Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
7 2 9
Кандидозный эзофагит
Схема выбора.
• Флуконазол в дозе 400 мг в 1-е сутки, далее 200 мг/сут внутрь в течение 
2 -3 нед.
Альтернативные схемы.
• Итраконазол 100-200 мг 2 р/сут в течение 2 -3 нед.
• Амфотерицин В 0.3-0.7 мг/кг/сут в/в капельно в течение 5 -7 сут.
• Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающей дозы.
Криптококковая инфекция с поражением центральной нервной системы
Схема выбора.
• Амфотерицин В [липидный комплекс] (Амфолип*), амфотерицин В [холе- 
стерилсульфатный комплекс] (Амфоцил*) 0,7 мг/кг/сут в/в капельно в 
сочетании с 5-флуцитзином" внутрь по 100 мг/кг/сут в течение 4 -6 нед 
(индукционная схема). Затем назначают флуконазол в дозе 400 мг/сут в 
течение 2 мес или до санации ликвора. Заключительный этап — поддержи­
вающая терапия флуконазолом (200 мг/сут) до повышения количества CD4*- 
лимфоцитов ^200 мкл *.
Альтернативные схемы.
• Амфотерицин В в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут в/в в течение 2 нед в сочетании с 
флуконазолом внутрь по 400 мг/сут в течение 8-10 нед.
• Итраконазол по 200 мг 2 раза в день в течение до 8 нед.
• Флуконазол внутрь по 400-800 мг/сут в комбинации с 5-флуцитзином*’ 
внутрь по 100 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.
• Используют амфотерицин В липосомальный по 4 мг /кг/сут в/в капельно в 
течение 2 нед. Затем флуконазол по 400 мг/сут в течение 8-10 нед.
• Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающей дозы.
Микобактериальная инфекция
При лечении микобактериозов, обнаруженных у ВИЧ-инфицированных, назна­
чают стандартные препараты и используют обычные схемы дозирования.
Особенности терапии микобактериальной инфекции у ВИЧ-инфицированных 
пациентов.
• При уменьшении количества С 0 4 +-лимфоцитов (<100 мкл ‘) пациентам 
назначают рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в неделю, поскольку 
более редкий прием препаратов приводит к формированию резистентности 
возбудителя. Длительность лечения определяют индивидуально.
• При сильном снижении количества С04*-лимфоцитов (<50 мкл ‘) для тера­
пии туберкулеза используют не менее 4 препаратов в течение 2 мес; затем 
оставляют 2 препарата (их применяют в течение 4,5 мес). Если при анализе 
мокроты после 2 мес лечения получают положительные результаты, то тера­
пию проводят в течение последующих 7 мес.
• При обнаружении внелегочных форм туберкулеза назначают стандартные 
схемы лечения туберкулеза легких. Исключение составляют милиарный 
туберкулез, туберкулез костей и суставов, туберкулезный менингит (лечение 
проводят в течение 12 мес).
• Нельзя одновременно начинать лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции вслед­
ствие наложения побочных эффектов используемых препаратов, неблагопри­
ятных лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению режима 
приема препаратов и вероятности парадоксальных реакций, связанных с 
восстановлением иммунной системы. APT и противотуберкулезное лечение 
можно начинать одновременно при резком уменьшении CD4’ -лимфоцитов 
до 50 мкл 1 (если пациент хорошо переносит противотуберкулезную терапию).
• Не рекомендуют при проведении противотуберкулезной терапии использо­
вать ИП и ННИОТ, за исключением эфавиренза, ритонавира и комбинации 
ритонавира и саквинавира.
ГЛ
А
ВА
2
1

РА
ЗД
ЕЛ
IV
7 3 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Гепатит
Принципы лечения ХГС у больных ВИЧ-инфекцией соответствуют таковым 
у пациентов без ВИЧ-инфекции. ХГС у больных ВИЧ-инфекцией может приво­
дить к увеличению частоты и скорости прогрессии цирроза печени, печеночно­
клеточному раку, высокому риску повышения активности аминотрансфераз на 
фоне APT.
Лечение ГС показано всем ВИЧ-инфицированным с ВИЧ/ХГС (при наличии 
РНК ВГС в крови).
Начальный этап противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией 
представлен в таблице (табл. 21.13).
Таблица 21.13. Начальные этапы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у 
пациентов с ВИЧ-инфекцией
Количество CD4+- 
л и м ф о ц и т о в (М К Л ’ )
Принципы лечения ХГС и ВИЧ-инфекции
<500
APT целесообразно провести до начала лечения ХГС, учитывая высокий риск воз­
никновения оппортунистических инфекций, а также возможность снижения числа 
С й 4 +-лимфоцитов на фоне интерферонотерапии. Только после стабилизации 
ВИЧ-инфекции (то есть в отсутствие вторичных заболеваний, лечение которых 
является приоритетным), а также повышения уровня С 0 4 +-лимфоцитов >200 мкл ’ 
и подавления РНК ВИЧ можно начать терапию ХГС
>500
Риск прогрессии инфекции невысок, и APT можно отсрочить. Наиболее предпочти­
тельно начать лечение ХГС
В настоящее время появились новые препараты с прямым противовирусным 
действием в отношении ВГС, которые могут применяться без ИФН (± рибавирин) 
и способны привести к элиминации HCV за 12-24 нед в зависимости от исходного 
состояния печени. Из всего имеющегося спектра таких препаратов в Российской 
Федерации в настоящее время зарегистрированы препараты для лечения только 
при инфекции, вызванной 1-м генотипом ВГС.
К ним относятся:
1) интерфероновые схемы: симепревир, который используется в сочетании с 
пэгилированным ИФ Н-а и рибавирином;
2) безинтерфероновые схемы: омбитасвир + паритапревир + дасабувир + рито- 
навир, даклатасвир, асунапревир.
Лечение такими препаратами и используемые схемы аналогичны как у больных 
без ВИЧ-инфекции, так и у ВИЧ-инфицированных. Однако при одновременном 
лечении ВИЧ-инфекции и ВГС с использованием безинтерфероновых схем следу­
ет учитывать межлекарственные взаимодействия.
Назначение иммуноглобулинов больным ВИЧ-инфекцией можно рассматри­
вать как патогенетическую терапию.
Показания к применению иммуноглобулинов.
• Иммунодефицит (с заместительной целью).
• Идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития 
(по 20 г белка в сутки).
• Тяжелые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующие заболева­
ния.
Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести 
состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: