Психиатрия детского возраста
депрессии в процессе терапии психотропными препаратами у подростков возможны суицидальные попытки
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
- Бұл бет үшін навигация:
- ОБЩАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА
- ЧАСТНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА I
| депрессии в процессе терапии психотропными препаратами у подростков возможны суицидальные попытки.
Судорожные проявления относятся к более редким формам осложнений при лечении нейролептиками. Они чаще возникают у больных с резидуальной церебрально-органической (недостаточностью при быстром увеличении дозы препарата. Возникают они при лечении различными нейролептическими препаратами (аминазин, трифтазин, тиопроперазин, галоперидол). Токсический делирий в процессе терапии нейролептиками также чаще отмечается у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью при быстром увеличении дозы, а также в случае сочетания нейролептиков фенотиазинового ряда с препаратами холинолитического действия. В процессе лечения нейролептиками могут возникнуть гипотония и наклонность к ортостатическому коллапсу. Наиболее часто эти расстройства наблюдаются при назначении аминазина и тизерцина. Поэтому при назначении указанных препаратов рекомендуется постельный режим в течение IV2 ч после приема препарата. Обычно со 2-й недели опасность этого побочного действия уменьшается, однако у ослабленных больных ортостатический коллапс может возникать и на отдаленном этапе терапии. В связи с этим больным, находящимся на лечении указанными нейролептиками, необходимо регулярно измерять артериальное давление. При ^возникновении коллапса больного следует уложить в постель с приподнятыми ногами и ввести 1—2 мл 25% раствора кордиамина подкожно. Трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин) в связи с холинолитическим действием могут вызывать побочное действие в виде вегетативных нарушений •{сухость во рту, расстройство аккомодации, тахикардия м др.)* При проведении лечения психотропными средствами в амбулаторных условиях родители должны быть предупреждены о возможности и характере побочных действий. ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Согласно определению В. Е. Рожнова (1974), «психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде». Психотерапия детей и подростков — сравнительно новый и еще недостаточно разработанный как в теоретическом, так и в практическом отношении раздел психотерапии. Особо важная роль в разработке адекватного психотерапевтического подхода к ребенку и подростку принадлежит учету возрастных особенностей формирующейся личности (В. В. Ковалев, 1972). В связи с тем что родителям принадлежит огромная роль как в формировании личности ребенка, так и в создании мпкросоциалыюй среды, влияющей на него, собственно психотерапевтическому процессу должна предшествовать подготовительная стадия детального выяснения психотерапевтом особенностей личности родителей, их отношения к ребенку, воспитательной тактики и общей психологической атмосферы в семье. Подготовительная стадия важна не только в общем психогигиеническом и психопрофилактическом плане. Она необходима и потому, что, во-первых, часто дает богатый материал для суждения о направлении развития личности ребенка, что важно для выяснения истоков возникновения неврозов (особенно «неврозов развития», по В. Н. Мясищеву), и для построения плана лечебно-педагогической и психотерапевтической работы. Во-вторых, во время подготовительной стадии нередко удается установить наличие и характер психотравмирующего момента, что помогает выработать индивидуальную психотерапевтическую тактику в отношении ребенка и определить содержание психотерапевтического воздействия. Наконец, помогая выяснению мйкросоциально-психологиче- ской атмосферы в семье, психологических установок родителей и других членов семьи по отношению к больному ребенку, а также давая возможность выявить психологические конфликты или даже невротические состояния у родителей, успешное проведение подготовительной стадии обеспечивает эффективность последующей психагогической (Д. Kronfeld, 1930) или психотерапевтической' работы врача с членами семьи. А без такой работы, без оздоровления микросреды, / без «терапии среды» психотерапевтическое воздействие толь- / ко на ребенка всегда дает лишь частичный и нестойкий ре- * зультат. Психагогическую и психотерапевтическую работу с семьей следует начинать уже во время первого обращения родителей ребенка к врачу. Эта работа обычно проводится в ходе беседы с родителями, которая должна проходить в отсутствие ребспка. Врач в тактичной форме указывает родителям на отрицательные для ребенка стороны поведения членов семьи и их взаимоотношений, на неправильности воспитания и отношения к ребенку, говорит о возможных причинах и условиях возникновения невротических расстройств у ребенка и т. д. (элементы так называемой семейной психоте - * р а п и и). Стадия собственно психотерапии применительно . к детям и подросткам характеризуется рядом существенных отличий от психотерапии зрелой личности как в общем подходе, так и в способах применения отдельных методов. Прежде , всего в связи с незрелостью абстрактного и преобладанием наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, а также с относительным доминированием аффективных переживаний и повышенной внушаемостью эффективность рациональной психотерапии у детей дошкольного и даже младшего школьного возраста относительно мала. Поэтому основным принципом психотерапевтического воздействия в детском возрасте должно считаться использование метода вну-1 шения, суггестии в самом широком смысле этого понятия 7 (К. И. Платонов, 1957). Чем моложе ребенок, тем большее значение приобретает психотерапевтическое воздействие на чувственную сферу при соответственном уменьшении роли t вербальной суггестии. У детей младшего возраста косвенное или «чреспредметное» (по В. М. Бехтереву) внушение является ведущим методом психотерапевтического воздействия. V . Вторым принципом психотерапии в детском и подростковом возрасте является ее неразрывная связь с лечебной педагогикой. Эта свйзь обусловлена прежде всего незавершенностью формирования личности ребенка, относительно легкой подверженностью ее всевозможным сдвигам под влиянием неблагоприятных факторов и в ходе заболеваний. Третий принцип психотерапии детей и подростков состоит в значи- ; тельно большей по сравнению с таковой у взрослых роли психотерапевтического метода отвлечения и переключения. Это находится в связи с относительной легкостью у детей фиксации болезненных симптомов и вредных привычек при прямой психотерапии, что в свою очередь обусловлено легкостью замыкания условнорефлекторных связей. Отсюда выте- ! кает важное психотерапевтическое значение игры, труда, \ культурно-массовых мероприятий. Наконец, четвертым прин- ципом психотерапии в детском возрасте является широкое 'использование психотерапевтического воздействия чгрп родителей и других старших лиц, пользующихся авторин гом и доверием ребенка (П. П. Подъяпольский, 1905). Исключи ; нием из этого правила могут быть только случаи стойко отрицательного отношения ребенка к обоим или одному из ро^ дителей по психологическим, сверхценным (как при патохарактерологических формированиях личности) или бредовым' мотивам. Важной и принципиальной тенденцией современной детской психотерапии является стремление преодолеть распространенное в прошлом противопоставление психотерапии фармакотерапии. Важнейшей общей тенденцией современной психотерапии является выработка активного отношения больного к собственному излечению, увеличение удельного веса^ тех психотерапевтических приемов, которые позволяют больному научиться эффективно «саморегулироваться» и не зависеть от психотерапевта. При лечении детей и подростков ус пограничной нервно-психической патологией в последние годы все больше возрастает интерес к групповым и к коллективным формам воздействия, при которых в лечебных целях используется влияние одного больного на другого. Современная психотерапия детей и подростков все больше приобретает «экстрамуральпый» характер, проникая в пионерские лагеря, спортивные школы и т. д. Это имеет психопрофилактическое значение, а также может быть формой поддерживающей психотерапии при лечении различных нервно-психических нарушений у детей и подростков. Психотерапевт играет большую роль в проведении разных видов социальной реадаптации пациента. Психотерапия может быть условно разделена на общую и частную. Общая психотерапия (в том числе детского и подросткового возраста) включает в себя основные положения медицинской психологии и медицинской деонтологии. Дети (в меньшей степени подростки) нередко испытывают к врачам чувство страха, в связи с чем в первую очередь нуждаются в общепсихотерапевтическом подходе. Последний: должен проявляться не только в организации психотерапевтического режима в медицинском учреждении, но даже в том, как врач охарактеризует рекомендуемое лекарство. Эффект действия любого метода лечения и препарата намного возрастает, если врач проявляет свою веру в эффективность, и полезность предлагаемого им метода лечения. Совокупность психотерапевтических аспектов фармакотерапии, трудотерапии, лечебной педагогики, физиотерапии и т. д. является важной частью общей психотерапии детей и подростков. , Большая внушаемость и подчиняемость последних, быстрая v эмоциональная откликаемость, привязанность к родителям и педагогам позволяют врачу широко использовать эти возрастные особенности психики детей и подростков в лечебных: целях. Одной из особенностей общепсихотерапевтического воз^ действия на детей и подростков является широкое использование косвенной суггестии, т. е. воздействие врача не непосредственно на ребенка или подростка, а через родителей больного, окружающих его других больных, а также через, обсташжку. Если в кабинете врача много игрушек, если вовремя болезненной процедуры ребенка отвлекают с помощью диапозптппоп, картинок, записанных на магнитную ленту сказок, то сама процедура не будет казаться ребенку такой болезненной, он будет вести себя спокойнее, что в свою очередь будет оказывать успокаивающее действие на других детей. Большую роль играет создание в коллективе детей и (Подростков в условиях стационара атмосферы доверия и радости, активного отношения к жизни, разнообразных форм~ лечебно-педагогического воздействия. В процессе психотерапии необходимо стремиться максимально занять больного^ ребенка или подростка, который должен иметь как можно меньше незанятого времени. Его следует отвлекать от всех' неприятных переживаний, вырабатывать «чувство локтя», исходить во взаимоотношениях в коллективе из принципа: «один за всех — все за одного». Частная психотерапия детей и подростков состоит из ряда самостоятельных методов, среди которых основное* практическое значение имеют суггестивная, рациональная,, тренировочная, коллективная, игровая психотерапия и наркопсихотерапия. За рубежом одним из основных методов психотерапии детей и подростков до настоящего времени остается разработанный 3. Фрейдом и его последователями (прежде всего A. Freud) метод психоанализа, умозрительность и несостоятельность которого были убедительно показаны рядом советских и зарубежных авторов (Ф. В. Бассин, 1958; В. М. Морозов, 1961; Дж. Фурст, 1957; Г. Уэллс, 1959,, и др.). Основными показаниями для применения методов психотерапии детей и подростков являются различные психогенные заболевания, включая неврозы и невротические реакции и т. н. психосоматические заболевания (например, дисфункции органов пищеварения, начальные стадии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Кроме того, психотерапия играет существенную роль в комплексном лечении ряда неврозоподобных расстройств соматогенного и резиду- ально-органического происхождения, особенно т. н. моно- симптомных (энурез, заикание и пр.), а также обусловленных эндогенными заболеваниями, прежде всего шизофренией. Некоторые методы психотерапии имеют ценное вспомогательное значение при коррекции патологических ч« \п характера разного генеза у детей и подростков. Все психотерапевтические приемы должны быть истин, т- ваны не только в комплексе друг с другом, но и в сочетании с биологической терапией, трудотерапией и другими метода ми воздействия на больного. Удельный вес методов психоте рапии в комплексном лечении больного определяется прежде всего степенью участия психогенных механизмов в происхождении расстройств. По способу организации психотерапевтического воздействия выделяют в первую очередь индивидуальную и групповую психотерапию. Индивидуальная психотерапия основана на индивидуальной работе с больным с учетом его личностных особенностей; групповая психотерапия состоит в психотерапевтической работе врача с нозологически или синдромологически однородной группой детей и подростков, к которым применяются однотипные приемы психотерапии. В практике групповая психотерапия чаще применяется при использовании методик гипнотерапии, аутогенной тренировки и