (1966), «чедовек в целом как сознательный общественный индивид». По мнению советских психологов (А. Н. Леонтьев; 1959; JI. И. Божович, 1968; А. В. Петровский, 1970), процесс .формирования личности начинается с момента рождения ребенка, причем ведущая роль в нем принадлежит воспитанию. Начальным» преимущественно биологически (генетически) обусловленным структурным компонентом личности ребенка является темперамент, т. е. темп протекания и подвижность психических процессов. Физиологическая основа темперамента— тип высшей нервной деятельности. На базе тех или иных особенностей темперамента под влиянием воспитания в широком смысле слава, т. е. разнообразных целенаправленных и нецеленаправленных воздействий на ребенка социальной среды, Постепенно, на протяжении детского и юношеского возраста, происходит формирование наиболее существенных в социальном отношении свойств личности, прежде всего характера и направленности. Возрастная незрелость личности, неустойчивость ее структуры у ребенка и подростка определяют относительную легкость возникновения различных преходящих или более стойких отклонений и нарушений процесса формирования личности под действием разнообразных неблагоприятных файто* ров, как микросоциально-психологических, так и биологических. Изучение патологии формирования характера в детском и юношеском возрасте исторически связано с учением о психогенных патологических развитиях личности. Термин «развитие личности», а в дальнейшем — «патологическое развитие личности» был предложен в 1910 г. немецким психиатром К. Jaspers для обозначения изменений зрелой личности в направлении заострения отдельных ее свойств и приобрете-. ния тех или иных новых, в том числе патологических, особенностей под влиянием неблагоприятных воздействий сре- ды. Термин «патологическое развитие личности» быстро во- шел в практику и теорию психиатрии и широко применяется до настоящего времени, т. е. более 50 лет, что свидетельствует о его оправданности и практической значимости. Однако недостаточная конкретизация его содержания и клинического значения способствовала тому, что психиатры разных направлений и школ вкладывали в него далеко не одинаковый смысл. Так, представители психоаналитического и особенно психодинамического направления используют понятие патологического развития для объяснения механизма многих и даже большинства психических заболеваний, в том числе и эндогенных, рассматривая их как следствие постепенных или более быстро возникающих изменений личности в результате суммирования ес реакций на те или иные психотравмирующие или другие субъективно значимые обстоятельства жизнц. Такой подход к трактовке сущности широкого круга психических заболеваний, противоречащий данным, естественнонаучного изучения этиологии многих из них, лишает термин «патологическое развитие личности» конкретного клинического смысла. В советской психиатрии термин стал применяться с 30-х годов в основном благодаря трудам П. Б. Ганнушкина (1933) г а также его сотрудников и учеников. При этом он использовался с самого начала дли обозначения конкретных: клинических явлений, преимущественно в области пограничной" психиатрии. П. Б. Ганнушкин в своем классическом труде «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», опубликованном в 1933 г., определяет патологическое развитие как стойкое изменение личности, возникающее вследствие фиксации проявлений серии психогенных патологических реакций и относит его к формам динамики психопатий. Вместе с тем, выделяя наряду с более частыми, по его мнению, конституциональными типами развития также ситуационные типы развития, т. е. патологические развития личности, в ге- незе которых ведущая роль принадлежит не особенностям конституции личности, а характеру психотравмирующей ситуации, П. Б. Ганнушкин положил начало принципиально новому подходу в понимании происхождения патологических развитий личности. Этот подход, который позволил обосновать возможность возникновения патологического развития личности при отсутствии исходной психопатической основы, последовательно применен в изучении пограничных состояний Е. К. Краснушкиным (1940) и О. В. Кербиковым (1960, 1961, 1965). Первый из них высказал положение о том, что «силой внешних воздействий на личность может быть порождена и самая психопатия и тип ее», а также предложил термин «ре-' активная психопатия» для обозначения нажитых, ситуационно обусловленных стойких патологических изменений личности. Разработка учения о приобретенной стойкой патологии личности, или «краевой психопатии», принадлежит О. В. Кер- бикову, его ученикам и последователям (В. Я. Гиндикин, В. А. Гурьева, В. В. Ковалев, М. В. Коркина, Н. Д. Лакоси- на, Н, И. Фелинская и др.). Развивая впервые сформулированный П. Б. Ганнушкиным динамический принцип изучения психопатий и других пограничных состояний, О. В. Кербиков конкретизировал и. творчески разработал идею П. Б. Ганнуш: кина (1933) о том, что «статика психопатий есть результат