наркопсихотерапии. СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Все типы лечебного внушения (суггестии) можно условно разделить на несколько видов. Суггестия может быть прямой (лечебное внушение проводится врачом непосредственно больному) и косвенной (внушение проводится через другое лицо или через предметы). Внушение может быть также разделено на самовнушение (аутосуггестия) и внушение, проводимое врачом (гетеросуггестия). По темпу проведения суггестия может быть мгновенной, обычной и удлиненной. Внушение может проводиться как в бодрствующем состоянии, так и в состоянии гипнотического сна и переходного состояния. Одной из важных особенностей суггестивной психотерапии детей и подростков является значительно больший удельный вес гетеросуггестии по сравнению с аутосуггестией: до 10—12-летнего возраста ребенок, как правило, не обладает достаточной волей и способностью концентрировать внимание, чтобы вызвать у себя аутосуггестивные феномены (А. С. Ромэн, 1968). Гипнотерапия — наиболее известный метод внушения, однако его терапевтические возможности нередко значительно преувеличиваются. В зависимости от глубины сноподобпого состояния различают несколько ступеней гипнотического со стояния. A. Forel (1901) и В. М. Бехтерев (1906) выделили три стадии гипноза: сомноленцию, гипотаксию и сомнамбулизм. Сомноленция характеризуется тем, что больной находится в полудремотном состоянии и может по своему желанию в любой момент выйти из этого состояния. При гипо- таксии возможны внушенные изменения моторики, например, больному можно внушить, что его конечности парализованы и он не может поднять руку или разжать кулак и т. д. В стадии сомнамбулизма возможны любые внушения: внушенные галлюцинации, в том числе отрицательные (больному внушается, что он не видит реально существующих объектов). В состоянии сомнамбулизма возможна и гипнотическая ги- пермнезия: в результате внушения у пациента обостряется память и он начинает вспоминать то, что в обычном состоянии было забыто. Важной в лечебном отношении является возможность проведения пациенту в гипнотическом состоянии постгиппотического внушения. Полученное при этом внушение реализуется больным в течение некоторого времени по выходе из гипнотического состояния. Терапевтическая эффективность гипноза, как правило, не зависит от глубины гипнотического состояния. Внушение может проводиться в повелительной (императивная суггестия) и спокойной манере, в зависимости от целей, которые стоят перед психотерапевтом. Детям гипнотерапия обычно проводится негромким голосом, но с достаточно твердыми и убедительными интонациями. Иногда, особенно в случае внушения в бодрствующем состоянии, тон врача должен быть императивно-безапелляционным, но это только тогда, когда речь идет о психотерапии инфантильного, слабовольного пациента. Никогда врач не должен быть многословным, следует говорить убедительно, понятно, с учетом возрастного уровня развития больного. Формула внушения не/ должна быть похожей на традиционные «нотации», столь' нелюбимые детьми, и в то же время должна нести в себе большой эмоциональный и информационный заряд. Формулы внушения, произносимые равнодушным тоном, как правило, вызывают антипатию у детей и подростков и не имеют реальной терапевтической ценности. В процессе внушения врач повторяет каждую фразу по 4 раза, варьируя ее форму, но сохраняя нетронутым смысл. Содержание внушения и техника его проведения зависят от целей, которые ставит перед собой психотерапевт, а цели определяются клинической картиной болезни, этапом течения заболевания, возрастом больного. Суггестивная психотерапия детей и подростков имеет ряд особенностей. До 6—7-летнего возраста у подавляющего большинства детей практически невозможно вызвать вторую и третью стадии гипноза, а также добиться постгипнотического внушения в традиционном понимании. В школьном и особенно в подростковом возрасте возможны все степени глубины гипнотического состояния. С возрастом, по мере созревания личности и самосознания ребенка, диапазон суггестивных приемов расширяется, и при лечении подростков используются те же ме- годики, которые применяются в психотерапии u:ip<>( лых. Чаще всего детям дошкольного возраста проводят два ппда суггестивной психотерапии: внушение в бодрствующем и и преданном состоянии. Приводим пример суггестивной психоте рапии невротических расстройств в бодрствующем состоянии. Пятилетний С. стал свидетелем автомобильной катастрофы, после чего у него появился страх автомобилей, боялся играть в своем дворе, мимо которого периодически проезжали автомобили. Родители мальчика обратились к психотерапевту; было решено провести 3—4 сеанса лечебного внушения в бодрствующем состоянии. Интервалы между сеансами составляли 3 дня, продолжительность каждого сеанса 10—12 мин. Содержание внушения было примерно следующим. «Прими удобную позу, ни о чем не думай, глаза не закрывай, дыши медленно и глубоко, слушай каждое слово врача. Ты чувствуешь себя спокойно, ничто тебя не беспокоит, не тревожит. Тебе хочется играть с ребятами во дворе, но страх тебе мешает это делать. Представь, что ты находишься у себя во дворе, что ты играешь с ребятами. Ты еще немного боишься, что вдруг во дворе проедет автомобиль, но это бывает редко. Ты все время представляешь свою игру во дворе, ты ничего уже не боишься, ты поборол свой страх, ты сильный, смелый и бесстрашный, :как космонавт, как настоящий мужчина». После третьего сеанса внушения состояние мальчика явно улучшилось, он уже без бсяких опасений играл во дворе. Четвертый сеанс закрепил результаты проведенной психотерапии. Формула внушения была такой же, но с добавлением фраз, произносимых в будущем времени: «Ты всегда будешь сильным, смелым, ты никогда не будешь бояться автомобилей, ты будешь учить других, как быть смелыми. Л если у тебя когда-нибудь и появится небольшой страх, ты немом и пип» нес то, чему тебя учили во время лечебного внушения, и сможешь сам побороть гной страх». Катамнез спустя 5 лет показал стойкость полученного лечебного эффекта. Психотерапия в предсонном состоянии чаще проводится родителями или другими близкими ребенка при его засыпавши. Формула внушения предварительно сообщается психотерапевтом. В условиях стационара этот вариант гипнотерапии может осуществляться врачом. У детей школьного возраста суггестивная терапия складывается из нескольких этапов. На первом, подготовительном этапе формула внуше- шия следующая: «Прими удобную позу, закрой глаза, ты ни ‘О чем не думаешь, тебе спокойно, настроение ровное, ты как *бы замер, расслабился, у тебя возникает то состояние, которое бывает, когда ты засыпаешь; когда я сосчитаю до 5, тебе захочется спать, но ты все время будешь слышать мой голос, <он не будет пропадать». Затем следует общеседативный этап: «Ты чувствуешь себя спокойно, тебя ничто не беспокоит, сердце бьется ровно и легко, дышится свободно, руки теплые, ъеки тяжелые, ты как будто спишь и в то же время слышишь мой голос, тебя ничто не беспокоит» и т. п. Третий лап — это внушение, направленное на ликвидацию определенных -психопатологических расстройств. Приводим пример формулы третьего этапа применительно к психотерапии пеиротиче- ского заикания: «Ты не испытываешь чувства напряженности и страха при разговоре, ты представляешь, как говоришь без* волнения, без напряжения, без страха, твоя речь льется плавно, легко, незаметно для тебя, ты не думаешь о своей речи,, тебя не беспокоит то, что могут подумать о тебе, о твоей речи окружающие, ты можешь свободно и без напряжения: высказывать все, о чем думаешь» и т. д. Четвертый, завершающий, этап внушения может быть двояким. В одном случае психотерапевт может внушить переход лечебного сна в. физиологический: «Мой голос слышен все тише, иногда он Еообщс не слышен, все больше хочется спать, веки стали совсем тяжелыми, мой голос уже не слышен, ты спишь и, когда проснешься, будешь чувствовать себя хорошо, уверенно, без всякого напряжения, отдохнувшим, спокойным». В другом случае внушение заканчивается так называемой психотонической концовкой: «Ты набрался сил, ты чувствуешь себя хорошо, спокойно, когда я сосчитаю до 5, ты постепенно придешь в себя, ты будешь чувствовать себя хорошо отдохнувшим, бодрым... раз... ты не будешь испытывать страхов, будешь говорить плавно и без запинок... два... ты все более четко слышишь мой голос, тебе хочется пошевелить, пальцами... три... ты стал уверенным, спокойным, равнодушным к неприятностям, которые могут встретиться в будущем... четыре... тебе хочется открыть глаза, сжать и разжать, пальцы рук, сонливость прошла, ты набрался сил, мышцы наливаются кровью, силой, хочется что-то делать, все тело^ становится похожим на сжатую пружину, еще немного, и ты, сильный, уверенный в себе и своей речи, придешь в себя и будешь чувствовать себя здоровым и крепким... пять... крепко сожми и разожми пальцы». После этого больной открывает гл-аза и встает. Приведенная формула типична для так называемого обычного гипноза, который длится 20—25 мин и проводится 2—3 раза в неделю. Данная формула представляет лишь, схему, в которую психотерапевт вкладывает конкретное содержание в зависимости от имеющихся расстройств, возраста, особенностей личности ребенка. Одинаково часто во всех возрастных группах используется гипноз-отдых или удлиненный гипнотический сон, разработанный К. И. Платоновым и В. Е. Рожновым. Гипноз-отдых отличается от обычного гипноза большей продолжительностью (40—50 мин), последовательность формул и их содержание такие же, как и при проведении обычного гипноза. Показания к использованию обычного гипноза и удлиненного гипнотического сна очень широки, их применяют при заболеваниях, в структуре которых выражены длительное эмоциональное напряжение, астенические- жалобы, диссомнические, истерические и фобические явления. Удлиненный гипнотический сон, по нашему мнению, более эффективен при лечении затянувшихся невротических состояний и невротических развитий личности, а также при вялотекущей шизофрении, в структуре которой преобладают пеироло- подобные явления. Невротические реакции с мутизмом лучше поддаются см гостии, которая зависит и о>т происхождения патологии. Прш истерических формах внушается необходимость восстановлю ния р'ечи ('«Говори, опасность миновала, тебе .ничто не мешает начать говорить, у тебя возникает потребность говорить, язык напрягается, губы складываются та,к, будто ты сейчас заговоришь, говори, говори!»), а при наличии страха речи,у повышенно' тормозимых детей — вначале успокоение, уменьшение и отсутствие страха речи, а только затем правильная речь. Показанием к применению суггестивной психотерапии при шизофрении /может быть наличие вторичных невротических наслоений. Лечебное внушение может быть эффективным и при так называемых психосоматических заболеваниях у детей, в частности при бронхиальной астме, дерматозах. В случае невротического энуреза используется гетеросуггестия общеседативного содержания в состоянии сомноленции или в бодрствующем состоянии, так как задача заключается в том, чтобы снять общие проявления невроза, а ночное недержание мочи как составная часть невротического состояния будет тем самым также ликвидирована. Наряду с этим суггестия используется для того, чтобы им учить болы юно проснуться в момент позыва на мочеиспускание, что может быть Применено для лечения как невротического, так и невроз ото- добного энуреза. Суггестия в таком случае может иметь характер как ауто-, так и гетеросуггеетии. Гетероеуггеетия при лечении моносимптомиого невротического и неврозоподобно- го энуреза проводится в группе из 7—10 детей, страдающих энурезом, примерно одного возраста, которым внушают, что они обязательно1 почувствуют во сне позыв на мочеиспускание и проснутся. Спустя 2—3 нед после начала таких занятий в лечебный комплекс включается и аутосуггестия: перед сном больные сами внушают себе, что, как только они почувствуют позыв на мочеиспускание, они немедлнно проснутся и пойдут в туалет. Многие психотерапевты указывают на возможность осложнений при проведении гипноза, среда которых называют потерю раппорта. Говоря о гипнотерапии детей и подростков, следует отметить, что в детском возрасте редко достигаются глубокие степени гипнотического состояния, поэтому потеря раппорта при гипнотерапии детей несущественна. У детей ча ще, чем у взрослых, наступает переход гипнотического ста (в физиологический, однако это вряд ли можно считать осложнением гипноза, ибо подобный переход может имен, самостоятельное лечебное значение. Общее побочное /мчиствне гипносуггестивной психотерапии детей и подростков (более выраженное, чем ори лечении взрослых) заключается в том, что1 некоторые из них легко (привыкают к тому, что их лечат по-особому, «гипнотизируют», окружают вниманием, в силу чего такие дети и подростки (чаще девочки) начинают стремиться, чтобы их лечили только гипнозом. Для предупреждения (подобной «шпнозофилии» гипносуггестия должна проводиться в сочетании с другими психотерапевтическими методиками. ТРЕНИРОВОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ К тренировочиюй психотер алии относится широкий спектр методик, па одном полюсе которых находятся приемы, основанные на самовнушении, и примыкающие поэтому к суггестивной психотерапии, а на другом — приемы с выраженным условнорефлекторным компонентом (включая некоторые методы распространенной за рубежом поведенческой психотерапии). Общим для этих методик является То', что они требуют от болыното1 более активного отношения к своему лечению в отличие от суггестивной психотерапии. Именно1 поэтому тер апевтичес ки й эффект от (при мен ени я трен ировочн ы х методов в общем более высок, чем при лечении с помощью только одного внушения. К числу методик тренировочной психотерапии относится довольно распространенная методика релаксации, т. е. мышечного расслабления (Е. Jacobson, цит. по А. М. Свядощу, 1974). Предполагается, что, расслабляя определенные группы мышц, можно добиться состояния психической стабильности, успокоения и отдыха. Реакция достигается следующим образом: больной принимает удобную позу, закрывает глаза, слегка опускает нижнюю челюсть, будто пытается произнести звук «ы», стремится расслабить все мышцы лица («лицо релаксанта»), ни- о чем не думать и вызвать у себя ощущение полного спокойствия. Сеанс мышечного расслабления длится 3—4 мин и повторяется 4—5 раз в день. В практике психотерапии детского возраста методика релаксации получила применение в основном при лечении системных двигательных неврозов и неврозоподобных состояний, в частности заикания и тиков, преимущественно у подростков. В последние десятилетия в связи с широким распространением аутогенной тренировки многие авторы включают мышечную релаксацию в систему приемов аутогенной тренировки'. Разработанная немецким врачом J. Schulz (1932) методика аутогенной тренировки состоит из двух этапов (ступеней). Задачей первой ступени является достижение возможности контролировать главным образом соматические функции (Шульц называл ее «организмической»). Вторая ступень преследует цель — контроль над психическими функ- ЗДийми/Однако вторая ступень методически весьм.1 « ложна, в связи с чем в детском и подростковом возрасте они практически не применяется. Первая ступень самовнушения иклю- чает в себя (использование шести последователыных формул: «Моя правая (для левшей — левая) рука тяжелая»; «моя правая (для левшей — левая) рука теплая»; «сердце бьется спокойно и сильно»; «я дышу совершенно спокойно»; «мое солнечное сплетение излучает тепло»; «мой лоб приятно прохладен». Одновременно больной вызывает у себя ощущение полного спокойствия. На освоение каждой формулы, согласно J. Schulz, требуется две недели. В большинстве современных модификаций это время сокращено до 7—8 дней. Занятия проходят 2—3 раза в день. Не освоив одну формулу, нельзя (переходить к другой. Освоение проходит последовательно' от первой к шестой. Занятия аутогенной трениров- -кой проводятся в трех основных позах: лежа, полулежа и в ««позе кучера». Содержание формул, приведенное выше, может быть изменено таким образом, чтобы сделать его более доступным для понимания больного. Например, при освоении второй формулы больной представляет, что его рука находится в теплой воде, что она поэтому нагревается и т. д. Первые формулы осваиваются под руководствам врача, который внушает больным содержание формул, и дальнейшем проводится собственно аутосуггестия. До 10-лстпсго возраста мож-ст применяться лишь гетеросуггестия с элементами мышечного рас- . слабления. Только начиная с 10—12-летнего возраста (и особенно у подростков) аутогенная тренировка используется в традиционном смысле, но с большим удельным весом гете- -росуггестии. Как компонент некоторых тренировочных методов психотерапии, в особенности аутогенной тренировки', может применяться особый вариант дыхательной гимнастики, который заключается в чередовании периодов глубокого' дыхания и задержки дыхания. При лечении в условиях стационара детей и подростков, .страдающих заиканием, можно применять следующий психотерапевтический комплекс, включающий мышечную деконт- ^рактацию, аутогенную тренировку и дыхательную гимнастику. Утром, находясь в постели, больной вызывает у себя состояние мышечной расслабленности, заканчивая это формулой психотонического содержания: «Состояние расслабленности, дремоты, спокойствия постепенно покидает меня, я чувствую себя более уверенным, мне хочется что-то делать, мышцы наполняются кровью, силой, появляется желанно двигаться (в это время больной с силой сжимает и рп:*жи- мает пальцы рук и ног). Мои мышцы становятся упругими, все тело как бы обдает прохладным ветерком, я будто нахожусь под душем с холодной водой (в это время больной, опираясь на пятки и голову, напрягает мыШцы, поднимает кверху живот). Я — как сжатая напряженная пружина, готовая .к действию». По команде «встать!» все дети встают, занимаются туалетом, делают дыхательную гимнастику по следующей методике: а) больной стоит, стараясь, чтобы грудь, шея и голова составляли одну прямую линию, живот втянут; б) больной нащупывает правой рукой пульс на левой руке и все дальнейшие дыхательные упражнения делает, отсчитывая удары пульса; и) медленно вдыхает воздух через нос, отсчитывая 5, а затем, привыкнув к подобной гимнастике, до 10—12 ударов пульса, после чего задерживает воздух в легких на столько ударов пульса, на сколько он делал вдох, и вслед за этим медленно выпускает воздух через нос на указанное число ударов пульса; г) прежде чем начать следующий вдох, следует пропустить столько же ударов пульса, на сколько больной задерживал дыхание. Подобное упражнение повторяется по 4—5 раз. Заканчивая дыхательную гимнастику, следует сделать так называемое очищающее дыхание: вобрав воздух полным ртом, задержать выдох в течение 1—2 с, а затем медленно и плавно выдохнуть его. Спустя 3—4 ч проводится второй сеанс комплексной психотерапии. Больные усаживаются в удобную позу, приближающуюся к «позе кучера» и под руководством психотерапевта вызывают «лицо релаксанта», а затем переходят непосредственно к усвоению той или иной формулы. Послеобеденный сон заканчивается использованием приемов, идентичных тем, которые применяются утром при пробуждении. Перед ночным сном больные выполняют сеанс мышечного расслабления (обязательно «лицо релаксанта») и сеанс аутогенной тренировки с последующим переходом в физиологический сон. При переходе ко сну больной, внушив себе ощущение спокойствия и содержание соответствующей формулы, мысленно говорит себе: «Я отдыхаю, я все более погружаюсь в сон, состояние дремоты, я с трудом себя контролирую, я постепенно отключаюсь от всего, посторонние звуки до меня не доходят, мысли идут медленно и нечетко, я засыпаю, засыпаю, меня ничто не интересует, ничто не тревожит, я почти заснул, сейчас я засну окончательно, я заснул». Следует иметь в виду, что у больных, склонных к судорожным состояниям и обморокам, следует с большой осторожностью использовать дыхательную гимнастику. Подростки с вегетативно-сосудистой дистонией иногда после сеансов аутогенной тренировки испытывают легкую головную боль, чувство онемения в конечностях, тошноту. В таких случаях сеансы мышечного расслабления и аутогенной тренировки «следует проводить осторожно, постепенно, преимущественно в положении лежа или полулежа, не форсирован. \\\ темп. Поэтапное расслабление мышц лица, шеи и плечевою пояса вместе с другими приемами аутогенной тренировки пгргдко помогают купировать головные боли при неврозах и неиро ю- подобных состояниях. Основное показание к использованию аутогенной трени ровки — невротические и неврозоподобные нарушения. Аутогенная тренировка иногда используется для коррекции патологических черт характера, приводящих к социальной деза- ^ даптации. В частности, подростки с возбудимостью, аффективной несдержанностью, по данным некоторых авторов (М. Alberts, 1957; Н. Altmann, 1958), под влиянием аутогенной тренировки с приемами релаксации могли временами сдерживать себя, подавлять аффективный разряд. Наш опыт свидетельствует о целесообразности использования аутогенной тренировки при лечении подростков с астеническими и тревожно-мнительными чертами характера. В этих случаях, однако, следует применить формулы внушения с психотоническим содержанием, укрепляющие в подростке чувство уверенности, силы, бесстрашия. Обычно лечение таких лиц складывается из двух этапов: на первом они осваивают аутогенную тренировку в традиционном понимании, а на следующем— включают в ее содержание вышеуказанные суггестивные компоненты. Аутогенная тренировка никогда не должна выступать в качестве изолированного и единственного метода психотерапевтического воздействия. Важное место среди методик тренировочной психотерапии занимает группа приемов угашения патологического условного рефлекса в условиях патогенной ситуации, которые особенно эффективны при лечении навязчивых страхов различного содержания. В частности, эти приемы используются на заключительном этапе лечения больных заиканием с логофобией. С этой целью больные, которые уже прошли курс основного лечения, вместе с врачом или педагогом начинают посещать те места, в которых этим больным труднее всего реализовать свою речевую функцию, например, кинотеатры, магазины и другие общественные места. Освоившись в этих местах, они вместе с врачом или педагогом посещают свои школы, присутствуют.на занятиях в классе, отвечают на уроках. После каждого посещения психотерапевт анализирует ошибки в речи, имевшиеся у отдельных больных, дает им соответствующие советы. Все это закрепляет результаты лечения, проведенного в стационаре или амбулаторно. Подобный метод лечения возможен лишь тогда, когда у больных выработался положительный условный рефлекс на определенного врача и педагога, в присутствии которых логофобия не проявляется. Задача психотерапии заключается в том, чтобы распространить этот эффект па паиболь- шее количество людей и ситуаций и тем самым вытеснить и подавить существовавший патологический условный рефлекс, затруднявший речевое общение. За рубежом получили распространение приемы психотерапии реципрокного торможения (J. Wolpe, 1958), которые используются и в детском возрасте. Сущность этих приемов заключается в том, что с помощью какого-либо действия больной может прекратить то или иное неприятное ощущение. Например, у многих детей и подростков заикание уменьшается, если они в это время сжимают кулак, отбивают ногой такт, напряженно думают о чем-то, не имеющем прямого отношения к данной ситуации и к собственной речи. К тренировочным методикам относится также имаго- терапия [от греч. imago — образ (И. Е. Вольперт, 1958)], которая состоит в том, что больному^ предлагают «войти в определенную роль» (например, роль смелого, решительного человека) с целью преодоления тех или иных болезненных проявлений или патологических черт характера. Этот прием психотерапии имеет много общего с тем, что писал К. С. Станиславский о процессе работы актера над собой. Наш опыт свидетельствует о возможности использования имаготерапии при лечении детей и подростков с чрезмерной робостью, нерешительностью и другими чертами повышенной тормозимос- ти в рамках патологических формирований личности тормозимого типа. За рубежом многие из этих приемов относят к поведенческий психотерапии. РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Возможность использования в детском возрасте рациональной психотерапии, предложенной первоначально P. Dubois (1912), как методики, которая непосредственно обращена к интеллектуальной стороне личности, до настоящего времени вызывает сомнения. Вместе с тем наш опыт и данные некоторых других психотерапевтов свидетельствуют об эффективности этого метода при лечении некоторых детей школьного возраста и подростков. Рациональная ^психотерапия при этом в значительно# степени смыкается с лечебной педагогикой. Как и все виды психотерапии, рациональная психотерапия ставит своей целью перестройку отношения личности к своему расстройству и к окружающей среде, но достигает этого с помощью приемов переубеждения, перевоспитания и отвлечения. Переубеждение больных детей необходимо ^ использовать главным образом при наличии доминирующих \ и сверхценных образований, которые могут возникать на раз- i ных этапах психогенных заболеваний и иметь различный ! удельный вес в их клинической картине. : Д. В. Панков (1971) считает, что вся система психотерапевтического переубеждения должна строиться на дидактических принципах: наглядности, сознательности и активности, доступности, систематичности и последовательности, связи теории с практикой и научности. Чем моложе болыюп, тем больше роль конкретно-наглядных примеров в системе переубеждения; чем старше ребенок, тем в большей степени возрастает удельный вес логических построений. Приводим пример рациональной психотерапии мальчика Ю., 9 лет, с неврозом страха (страх умереть от остановки сердца), возникшим после смерти школьного товарища. При обследовании установлено, что мальчик хорошо развит интеллектуально, но мнительный, тревожный, особенно в отношении своего здоровья. Осведомлен в некоторых вопросах, касающихся заболеваний сердца. Мать сообщила, что врачи^кардиологи уже неоднократно проводили беседы с мальчиком, стремясь доказать ему необоснованность его опасений и стремления остерегаться физических нагрузок, однако все эти беседы были безрезультатны. Психотерапевтическая беседа выглядела примерно следующим образом: «Ты умный и развитой мальчик, знаешь, что врачи не находят у тебя серьезной болезни сердца, поэтому тебе не нужно бояться, что с твоим сердцегм случится что-то плохое. Сейчас твои опасения больше связаны с привычкой, ты просто привык, думать о своем сердце, опасаясь за .