предшествующей динамики и исходный пункт динамики последующей». Особенно важно положение О. В. Кербикова (1960, 1965) о том, что становление «приобретенной психопатии» представляет длительный постепенный процесс формирования в детском и юношеском возрасте патологических черт характера и личности в целом под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий и неправильного воспитания. Этот этап формирования личности в патологическом' направлении, предшествующий появлению стойкой нажитой патологии личности или приобретенной психопатии, он назвал патохарактерологическим развитием. Им были описаны основные психогенные механизмы возникновения патологических черт характера при патохарактерологических развитиях. Таким образом, О. В. Кербиков внес в учение о патологических развитиях личности ряд принципиально новых положений. Одним из наиболее важных среди них является положение о том, что патологическое развитие не только может быть проявлением динамики сформированной психопатии, но также может являться формой становления психопатической личности. Иными словами, в группе «краевой психопатии», по О. В. Кербикову, патологическое (патохарактерологическое) развитие является первичным по отношению к психопатии, которая формируется этим развитием. Второе принципиальное положение заключается в том, что патологическое развитие (прежде всего патохарактерологическое, развитие - как один из его видов) необязательно возникает на основе психопатических свойств личности. Как видно из изложенного, клинико-нозологическое положение патологических развитий личности трактуется по-разному. Одни авторы (Е. Kraepelin, 1913; Е. Kahn, 1927; П. Б. Ганнушкин, 1933, и др.) рассматривали их только в рамках динамики психопатий, другие (В. А. Гиляровский, 1938; Н. Binder, 1960; О. В. Кербиков, Н. И, Фелинская, 1965) считают, что патологические развития могут возникать как на психопатической основе, так и при отсутствии ее. Ряд авторов (Г. Е. Сухарева, 1959; Т. П. Симеон, 1958; Н. Binder, 1960) относя? патологические развития к группе психогений, сближая или объединяя их с реактивными состояниями. Наконец, в психоаналитически и психодинамически ориентированной психиатрии термин «патологическое развитие личности» отчасти замещен термином «невроз характера» (F. Alexander, 1928; J. Albi, 1958) либо психогенное развитие личности рассматривается как механизм реагирования, а не как ' определенная клиническая форма. В детской психиатрии понятие патологического развития личности стало применяться с начала 30-х годов XX столетия (Т. П. Симеон, 1935; Г. Е. Сухарева, 1935; Е. А. Блей, 1941; Е. Е. Сканави, 1962, и др.)* По мнению Г. Е. Сухаревой (1935), патологические развития у детей весьма распространены и встречаются чаще, чем неврозы. Это вполне понятно, учитывая незрелость личности ребенка и относительную легкость изменения направлении ее формирования. В связи с тем что при патологических разнитинх у детей кмеет место нарушение процессов станоилеипя личности, а не качественное изменение свойств уже сложившейся личности, детские психиатры всегда сознавали неполную адекватность термина «патологическое развитие» применительно к ситуационно обусловленным нарушениям формирования характера у детей. Поэтому для обозначения последних предлагались разные термины и определения: «препсихопатические состояния» {М. Trainer, 1949), «психоневротические расстройства поведения» (Н. Stutte, 1960), «расстройства поведения» (G. Nissen, 1974), «изменения характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания» (Г. Е. Сухарева, 1959)* Общими недостатками всех этих обозначений являют.ся их клинически и нозологически неопределенный характер, а также статичность. С учетом сказанного нами для обозначения ситуационных патологических развитий у детей и подростков был предложен термин «психогенные патологические формирования личности» (В. В. Ковалев, 1968, 1969), для статистической шифровки которых рекомендованы шифры 308 (для детей до 14 лет включительно) и 307 (для подростков) Международной классификации болезней 8-го пересмотра. Предложенный нами термин, во-первых, подчеркивает возрастные особенности данной группы пограничных состояний и исключает возможность их отождествления с патологическими развитиями зрелой личности, во-вторых, указывает на их эволюционно-дина- мический характер, тесно связанный с возрастным развитием и созреванием психики ребенка и подростка. Вместе с тем данное обозначение сохраняет основные признаки, свидетельствующие о его принадлежности к широкой группе психогенных патологических развитий личности. Следует отметить, что термины «психогенное развитие», «патологическое развитие личности», «невротическое развитие» применительно к детям и подросткам используются главным образом в советской детской .