него. Но ты, наверное, понимаешь, что если человек к чему-то привык, то он может также и отвыкнуть от этого. Я хочу тебе помочь отвыкнуть от мыслей о том, что с твоим сердцем может случиться что-то плохое, тем Полос*, что ты и без меня знаешь, что сердце у тебя сейчас здоровое. Да пай имеете поднимемся пешком на третий этаж, и ты сравнишь мой пульс и твой после такой нагрузки, которая должна быть чувствительна, если сердце не в порядке. Теперь ты видишь, что твой и мой пульс примерно одинаковы и оба имеют нормальную частоту. Ты теперь убедился в том, что можешь свободно ходить пешком и подниматься в-верх, твое сердце легко переносит такую нагрузку. Через 4 дня Ю. сообщил, что он уже ходит пешком к себе домой, не дожидаясь лифта, но ©се же ему мешают мысли о том, что «вдруг сердце остановится». Мальчику был дан совет при появлении таких муслей думать о чем-нибудь другом, например, о поездке летом в Крым, об очередной серии идущего по телевидению фильма и т. д. В дальнейшем с Ю. еще 3 раза проводились беседы укзанного содержания. Состояние мальчика значительно улучшилось. Через 2 года мать мальчика сообщила, что он чувствует себя хорошо и не испытывает прежних опасений, «забыл о них». Как уже отмечалось, рациональная психотерапия не исчерпывается только формально-логическими операциями, на чем настаивают многие современные психотерапевты, и включает в себя также элементы перевоспитания и отвлечения. Перевоспитание как часть рациональной психотерапии, во многом смыкаясь с перевоспитанием в педагогическом смысле, п первую очередь направлено на ликвидацию тех свойств личности, которые являются следствием болезни либо предрасполагают к возникновению нервно-психического заболенапия. В педагогике оно направлено прежде всего на социальные основы личности. Существенным компонентом перевоспитания в рамках рациональной психотерапии является аретопсихотера- пия, разработанная А. И. Яроцким (1908). В ее основе лежит формирование в больном мужественного отношения к своей болезни. Помимо этого, она имеет общевоспитательное значение. Аретопсихотерапия проводится не только с помощью бесед, но и путем ознакомления 'пациента с соответствующей литературой (библиотерапия). Судьба героев «Повести о настоящем человеке» Б. Полевого, «Как закалялась сталь» Н. Островского и многих других произведений оказывает большое воздействие на детей и подростков, страдающих длительными или инвалидизирующими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что рациональная психотерапия лишь в редких случаях (при наличии сверхценных идей ипохондрического содержания, реакций протеста и т. д.) может быть применена в более или менее изолированном виде. КОЛЛЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Созданная совместными усилиями педагогов, психологов и психотерапевтов коллективная психотерапия детей и подростков является важным средством не только симптоматического, но и патогенетического воздействия на больных с различными (главным образом пограничными) нервно-психическими нарушениями. Важнейшее значение для разработки коллективной психотерапии имели идеи А. С. Макаренко. Использование коллектива с лечебной целью составляет сущность коллективной психотерапии, которую не следует идентифицировать с «психотерапией средой». Последняя хотя и примыкает к коллективной психотерапии, но является самостоятельной разновидностью общей психотерапии. P. Corsi- ni (1957) условно подразделяет лечебные механизмы коллективной психотерапии на три основные г]эуппы: 1) эмоциональные: в первую очередь"атмосфера доверия, ликвидирующая у пациентов чувство неловкости, неравноправия, страха и чувство собственной неполноценности; 2) интеллектуальные: больные обсуждают актуальные для них проблемы при взаимодействии друг с другом и с врачом; 3) механизмы, усиливающие у больных чувство внутренней свободы, раскованности, уверенности, лечебной перспективы и способности преодолевать свои расстройства. Автор выделяет три последовательные фазы установления контакта внутри лечебного коллектива: 1) фаза колебаний, страха, неуверенности, затрудненного контакта; 2) фаза установления контакта с помощью обсуждения имеющихся у пациентов общих для них симптомов; 2) фаза разрешения чувства напряженности в. коллективе и формирования чувства коллективизма. Создание группировки лечебных методов, используемых в рамках коллективной психотерапии, сложно и пока еще не осуществлено. R. Slavson (1952) выделяет следующие виды коллективной психотерапии детей и подростков (как и многие зарубежные авторы, он предпочитает термин «групповая психотерапия»): 1) коллектив детей и подростков выполняет какое-либо невербальное действие, требующее общих усилий и участия в нем всех членов объединения; 2) члены коллектива переносят на кого-либо свои агрессивные тенденции, «отреагируют их»; 3) члены коллектива играют в какие-либо общие игры; 4) больные совершают какие-либо действия, требующие активного вербального контакта. Подобная группировка имеет эклектический характер и не может быть широко использована. В коллективе используются не только различные приемы общей и частной психотерапии, но и специфические для коллективной психотерапии формы воздействия. К последним относятся создание у больных чувства лечебной перспективы (каждый пациент должен быть уверен в том, что ему будет лучше и он сможет выздороветь ,при выполнении ряда условий), анонимное обсуждение больными своих переживаний, так называемый эффект психотерапевтического зеркала (V. Frankl, 1948) и другие приемы. Занятия коллективной психотерапией проводятся ежедневно пли реже, что зависит от характера заболевания, этапа лечении, возрасти больных и других факторов. Проведению коллективной психотерапии обычно предшествует индивидуальная психотерапия, «завоевание симпатии больного», установление с больным глубокого контакта. Показания к коллективной психотерапии очень широки. Главным из них является необходимость гармонизации личности и улучшения ее социальной адаптации, до этого резко нарушенной. Коллективная психотерапия возможна начиная с 6—7-летнего возраста, когда у детей уже более или менее определяется стойкое стремление к коллективным формам деятельности и им становятся понятными цель и формы этого вида воздействия. Особенно эффективна коллективная психотерапия при воздействии на пациентов препубертатного и лубертатного периода с присущим этому возрасту чувством коллективизма и стремлением к группированию. Проведение коллективной психотерапии противопоказало при отсутствии желания со стороны пациентов заниматься именно этим методом лечения, при возникновении стойких конфликтов среди больных и при наличии у них сексуальных интересов в отношении друг друга. Для проведения коллективной психотерапии необходимо создание группы и:» 7—10 человек примерно одного возраста, страдающих однотипными расстройствами. Содержание занятий определяется характе- тером имеющихся у членов лечебной группы нарушений,. Выбирают старосту группы. Выборы желательно проводить тайным голосованием, при котором пациенты анонимно указывают, какие качества лидера группы им нравятся и почему они выбирают его своим лидером. В задачу старосты входит сбор членов группы для занятий, ведение дневника группы, информация психотерапевта о всех изменениях, происходящих в группе и пр. Староста является связующим звеном между4 членами коллектива и психотерапевтом. Занятия проводятся в среднем 1—2 раза в неделю. На первом занятии происходит знакомство членов группы друг с другом и с психотерапевтом, который в общих чертах рассказывает больным о сущности и причинах их заболевания, о путях выздоровления. Врач зачитывает составленную им историю болезни вымышленного больного, где упоминаются те расстройства, которые актуальны для всех членов группы. В последующем члены группы высказывают свое мнение о нарушениях, описанных в данной истории болезни (и тем самым о своем заболевании), рассказывают иногда от первого лица, а иногда и анонимно: «У моего товарища было аналогичное расстройство, и он не знает как лечиться. Расскажите об этом». Анонимное обсуждение больными своих переживаний и появление у них чувства лечебной перспективы имеют большое психотерапевтическое значение — больные начинают правильно оценивать свое состояние и пути «выхода» из болезни. Сложнее дело обстоит с пациентами, у которых имеются черты психической незрелости или выраженные последствия раннего органического поражения головного мозга с недостаточной критикой к своему состоянию. Анализируя историю болезни, пациенты, смотря в нее, как в зеркало, отражающее их состояние и перспективы их лечения, начинают более объективно оценивать свое состояние. Коррекция болезненных переживаний достигается при этом с помощью анонимных обсуждений. Больной видит, что не только у него, но и у других имеются аналогичные расстройства и что они могут с успехом лечиться. Пребывание больного в условиях стационара,, в котором находится однородный состав больных, где никто не относится иронически к его болезни, имеет важное психотерапевтическое значение: пациент перестает стесняться своего дефекта и чувствует себя равноправным. На последующих занятиях врач проводит психотерапевтические беседы, задачей которых является выработка у больных умения не обнаруживать тех или иных расстройств (заикания, тиков и т. д.), умения спокойно держаться в психотравмирующих ситуациях п т. д. В процессе занятий больные начинают больше доверять друг другу, делиться своими мыслями и переживаниями, у многих из них возникают дружеские отношения. Важным компонентом коллектиишш психотерапии являются совместные прогулки и посещения театров, музеев, кинотеатров и пр. Находясь в ситуациях, максимально приближенных к тем, которые ожидают его в жизни, больной с помощью психотерапевта и лечебного коллектива учится преодолевать возникающие перед ним трудности. Это особен- / но важно при лечении детей и подростков с заиканием, начальными проявлениями патологического формирования личности и с другими нарушениями. ’ Важная задача, стоящая перед психотерапевтом, — добиться того, чтобы участники лечебной группы сохранили дружеские отношения и после окончания лечения. Курс лечения заканчивается выпускным вечером (или утренником), на котором больные демонстрируют свои достижения не только медицинским работникам, педагогам и нередко родителям, но и тем, кто только приступает к лечению. Подобный отчетный вечер может завершаться сеансом массового внушения. На завершающих этапах коллективной психотерапии необходимо использовать условнорефлекторные приемы психотерапии с нарастающим удельным весом приема угашения патологического рефлекса в условиях патогенной ситуации. С этой целью занятия с группой проводятся в условиях учебы в школе, во время совместных прогулок и т. д. Коллективная психотерапия имеет ннжпоо общспедагоги- ческое значение, формируя у детей и подростков положительные социальные установки, избавляя многих из них от таких отрицательных черт личности, как непредусмотрительность, нетерпеливость. Это достигается обычно тогда, когда больным поручаются более или менее ответственные задания, и психотерапевт и члены лечебной группы следят за тем, чтобы больной это задание выполнил максимально добросовестно. Важное место в коллективной психотерапии занимают лечебные дискуссии, во1 время которых обсуждаются значимые для детей и подростков темы, связанные с их заболеванием. С этой целью используются различные приемы, разработанные в основном детскими психологами и приспособленные к задачам психотерапии (беседы на свободные или тера- /певтически важные темы, создание взаимных психологических 1 портретов, обсуждение достоинств и недостатков членов лечебного коллектива, использование методики незаконченных рассказов и пр.). Большую роль играют также совместные дискуссии больных с родителями при участии врача. Этот прием особенно эффективен при лечении неврозов, реактивных состояний, психохарактерологических реакций и патологических формирований личности, связанных с длительной психотравмирующей ситуацией в семье. Занятия коллективной психотерапией могут проводиться стационарно и амбулаторно. Наибольшая эффективность достигается при лечении в стационаре, что объясняется, во- первых, тем, что в коллективной психотерапии нуждаются в основном больные затяжными формами пограничной нервно- психической патологии, при которых длительно была нарушена социальная адаптация, а индивидуальная психотерапия оказалась недостаточно эффективной, во-вторых, тем, что для таких больных большое значение имеет «психотерапия средой», в частности изъятие пациента из психотравмирующей ситуации и помещение его в успокаивающую среду. В коллективной психотерапии нуждаются в первую очередь подростки с начальными и более выраженными вариантами патологического формирования личности. ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Игровая психотерапия возникла в начале XX века и получила наибольшее развитие в его середине. Среди пионеров игро- j вой психотерапии много представителей психоаналитического ■ направления (A. Freud, J. Moreno и др.). что наложило опре- ^ деленный отпечаток на терминологию и на объяснение некоторых механизмов игровой психотерапии, принятые в зарубежной литературе. В последние десятилетия игровая психотерапия широко используется и разрабатывается представителями почти всех направлений в детской психотерапии, в том числе и в нашей стране (А. И. Захаров, 1977). A. Friedeman (1959) подчеркивает, что игровая психотерапия должна отве- ^ чать пяти основным требованиям: 1) цели игр должны быть . понятны больным; 2) содержание игр должно соответствовать тем ситуациям, которые бывают в жизни и актуальны для больных; 3) каждая игра имеет свои правила, которые должны быть хорошо поняты ее участниками; 4) формы и цели игры должны быть признаны близкими и родными больных и в первую очередь врачами и педагогами, руководящими игрой; 5) все правила игры должны использоваться в игре и не быть излишними. В силу этого между больными и вра- чами устанавливаются специфические отношения, которые постепенно становятся многосторонними. В процессе игры больной усваивает опыт адекватных взаимоотношений с окружающими. Одни психотерапевты придают большое значение невербальным играм, другие подчеркивают необходимость использования в игре вербальных контактов, считая, что выбор формы игровой психотерапии зависит от возраста больного и главным образом от его состояния. V. Axline (1964) указывает, что при лечении детей и подростков с аутистическими и фобическими тенденциями необходимо на первом этапе применять недирективную (разрешающую) игровую психотерапию, а на последующем — ди- рективную, включающую многие компоненты рациональной, суггестивной, поведенческой, коллективной психотерапии. Игровая психотерапия широко используется при лечении больных шизофренией и пограничными нервно-психическими расстройствами. Задача психотерапевта при лечении детей, больных шизофренией, заключается в том, чтобы на фоне медикаментозного лечения использовать такие психотерапевтические приемы, которые будут способствовать возникновению у них интереса к окружающему миру и восстановлению правильной реакции на него. Опыт применения игровой психотерапии в лечении шизофрении (В. В. Лебединский и О. С. Оли- хейко, 1974; А. С. Спиваковская, 1975, и др.) показывает, что психотерапевтический процесс может состоять из двух основных этапов: на первом врач стремится «расшевелить» больного, вызвать у него любую (иногда лишь приближающуюся к адекватной) реакцию на то или иное явление. Например, для того чтобы привлечь внимание больного к кошке, врач, невзирая на равнодушие или негативистичес- кую реакцию ребенка, показывает ему, как он должен реагировать на кошку: как следует к ней подойти, как ее гладить, что делать, если она начнет царапаться и пр. Все это делается неоднократно, пока у ребенка не появится интерес к кошке. То же делается и в отношении любого неодушевленного предмета. На втором этане задача иеихотераиеита заключается в том, чтобы выработать у больного более дифференцированные формы поведения. С этой целью используется механизм директивности—врач требует от ребенка строгого выполнения тех или иных инструкций, регламентирующих era поведение. Обычно это совпадает с наступлением терапевтической ремиссии, когда хотя бы частично восстанавливается контакт с больным и у него появляется возможность регулировать свое поведение. / На первом этапе игровая психотерапия чаще всего имеет невербальный характер, игры являются спонтанными. На втором этапе психотерапевтическое воздействие вербально, а игры целенаправлены. Продолжительность игровой психотерапии 3—4 мес. Противопоказания к применению ее при лечении детей, страдающих шизофренией, в -литературе не освещены, однако, по нашему мнению, этот ^ид лечения следует более осторожно применять при воздействии на детей ,с бредоподобными фантазиями и склонностью к перевоплощению в персонажи игр. Наиболее часто игровая психотерапия используется при лечении детей с неврозами и другими пограничными нервно- психическими расстройствами (А. И. Захаров, 1977). Сюжеты игр должны иметь «десенситизирующий» характер и способствовать адаптации больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них. Например, 5-летний ребенок страдает страхом темноты и одиночества, который возник у него после того, как отец наказал его, заперев одного в темной комнате. После применения препаратов седативного действия и внушения в бодрствующем состоянии врач включает в лечебный комплекс игровую психотерапию. Вначале рабенок играет с куклами (индивидуально или в группе с другими сверстниками, страдающими аналогичными нарушениями). В процессе игры врач выключает свет и рассказывает больному, как смело ведут себя куклы, как легко они переносят темноту, а затем одиночество (в процессе игры куклы остаются одни в комнате). Постепенно в лечебный комплекс вводятся, элементы драматизации: играя, больной сам остается в пустой комна- » те (вначале со сверстниками, затем один). -Таким образом | «десенситизируют» больного, уменьшают его обостренную ' чувствительность к психотравмирующей ситуации. При пси- / хогенных нарушениях аппетита используется лечебная игра, [ по ходу сюжета которой дети посещают зоопарк, где кормят I животных, или играют в поваров и официантов, приготовля- j ют кушанья, угощают ими гостей и т. п. J Среди показаний к использованию игровой психотерапий в младшем возрасте — разнообразные патологические привычки (например, онихофагия). Лечебные игры имеют не только узкосимптоматическую направленность, но могут быть использованы и с целью преодоления патологических и cq- диально отрицательных черт характера. Сравнительно новым / разделом игровой психотерапии является игровая психотера-/ пия ^подростков. Лечебные игры могут применяться при воз-/ дейсТвйи^нТ'Шдростков, ст^адающих невротическим. заиканием, начальными проявлениями психогенного патологического формирования личности и при многих других нервно- психических нарушениях. При лечении патологических формирований личности игровая психотерапия имеет преимущественно групповой характер и направлена на коррекцию патологических свойств личности. С этой целью используются лечебные спектакли и различные игры с элементами драматизации, включающие в себя и другие психотерапевтические приемы. Игровая психотерапия имеет также и большое общепедагогическое значение, воспитывая в ребенке и подростке чувство коллективизма. Содержание игр должно соотде^твовдтдг, уровню^ интел- у лектуального развития пациента. Кроме того, следует применять не только игры, предложенные врачами и педагогами н проводимые под их руководством, но и игры, которые могут проводиться, под руководством самих больных. Такие игры при воздействии, например, на подростков с чертами тормозимости помогают им избавиться от чрезмерной неуверенности. НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ Наркопсихотерапией называют психотерапевтическое воздействие на больного, находящегося в состоянии заторможенности, вызванной использованием медикаментов. Это уменьшает контроль со стороны интеллекта, делает субъекта более податливым к разного рода психотерапевтическим воздействиям, преимущественно суггестивным. Если при лечении взрослых этот метод получил достаточно широкое распространение (М. Э. Телешевская, 1965), то при воздействии на детей и подростков наркопсихотерапия делает лишь первые шаги. В настоящее время можно говорить лишь о наркопсихотерапии подростков. Если суммировать мнения разных авторов, то в наркопсихотерапии можно выделить несколько основных приемов: а) наркосуггестия, подразделяющаяся на наркогипноз (следует усыпить больного, а затем проводить ему внушение) и гипнонаркоз (вначале проводится внушение, затем вводится препарат наркотического действия н после этого внушение продолжается); б) наркотренировка: на фоне действия препарата больной самостоятельно или под руководством врача проводит тренировки той или иной функциональной системы (например, речи в случае тяжелой логофобии); п) переубеждение на фоне действия препаратов наркотического действия и т. д. В качестве препаратов, подавляющих внутреннее сопротивление больных, используются барбамил, элениум, седуксен, радедорм и пр. Часть препаратов принимается в таблетках, часть — в инъекциях. Дозы определяются активностью препаратов, возрастом больного, клинической картиной, этапом течения болезни, установкой личности. Одним из важных приемов наркопсихотерапии являются амитал-кофеи- новые растормаживания, имеющие большое значение при лечении затянувшихся истерических расстройств (например, мутизма) и т. д. Наркопсихотерапия используется главным образом при лечении затяжных невротических состояний и невротических формирований личности, сочетающихся со стойкими моносимптомными расстройствами (главным образом с мутизмом). ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА ПРИ НЕКОТОРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Воспитание и обучение детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями, пограничными и другими нервно- психическими расстройствами, является неотъемлемой частью всей лечебно-восстановительной работы (В. П. Кащенко, В. Штромайер, 1926; Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; F. Homburger, 1939; Н. Asperger, 1965, и др.). Лечебная, или медицинская, педагогика — это педагогическое воздействие на личность больного ребенка или подростка с лечебной целью. В ее задачи входит коррекция поведения, ликвидация связанной с болезнью педагогической и социальной запущенности, стимуляция эмоциональной, интеллектуальной и социальной активности, направленной на восстановление возможности и желания учиться (педагогическая реабилитация, В. В. Ковалев, 1973) или же приобретение профессиональных навыков. Решение этих задач становится возможным при всестороннем развитии больного ребенка на базе его сохранных возможностей. В процессе лечебно-педагогической работы при ликвидации отставания в учебно-трудовых навыках, социаль- но-эстетических и общеобразовательных знаниях нейтрализуется отрицательный социальный опыт личности, корригируются неправильные жизненные установки. Лечебную педагогику условно можно подразделить на общую и частную. Последняя объединяет лечебно-педагогические мероприятия, специфические для разных групп больных. ОБЩАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА Общие принципы лечебной ледагогики совпадают с теми, на которых строится и общая педагогика. В трудах, педагогической и организационной деятельности выдающихся педагогов Я. Коменского, И. Песталоцци, К. Д. Ушинского, Н. К. Крупской, А. С. Макаренко, Я. Корчака, В. А. Сухом- линского и др. большое внимание уделялось обездоленным, запущенным и больным детям, их обучению, социальному и трудовому^ воспитанию, заботе не только об их интеллектуальном, но и о физическом здоровье и развитии. Вместе с тем следует отметить, что лечебная педагогика тесно связана с клинической медициной, в первую очередь с детской и подростковой психиатрией, психогигиеной, психотерапией, патопсихологией и возрастной физиологией. В процессе восстановительного лечения педагогические мероприятия тесно связаны с медицинскими и в первую очередь с психотерапевтическими. Наиболее отчетливо это проявляется в коллективной психотерапии, являющейся как бы комбинацией, сплавом психотерапии и лечебной педагогики. Сходство лечебно-педагогического и психотерапевтического воздействий на больного заключается в том, что в обоих методах слово врача или педагога и его эмоциональное воздействие на больного ребенка или подростка являются основным действующим фактором. Отсюда психотерапевтическое воздействие неизбежно содержит элементы воспитания, а лечебная педагогика дает положительный психотерапевтический эффект. Вместе с тем основные задачи лечебной педагогики выходят за рамки лечебного психотерапевтического воздействия и заключаются в разработке специальных индивидуальных и групповых воспитательных и педагогических методов и приемов. Исходя из особенностей болезненных проявлений, лечебная педагогика помогает решать общепедагогические и общевосиитательиые задачи по передаче больным детям и подросткам необходимых общеобразовательных знаний и трудовых навыков в целях социальной адаптации и реабилитации. Из этого вытекают основные принципы лечебной педагогики. К сожалению, несмотря на большое значение ее в детской психиатрии и