психиатрии, что связано с клинико-дина- мическим подходом в изучении пограничных состояний, свой- ственным советской психиатрии, тогда как за рубежом психогенные патологические развития у детей и подростков, как правило, включаются в клинически недифференцированную группу «расстройств поведения в детском возрасте», что, с нашей точки зрения, является пережитком описательного периода в развитии детской психиатрии и не может считаться оправданным ни в практическом, ни тем более в теоретическом бтношении. Эпидемиология психогенных патологических формирований личности у детей и подростков только начинает изучаться. Предварительные данные, полученные сотрудниками кафедры детской психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, свидетельствуют о томг что эта группа пограничных состояний в детском возрасте значительно более распространена по сравнению с формирующимися конституциональными и так называемыми органическими психопатиями. Этиология психогенных патологических формирований личности весьма разнообразна, поскольку при их разных типах ведущая роль в происхождении принадлежит различным психотравмирующим факторам. Так, основная роль в этиологии патохарактерологических формирований личности принадлежит хроническим психотравмирующим ситуациям (в основном семейным) и неправильному воспитанию ребенка. В этиологии невротических формирований личности основное значение имеет затяжное невротическое состояние, вызванное различными психотравмирующими факторами; пост- реактивные патологические формирования личности связаны с тяжелым и затяжным реактивным состоянием; наконец, в происхождении выделяемых нами (1976) дефицитарных патологических формирований личности важную роль играет реакция личности ребенка на . наличие тяжелого физического дефекта и хронического инвалидизирующего заболевания. Наряду с перечисленными причинными факторами определенное значение имеет ряд способствующих внутренних и внешних условий. Среди первых следует назвать акцентуированные черты характера, резидуальную церебрально-оргаии- ческую недостаточность, дисгармонически протекающий пубертатный период, особенно при наличии ускоренного или замедленного темпа полового созревания. Из внешних факторов особенно важны неблагоприятный «общий психологический климат» в семье и трудности школьной адаптации. Вместе с тем последние могут быть следствием приобретенной патологии характера. Патогенез психогенных патологических формирований личиости специально не изучался. По мнению О. В. Кербико-' ва и В. Я. Гиндикина (1960), в основе патохарактерологического развития лежит приобретенный «функциональный де фект высшей нервной деятельности» в виде слабости внутреннего торможения, лабильностй или инертности динамических стереотипов, возникший в связи с тем, что «среда не предъявляла к высшей нервной деятельности данного лица требований тренировки соответствующих систем или процессов»I. Систематика патологических развитий у детей и подростков фактически разрабатывалась только советскими детскими психиатрами. Так, Т. П. Опмсон в 30-е годы, исходя из взглядов П. Б. Ганнушкина, ньтделяла четыре типа патологических развитий и детском поарасте: истерическое, астеническое, шизоидное п ■жп./ичггопдпое развитие, отграничивая их от неврозов, с одном стороны, и психопатий — с другой. Г. Е. Сухарева (М)Г>!)) шлделяет дие основные группы патологических развитии у детей: одну па них, характеризующуюся преобладанием нарушении попедеипя, она называет «изменениями характера под влиянием неблагоприятных уело-, вий воспитания:), а другую — невротическими развитиями, которые1 отнесены ею к зат(яжпым формам реактивных состоянии. Первая группа делится на «агрессивно-защитный», «пассивно-защитный» и «инфантилизированный» типы поведения. Группа невротических развитий включает истерическое, астеническое, ипохондрическое и обсессивное развития в зависимости от преобладания тех цли иных патологических черт характера. В.основу предложенной нами классификации психогенных патологических формирований личности положены два критерия: особенности психогенеза нарушений формирующегося характера и клинические особенности ведущего «синдрома» патрлогических изменений характера (В. В. Ковалев, 1969). Исходя из указанных критериев, выделяют четыре основные группы (типа): 1) иатохарактерологическое формирование личности; 2) иостреактивное патологическое формирование личности; 3) невротическое формирование (развитие) личности; 4) дефицитарный тип патологического формирования личности. Каждый из названных типов подразделяется на ряд клинических вариантов в зависимости от преобладания тех или иных характерологических нарушений. Клиника. Общими чертами клинической картины разных типов и вариантов психогенных патологических формирований личности являются доминирующее положение патологических изменений характера, которые складываются в те или иные патохарактерологические синдромы, выраженная зависимость возникновения и дальнейшей динамики патологических свойств характера от внешней ситуации, определенная последовательность этапов динамики. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|