дефектологии, ее формы, приемы, методы недостаточно разработаны, а практическая работа в большинстве случаев ведется методом проб и ошибок (Г. Е. Сухарева, 1959; И. А. Невский, 1970). Основным принципом лечебной педагогики является единство лечебного и педагогического процессов. Вся программа педагогической и воспитательной работы с психически больными детьми и подростками строится с учетом нозологической принадлежности, особенностей клиники, ведущего синдрома, этапа развития заболевания, возраста, степени социальной и педагогической дезадаптации и запущенности. Важным принципом является сочетание лечебно-корриги- рующего воздействия на личность больного ребенка и подростка с оздоравливающим влиянием на окружающую его микросоциальную среду (семью, школу, группы сверстников). Одним из общих принципов лечебной педагогики следует считать необходимость индивидуального подхода к каждому больному, определение наиболее сохранных, «здоровых» звеньев и "свойств личности и использование их для организации лечебно-педагогического процесса. Весьма важен «принцип соответствия». Требования,, предъявляемые больному, и нагрузки должны соответствовать его психическим и физическим возможностям и тем самым способствовать повышению эмоционального тонуса, восстановлению веры в свои способности и силы, самоутверждению больного. Увеличение и усложнение нагрузки следует проводить постепенно, по мере улучшения состояния больного. На начальных этапах требования должны несколько отставать от возможностей больного, на заключительном этапе — соответствовать им, а в ряде случаев превосходить те социальные нагрузки, с которыми больному придется встретиться в жизни. С этим принципом связано сокращение продолжительности урока (до 35мин), а также сведение к минимуму самостоятельных заданий в условиях психиатрического стационара. Одной из важнейших задач лечебной педагогики следует считать интеллектуальное развитие ребенка и его школьное обучение, направленные на ликвидацию педагогической запущенности, отставания в учебе и восстановление желания учиться. Болезненный процесс обычно приводит к перерывам в учебе или же в той или иной степени ограничивает возможность больного учиться и как следствие этого ведет к негативному отношению ребенка к занятиям. В основе всей воспитательной и педагогической работы с больными детьми и подростками должны лежать постоянное использование подбадривания, поощрения, эмоциональная заинтересованность взрослых в их успехах. Неудовлетворительные оценки, удаления с уроков и другие меры наказания не могут быть использованы в лечебно-педагогическом процессе. Каждый случай, когда в воспитательных целях педагог считает нужным выставить больному неудовлетворительную оценку, должен предварительно обсуждаться с лечащим врачом. Очень важно, чтобы перед больным были открыты определенные и обязательно оптимистичные ближайшие w отдаленные перспективы, мобилизующие его на выполнение реабилитационной программы, разработанной врачом и педагогом. В содержание лечебно-педагогической работы в условиях психиатрического стационара наряду с учебным процессом и индивидуальной работой с больными входит организация необходимого для успешного лечения «психотерапевтического климата» в отделении—«терапия средой». В процессе лечебно-педагогической работы наряду с педагогами и воспитателями активное участие должен принимать весь медицинский персонал. Педагогическая работа ведется под руководством лечащего врача и при его непосредственном активном участии. План лечебно-корригирующих и воспитательных мероприятий составляется лечащим врачом и педагогом совместно. Кардинальное решение задачи обуче- ния отставшего или потерявшего интерес к учебе ребенка или подростка состоит не в облегчении и упрощении учебного процесса, а в том, чтобы, используя удовлетворение от самого мыслительного процесса, будить его мысль. Учебный материал далеко не всегда захватывает, волнует, вызывает -интерес. Педагогу следует добиваться того,, чтобы выполнение учебной работы приносило ребенку радость, заключающуюся в преодолении трудностей познания, победе над своим нежеланием работать. Только этим воспитывается интерес к учебе. Первостепенное значение имеет развитие умственных способностей, а не простое «снабжение» ребенка разнообразной информацией. При правильно проводимом учебном процессе, направленном на развитие и восстановление всех компонентов такого сложного поведенческого акта, каким является учеба, в процессе лечебной работы снимается напряженное отношение к необходимости учиться. Учебный процесс перестает быть неприятной и принудительной обязанностью. Постепенное, но систематическое развитие мышления создает необходимую базу для успешного усвоения материала. Поощрения, применяемые во всех разделах учебного процесса, способствуют формированию положительной эмоциональной установки. ЧАСТНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКАI Лечебно-педагогическая работа при шизофрении в условиях стационара зависит от психопатологической картины заболевания, остроты состояния и возраста больного. По отношению' к больным, находящимся в остром психотическом состоянии, возможности педагогического воздействия невелики. На выходе же из психотического состояния, особенно при отсутствии дефекта или нерезко выраженном дефекте, значение и возможности лечебной педагогики в процессе восстановления больного все время возрастают. При работе с детьми млад-' шего возраста основное значение приобретает преодоление аутистических и негативистических тенденций, развитие речи и общей моторики и обучение навыкам опрятности и самообслуживания. Эти дети требуют чрезвычайно терпеливого и доброжелательного отношения. Вовлечение их в коллективные формы деятельности — групповые игры, музыкальные занятия должно происходить естественно, без принуждения, под влиянием эмоциональной заинтересованности. Из наблюдателя ребенок должен постепенно становиться участником общих игр и занятий. С этой целью в игры и занятия должны включаться элементы, интересующие больного ребенка. Интересы ребенка можно выяснить при наблюдении за его самостоятельными играми и занятиями. Для этого ему дают пластилин, глину, наборы деревянных кубиков и различные предметы, бумагу и карандаш или же предоставляют возможность свободно чертить на песке, стене и т. д. Целесообразно занятия проводить на природе, в условиях, способствующих положительному эмоциональному состоянию детей. Лечебно-педагогическая работа с бальными шизофренией школьного возраста строится в зависимости от их возможности к продолжению учебы. Важно решить, в группу какого класса или в какой класс направить больного. Целесообразно направлять больного в тот класс, к которому он себя причисляет. Задания же поначалу следует давать более легкие, основанные на ранее усвоенном материале. Больного следует постоянно хвалить и поощрять его тенденции к учебе и. пэлезной деятельности. По мнению некоторых педагогов (Р. И. Окунева, А. А. Сметанина и др.), в процессе обучения следует использовать методику так называемых полуфронтальных уроков. В этих случаях в одном помещении может находиться несколько классов. Для всех одновременно дается сравнительно простое и доступное задание, требования же к ответам предъявляются разные, соответствующие возможностям и знаниям каждого. Проводятся сочинения или «творческие диктанты», при которых педагог диктует схему сочинения или диктанта, а больные самостоятельно, «творчески» его дорабатывают. Широко используются рассказы по картинкам и карточкам. Полезно проведение дидактических игр с использованием устного счета. В процессе подобных занятий ученики положительно эмоционально «заряжаются», и в то же время педагог выявляет пробелы в их знаниях и уровень их возможностей. Требования педагога во время проведения фронтального урока строятся в соответствии с состоянием больного. Поначалу больной может формально присутствовать на уроке и почти не заниматься, по возможности читая короткие рассказы, рассматривая иллюстрации. Урок строится с учетом особенностей психической деятельности больных шизофренией, которым свойственны недостаточная целенаправленность, рассеянное внимание, разлаженность и вычурность мышления, снижение психической активности и в то же время нередко высокий уровень абстрагирования, хорошая вербальная память. Одним из полезных приемов, способствующих повышению психической активности, является фронтальная работа по типу свободных диктантов, сочинений, изложений, при которых основное внимание обращается на смысловую сущность работы, разбираемого текста. Подобные работы не только повышают активность больного, но и позволяют лучше разобраться в характере его психопатологических нарушений. Для закрепления пройденного материала и создания у больного убеждения в том, что он может справиться с программой, служит повторение старого материала. Этот способ облегчает обучение больных с разлаженным мышлением. Больные этой группы нуждаются в постоянной помощи при приготовлении домашних заданий. Разбор ошибок проводится с учетом повышенной сенси- тивпости некоторых больных. То или иное отношение больного к занятиям может быть обусловлено бредовыми идеями или неверием в свои силы. В то же время может наблюдаться переоценка своих возможностей, недостаточно критичное отношение к себе или окружающим. Начинать коррекцию поведения бредового больного можно только после того, как у педагога будет налажен с ним эмоциональный контакт. После установления контакта можно пытаться вовлечь больного в коллектив, в общественно полезную деятельность. Вся деятельность больного должна подчеркивать его силные, сохранные стороны и протекать в благоприятных условиях, создаваемых для него врачами и педагогами. Вокруг больных создастся благоприятное общественное мнение. Педагог постоянно корригирует всю внешнюю деятельность больного, учит его правильным взаимоотношениям со сверстниками, нормам коллективной жизни и деятельности. Педагогическая работа с детьми и подростками, страдающими эпилепсией, ведется с учетом интеллектуальных возможностей, специфических изменений личности, характера и частоты припадков, темпа интеллектуальной работы и других особенностей больных. При формально сохранном интеллекте многие больные с трудом переключаются, у них заметно снижена память. Вместе с тем многие больные крайне усидчивы, достаточно внимательны и сосредоточены, даже скрупулезны в работе, их работоспособность повышена. В основе успешной педагогической работы с этой группой больных лежит индивидуальный подход к каждому больному. В процессе занятий больных не следует торопить. Ошибочно принимать длительное молчание за незнание материала. Иногда полезно и целесообразно вовремя подсказать, расчленить большой вопрос на более мелкие и конкретные. Полезны частые повторения, направленные на закрепление пройденного материала. Большое значение имеет наглядность материала, использование зрительных впечатлений, так как у этих больных преобладает зрительная память. С этой же целью полезно использовать инсценировки, в которых больные охотно участвуют. Интерес к чтению художественной литературы развивается постепенно. Поначалу подбираются книги с крупным шрифтом, яркими иллюстрациями и занимательным сюжетом. Затем как бы исподволь больные подводятся к чтению художественной литературы по программе. В письменных работах необходимо анализировать характер допускаемых ошибок и других нарушений письма, в ряде случаев они указывают на кратковременные выключения сознания. В классе у каждого больного эпилепсией должно быть строго закрепленное место, хорошо подготовленное к началу урока. В этом отношении педагоги должны всячески помогать больным. Перед началом занятий педагог должен ознакомиться с состоянием больного за время, предшествующее занятию. Для этого используются записи в историях болезни и в дневнике наблюдений, который ведут постовые сестры. Особое внимание следует обращать на припадки, ссоры с детьми, колебания настроения. В случае дисфорического настроения в процессе занятия больному следует предлагать легкие и интересные задания, хвалить его и завышать оценку. В периоды дисфорий больные должны пользоваться повышенным вниманием персонала. У больных эпилепсией затруднено включение в занятие, не менее трудным является и выход из него. В этих случаях не следует прибегать к безапелляционным указаниям и требованиям. Добиваться переключения внимания следует мягко, терпеливо, напоминая о других приятных и нужных видах деятельности. Переключаемость больных тренируется с помощью занятий лечебной физкультурой, музыкальных занятий и ритмики, а также во время различных подвижных игр. Упражнения следует начинать в замедленном темпе, а затем постепенно их убыстрять. Больные эпилепсией неплохо осваивают игру в шахматы, шашки, охотно участвуют в трудовых процессах, требующих более однотипных действий. Вместе с тем следует помнить, что в любых играх, трудовых процессах они мало терпимы к другим больным и часто вступают с ними в конфликты, причем аффект у них стремительный, бурный. В процессе воспитательной работы следует использовать приверженность больных эпилепсией к порядку и системе. В процессе самообслуживания они должны убирать постель, палату, класс, следить за опрятностью одежды, правильно накрывать столы в столовой, ухаживать за растениями, ведать библиотекой, приводить в порядок книги. Выполнение конкретных заданий приносит этим больным большое удовлетворение, улучшает настроение, уменьшает возможность столкновений с другими больными. Лечебно-педагогическая работа с детьми дошкольного возраста, имеющими резидуально-органические психические расстройства, в основном должна проводиться в специализированных детских учреждениях или отделениях для дошкольников. Основной задачей работы является подготовка детей к обучению в школе. У большинства детей дошкольного возраста имеются задержки интеллектуального, речевого и моторного развития. Многие дети дви- гательно расторможены, трудны в поведении, у них недостаточно развиты навыки опрятности, самообслуживания. У многих нарушена способность к игре, познавательной деятельности. В связи с этим первостепенной задачей воспитания является привитие детям элементарных навыков самообслуживания, простейших гигиенических правил. Детей учат самостоятельно одеваться, аккуратно складывать свои вещи, умываться, самостоятельно есть, пользоваться туалетом. Большое внимание уделяется развитию общей моторики. Занимаясь в группе, дети обучаются ходить парами, один за другим, образовывать круг, повторять простейшие движения, которые им показывает педагог. Это особенно важно, так как многие дети этой группы не способны выполнять действия по подражанию. Постепенно от подражания дети переходят к выполнению простейших действий по словесной инструкции («встань», «сядь», «кинь мяч», «попрыгай» и т. д.). По мерс усвоения простейших движений и действии в процессе занятий начинается работа по развитию болсе томно» моторики, формированию пространственных предствлений, различению правой и левой сторон. Дети обучаются игре в мяч, прыга- нию на одной ножке. С большой охотой они имитируют более сложные действия, например, пилку или рубку дров и пр. Следующая важнейшая задача педагогической работы — включение ребенка в игровую деятельность, которая у многих детей искажена или полностью отсутствует. На первом этапе ребенку прививается интерес к игре с отдельными предметами, а затем дети постепенно вовлекаются в групповые игры, соответствующие их возможностям и возрасту. В процессе коллективных игр они обучаются выполнению определенных правил игры, что в известной степени формирует и развивает умение тормозить непосредственные импульсы и действия. От спонтанных, недирективных игр постепенно переходят к играм, которые имеют целевой характер. Так, для тормозимых и негативистичных детей хорошо использовать хороводные игры с пением, включающие плавные движения на фоне напевных мотивов. Возбужденным детям предлагаются игры, дающие возможность использовать избыток энергии. Подвижные игры целесообразно чередовать со спокойными, с эмоциональной заинтересованностью ребенка. Для детей медлительных, инертных используются игры, развивающие способность к переключению. Педагоги-воспитатели постоянно должны вести работу по возможной компенсации отставания в умственном развитии, развитию моторики, мышления, творчества. Особое значение имеют меры по развитию речи, которые осуществляются •в тесном сотрудничестве с логопедом. Постоянно формируется речь, пополняется словарный запас. Детей учат излагать свои мысли, описывать предметы. Моторные и игровые действия сопровождаются их словесным описанием. В процессе работы дети овладевают понятиями цвета, соотношения величин (большой—маленький, много—мало), пространственной ориентацией. Постепенно совершается переход к более сложной познавательной и творческой деятельности. Дети начинают складывать кубики по образцам, строить пирамиды, домики. Более тонкие движения и умение производить сложные построения развиваются в процессе занятий с мозаикой. Ручная моторика развивается при работе с ножницами, плетении и т. п. Очень полезно обучение ребенка рисованию, работе с пластилином, так как наряду с тренировкой моторики рисование и лепка развивают творчество, фантазию, мышление и дают важный материал для клинического наблюдения и изучения ребенка (наблюдения за произвольной игрой с песком, глиной или свободными рисунками на бумаге, стене, земле). По мере успешного обучения ребенка занятия все больше приближаются к программе массового детского сада. Однако ведутся они с учетом клинического состояния детей, строго индивидуально дозируются в соответствии с возможностями ребенка. Вся игровая и обучающая деятельность должна вызывать эмоциональную заинтересованность ребенка. Очень полезно проводить занятия на улице с использованием окружающих природных факторов. Эти занятия пополняют знания детей об окружающем их мире растений, животных, явлений. Для детей, у которых наступает компенсация болезненного состояния, используются эмоционально насыщенные утренники. Значительно повышается эффективность лечебнопедагогической работы, если она сочетается с музыкальными занятиями и музыкальной ритмикой. Начальный этап музыкальной ритмики — простейшие движения под музыку. Затем включаются более сложные двигательные акты и комплексы упражнений, развивающие моторику и тренирующие внимание. Наконец, следуют упражнения, развивающие чувство ритма, и как заключительный этап — хоровое пение и групповой танец. Результативность лечебно-педагогической работы с этой группой детей определяется возможностью обучения ребенка в 1-м классе массовой или вспомогательной школы. Особое значение принадлежит лечебной педагогике в клинике пограничных состояний, при которых психотерапевтическое и лечебно-педагогическое воздействия яв- ляются основными и решающими в лечении, социальной адаптации и реабилитации больных. Больные неврозами, с их пониженной самооценкой, чувством неполноценности, тревожными опасениями и страхами, сниженным настроением, напряженные и чаще всего одинокие, в первую очередь нуждаются в терапии средой. В большинстве случаев присохран- * ном и даже хорошем интеллекте они в процессе учебы свои возможности полностью не используют и часто бывают беспомощными при решении тех или иных бытовых задач. Как никто другой в процессе обучения дети и подростки этой группы нуждаются в доброжелательном отношении со стороны учителей, постоянной, но неназойливой и незаметной для других учащихся поддержке. Продолжительность уроков для таких детей в специализированных учреждениях должна быть сокращена до 35 мин. В условиях же обучения в массовой школе этим больным бывает целесообразно предоставлять дополнительный свободный от занятий день или же отпускать их с последнего урока. Домашние задания должны быть облегченными, а освобождающееся время нужно использовать для общеоздоровительных и лечебных мероприятий. Учебный материал следует преподносить ярко, образно, максимально использовать иллюстрации, возможности учебного кино и т. п. В процессе проведения урока учитель должен больше привлекать больного к иепоередгтиеппому участию в учебном процессе, отвлекая его от болезненных лерожииа- ний. Не на все предъявляемые больным жалобы учителю следует реагировать, однако выслушивать больного нужно внимательно. Отпускать ребенка с занятий или принимать какие-либо другие меры необходимо в тех случаях, когда педагог видит, что состояние больного действительно требует этого. Все преподавание должно вестись по программе массовой школы. Важно, чтобы больные не становились второгодниками. В лечебных учреждениях для этих больных необходимо создание терапевтической обстановки, постепенное вовлечение их в жизнь коллектива, обучение выполнению общественных поручений, создание малых групп, в которых больные оказывают друг на друга положительное влияние. Чрезвычайно важно, чтобы предъявляемые больным требования поначалу были бы несколько ниже их возможностей в данный момент и способствовали самоутверждению. В дальнейшем возможности и способности больных используются все более полно. Перед выпиской социальные и учебные нагрузки должны соответствовать или даже превосходить те, с которыми больному придется встретиться в жизни. Лечебно-педагогическая работа с больными, страдающими неврозоподобными расстройствами не процессуального характера, строится с учетом наличия; более выраженных, чем при неврозах, нарушений поведения. Эти больные труднее включаются в учебный процесс, они несобранны, невнимательны, стараются выполнять задания наспех, небрежно. В связи с этим у них часто формируется стойкая школьная неуспеваемость. На уроках они могут быть вялыми, медлительными или же, наоборот, двигательно расторможенными. Коррекционно-педагогическая работа с такими больными проводится с учетом этих особенностей: умственная нагрузка дозируется, задания строятся от прочно усвоенных, простых к более сложным. В учебном материале важно дифференцировать основное, что может быть усвоено прочно, и то, что может быть только прослушано, без необходимости запоминания. В процессе работы важен постоянный контроль я поощрение за успехи. При посттравматической церебрастении, когда заметно страдает память, педагог должен изыскивать пути, облегчающие запоминание, закрепление пройденного материала. Облегчает процесс запоминания в этих случаях .активное использование зрительных впечатлений. На занятиях широко применяется дидактический материал, который готовят сами больные, наглядные пособия. Учебный материал излагается в несколько облегченной форме, часто делаются перерывы в занятиях. Чрезмерная стимуляция нецелесообразна. Напротив, при астенических состояниях соматического происхождения стимуляция к деятельности нужна и эффективна. При многих неврозоподобных состояниях приходится сталкиваться с повышенной аффективной возбудимостью детей, раздражительностью, конфликтностью, иногда озлобленностью. На этих больных положительно сказывается участие в занятиях, соответствующих их интересам и возможностям. Переключение их интересов с узко личного на общественное, коллективное способствует более быстрой адаптации. Наибольшее значение приобретает лечебная педагогика при расстройствах формирования личности (конституциональные и органические психопатии, психогенные патологические формирования личности, патохарактерологические реакции, психопатоподобные состояния непроцессуального характера). При этом лечебно-педагогическая работа направлена на коррекцию патологических личностных реакций, связанных с психомоторной перевозбужденностью и повышенной общей возбудимостью или же, наоборот, с заторможенностью, на ликвидацию педагогической и социальной запущенности и связанные с ней асоциальные тенденции у и отрицательное отношение к труду и учебе. Больные обычно ' трудны в семье и коллективе, поэтому в коррекционной работе должны объединяться усилия семьи, социальных работников, школы и лечебного учреждения. От согласованности их действий, преемственности во многом зависит успех всей работы. В основу коррекционно-воспитательных мероприятий должен быть положен четкий и неуклонно соблюдаемый режим с правильным чередованием труда и отдыха. Трудовое воспитание и обучение приобретают первостепенное значение. Труд должен приносить больному эмоциональное удовлетворение. Ритмическое повторение одних и тех же трудовых процессов приводит к успокоению перевозбужденной нервной системы и психической деятельности ребенка. Вместе с тем труд используется как средство обогащения ребенка новыми навыками и знаниями. В более младшем возрасте дети охотно и старательно ухаживают за животными, работают в саду. Положительное влияние оказывают занятия в столярном, авиамодельном, радиотехническом, художественном и других кружках. Подростков важно привлекать к труду, организующему их, приучающему к социально полезной деятельности. Они должны овладевать и определенными профессионально-трудовыми навыками, способствующими их дальнейшей профессиональной ориентации. Вместе с тем длительная, монотонная, однообразная трудотерапия, прививающая подросткам однотипные трудовые навыки, длительное время может быть использована только по отношению к больным со сниженными возможностями. Большое значение имеют организация коллективных форм деятельности больных, постепенное привлечение к общественной работе путем поручения конкретных заданий с постоянным контролем их выполнения и положительной оценкой успехов. Немалое значение имеет выбор занятий, в которых ребенок или подросток может проявить положительные стороны своей личности, а также правильный подбор группы детей. Коррекционно-педагогическая работа требует учета ведущих патохарактерологических проявлений. В группе детей и подростков с преобладанием синдрома повышенной аффективной возбудимости особое коррекционно-воспитательное значение имеют систематические занятия трудом, спортивные игры, различные общественные поручения, основанные на доверии (но при строгом контроле), воздействие коллектива, обсуждение неправильного поведения в группе детей. В работе с детьми, у которых преобладает синдром эмоционально-волевой неустойчивости, основная роль принадлежит выработке положительной трудовой установки. В процессе трудового воспитания таких детей постепенно сглаживаются их иждивенческие установки, появляется потребность в продуктивной деятельности. Дети и подростки с истероидными чертами личности должны встречать ровное отношение. Им необходимо подбирать занятия, соответствующие их интересам и возможностям. Нужно добиваться преодоления представления больного о его «исключительности», учить его умению подчинять свои интересы интересам коллектива, воспитывать чувство товарищества, дисциплины.; и ответственности. Черты тормозимости (робость, неуверенность, нерешительность, отсутствие инициативы) преодолевают привитием противоположных качеств с помощью вовлечения в коллективные формы деятельности с постоянным поощрением за каждый даже незначительный успех. Серьезным разделом коррекционно-педагогической работы с детьми и подростками,, у которых имеются отклонения в формировании личности и нарушения поведения, является правильная организация учебного процесса. Несмотря на сохранный интеллект, внутреннее побуждение к учебной деятельности у педагогически запущенных детей, как правило, недостаточно. Мотивация действий у них нередко имеет эгоистический, противоречащий интересам коллектива характер. Учебный процесс, основываясь на предшествующем отрицательном личном опыте, они. относят к разряду неприятных моментов. Поэтому «...достаточные для обычных школьников побуждения к выполнению учебных действий, поручений, поступков для педагогически и социально запущенных школьников оказываются недостаточными и неэффективными» (И. А. Невский, 1970). Весь учебный процесс должен отличаться стройностью и. четкостью. Предпочтительна постоянная структура урока, что способствует выработке у учащихся соответствующего стереотипа. Материал следует излагать максимально разнообразно. Оценка знаний проводится в щадящей самолюбие форме. Возбудимых больных необходимо удерживать от преждевременных, торопливых и недостаточно обдуманных ответов. Тормозимых не следует торопить, им нужно ставить наводящие вопросы, сложные задания делить на части. Для восстановления побуждений к учебе задания целесообразно давать в четкой форме, сопровождая их планом выполнения,, гарантируя будущие успехи. Возвращающаяся вера в свои силы, перспективы успеха, текущие достижения оказывают стимулирующее влияние и восстанавливают у таких больных, желание учиться (И. А. Невский, 1970). В организационном плане лечебно-педагогические мероприятия проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В последнем случае лечебно-педагогические мероприятия складываются из обучения родителей правильному педагогическому подходу к больным детям, разъяснительной и обучающей работе с персоналом детских учреждений, школьными работниками и из психогигиенических и пси- хопрофилакгических мероприятий. Знание психологической атмосферы в семье и классе помогает врачу и педагогу в выборе обоснованных рекомендаций, направленных на исправление ошибок воспитания или нарушенных межличностных - отношений, приводящих к патологическому формированию- личности ребенка. Многие авторы (Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; О. В. Кербиков, 1961; В. В. Ковалев, 1970) наиболее частыми типами неправильного воспитания считают гипоопеку или гиперопеку ребенка, что приводит в первом случае к недостаточной выработке у него сдерживающих навыков, во втором — развивает пассивность, неуверенность ' в своих силах. Неправильным является и воспитание по типу «кумира семьи», способствующее выработке эгоистических установок, переоценке своих возможностей, жажде признания. Особенно вредным является деспотическое воспитание детей с унижением достоинства ребенка и применением физических наказаний. В этом случае ребенок растет робким, пугливым, без чувства собственного достоинства, а нередко со скрытным, жестоким и мстительным характером. Одним из направлений психогигиенической работы врача \ и педагога является участие в организации правильного режима школьника. Перегрузка дополнительными занятиями, требования, превосходящие возможности ребенка, недостаток физических нагрузок, пребывания на воздухе переутомляют его и создают угрозу возникновения пограничной нервно-психической патологии. Часто встречается неправильное отношение родителей к школьным оценкам ребенка, предъявление к нему требований, превышающих его возможности, использование угроз и наказаний при получении ребенком более низкой оценки. Такое отношение является источником страха перед оценкой, а нередко ведет к отказу от посещения школы (В. В. Ковалев, 1970). Важное психогигиеническое значение имеет коррекция отношения родителей и педагогов школ к подросткам с учетом таких возрастных психологических особенностей, как повышенное самолюбие, скептическое отношение к окружающим при недостаточной критике к себе, обостренное восприятие несправедливости, ранимость, склонность к легкому возникновению специфических для подростков нарушений поведения— реакций отказа, оппозиции, отрицательной имитации, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации и др. (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; А. Е. Личко, 1977). В заключение остановимся на организационных вопросах лечебно-педагогической работы в условиях стационара. При поступлении больного ребенка или подростка в отделение педагог-воспитатель проводит его обследование. У детей дошкольного возраста выявляются степень несоответствия навыков и знаний возрастному уровню, у школьников — степень педагогической запущенности, а также особенности характера, поведения, интересов, необходимые для дальнейшей работы с ними. Затем проводят совместное врачебнопедагогическое обсуждение больного, на котором разрабатывают план лечебно-коррекционных мероприятий, учитываю- щий клиническое состояние. Динамику лечебно-педагогичес- .кой работы регистрируют в истории болезни и педагогических листах или дневниках наблюдения педагога. В заключительном эпикризе подводят итог проделанной работы, совместно с врачом определяют ее эффективность. Кроме того, врач и педагог вырабатывают совместные рекомендации для родителей и решают вопросы дальнейшего обучения или устройства больного после выписки. Важная роль принадлежит организации детского коллектива. Целесообразно формирование разновозрастных отрядов, в которых старшие дети являются шефами младших. Попадая в отделение, где уже налажен детский коллектив с хорошими традициями и установками, дети с трудностями поведения постепенно подчиняются его требованиям в незаметно для себя включаются в общественную жизнь, а потом и активно участвуют в ней. Вовлечение происходит не столько по указаниям взрослых, сколько под влиянием сверстников. Педагог должен тщательно продумывать и четко представлять все содержание предстоящей работы, те требования, которые он предъявляет к детскому коллективу. Эти требования должны быть ясными и предельно конкретными. Любое поручение должно выполняться последовательно и систематически. В создании детских коллективов участвуют не только педагоги и врачи, но весь обслуживающий персонал отделения. Большое значение имеет выбор ответственного «вожатого. Так, если в отделении преобладают дети вялые, психически заторможенные, живущие своим внутренним миром и в сущности безразличные к проблемам общественной жизни, то выбор на эту роль такого же вялого, аспонтанного «вожатого» нецелесообразен. Если же большее число детей обнаруживает трудности поведения, чрезмерную возбудимость, конфликтность, то похожий на них «вожатый» при наличии инициативности, живости может стать чрезмерно раздражительным и агрессивным в утверждении своей роли. Поэтому вся его деятельность должна находиться под строгим контролем персонала. В коллективе, независимо от постоянного изменения его состава, должны складываться полезные традиции, например, подведение итогов определенных периодов — празднование «дня урожая» после летних садовых и огородных работ с демонстрацией достижений, премированием лучших. Полезны выставки детских работ, рисунков, образцов вышивания, выпиливания, выжигания, лепки и т. п. Традиционными, кроме празднования «красных дат календаря», могут быть спортивные праздники, празднование начала учебного года, прием в коллектив нового больного с прикреплением к нему кого- либо из более старших или выздоравливающих детей. В этих случаях вновь поступивший легче и быстрее осваивается в новой обстановке, меньше страдает от пребывания и стационаре н в то же время оба больных, контактируя друг с другом, «раскрываются» несомненно лучше, чем даже при длительных беседах со взрослыми. В стационаре вся педагогическая работа проводится на «фоне медикаментозного лечения, тесно сочетаясь с ним. Лечебно-педагогическая работа может служить фоном для медикаментозного лечения, или же, наоборот, медикаментозное .лечение подготавливает почву для плодотворного педагогического воздействия. У напряженных больных с резко отрицательным отношением к стационированию и ко всем окружающим и у больных с выраженным психопатоподобным поведением в первые дни эффект достигается за счет медикаментозного лечения. Только после снятия напряжения, когда больной становится доступнее контакту, постепенно вводятся лечебно-педагогические и психотерапевтические формы воздействия, включающие больного в жизнь коллектива, в учебные занятия, в трудовые процессы. По мере улучшения состояния больных роль лечебной педагогики постоянно нарастает. При активизации режима прием больными седативных средств переносится на вторую половину дня, что позволяет не снижать интеллектуальную работоспособность в часы занятий. В случае же резкой аффективном возбудимости больного целесообразен прием небольших доз седативных средств и в утренние часы. При наличии вялости и аспонтанности больного для повышения и стимуляции работоспособности показано назначение тонизирующей терапии в утренние часы, на которые приходятся учебные занятия. По мере улучшения состояния больных в процессе лечебно-педагогической работы им предоставляется возможность больше работать самостоятельно, чаще выходить за пределы отделения и •в отдельных случаях даже ездить в свои школы для сдачи зачетов или экзаменов. В некоторых случаях практикуется и пробная выписка. Все перечисленные мероприятия направлены на постепенный возврат больных к обычной жизни в се-' мье и к продолжению обучения в обычных школах. В стационарах для лечения детей и подростков с преимущественно пограничными состояниями более широко используются различные формы самоуправления больных: выбираются старосты, создаются комиссии, отдельным больным или группам даются более ответственные поручения, используются различные варианты наставничества. Наиболее сознательные и старшие дети и подростки знакомят вновь поступивших с особенностями жизни коллектива, режимом отделения, привлекают их к тому или иному виду деятельности. Необходимо внимательное отношение к просьбам и предложениям больных. Особой формой воспитания является общее совместное, собрание больных и персонала. На этих собраниях заслуши-* ваются отчеты комиссий, например, учебной, трудовой, дисциплинарной. Сотрудники и больные сравнительно свободно обмениваются мнениями. Обсуждаются проступки отдельных больных. Разрабатываются недельные и месячные планы мероприятий. На этих собраниях последовательно формируется коллективное мнение и самознание, воспитываются коллективизм, ответственность за порученное дело и другие черты характера, необходимые для жизни в коллективе. В отделениях чрезвычайно важно использовать взаимное положительное влияние больных, которое часто действует на. детей значительно сильнее попыток воспитательного воздействия со стороны взрослых. Решение этой проблемы при работе- с подростками неизмеримо сложнее, чем при работе с взрослым коллективом. Как правило, приходится сталкиваться с доминированием отрицательного взаимного влияния. Отрицательные лидеры нередко пользуются большей популярностью, чем положительные. В этом плане особое значение* приобретают привильное формирование палат, классов, управ-, ляемых групп, использование шефства, взаимопомощи. В процессе наблюдения определяются основные тенденции больного, его возможности, склонность к тем или иным поведенческим реакциям. На основании изучения больных подбираются управляемые группы, поддерживаются положительные лиде-. ры. Каждому больному подбирается целесообразная и соответствующая его интересам и возможностям роль в коллективе. Вся лечебно-педагогическая работа при пограничных состояниях должна проводиться в условиях минимального ограничения свободы, максимально приближенных к условиям жизни здорового коллектива. Залогом успеха лечебно-педагогической работы в психиатрическом стационаре являются единство взглядов и согласованность действий медицинского:, и педагогического персонала. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|