Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 4 7
ГА и хроническая алкогольная интоксикация оказывают эффект взаимного 
отягощения. При таком сочетании ГА протекает тяжело, лихорадка может про­
должаться более 2 нед на фоне желтухи, нередко сочетание клинических при­
знаков ВГА и алкогольного абстинентного синдрома вплоть до метаалкогольного 
психоза; часто развитие декомпенсации алкогольной болезни печени, возможен 
летальный исход.
Осложнения
для ГА не характерны, самое тяжелое из них — печеночная кома, 
которая встречается исключительно редко, но может приводить к летальному 
исходу. Возможны функциональные и воспалительные заболевания желчевыво­
дящих путей.
У лиц с нарушением функции Т-супрессоров во время и/или после перенесенно­
го ГА может развиться активный аутоиммунный гепатит первого типа.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ГА устанавливают с учетом клинических, эпидемиологических и лабо­
раторных данных. Основанием для предположения о ГА являются: острое начало 
болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными 
явлениями, короткий преджелтушный период, увеличение печени, улучшение 
самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи, гипер- 
ферментемия (АЛТ, ACT) с коэффициентом де Ритиса менее 1, гипербилиру- 
бинемия (преимущественно за счет связанной фракции), указание на контакт с 
больным(и) желтухой за 7-50 дней до заболевания или употребление сырой воды 
из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ГА в коллек­
тиве, нахождение в местности с высокой заболеваемостью ГА в соответствующие 
инкубационному периоду сроки.
Специфическая диагностика
Специфический маркер ГА — IgM-антитела к HAV, выявляемые методом ИФА 
в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3 -6 мес. Эти анти­
тела вырабатываются у всех больных ГА; их обнаружение — ранний и надежный 
диагностический метод, позволяющий не только подтвердить клинический диа­
гноз ГА, но и выявить его безжелтушный, стертый и субклинический варианты. 
Через 6 -8 мес анти-HAV IgM уже не обнаруживают. Анти-HAV IgG появляются 
со 2-3 -й нед болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через
4 -6 мес, затем снижается, но они обнаруживаются в течение нескольких десяти­
летий (возможно, пожизненно), обеспечивая протективный иммунитет. Анти- 
HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что является 
доказательством перенесенного ранее ГА и наличия иммунитета к этой инфекции. 
Анти-HAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против ГА. В последние 
годы появилась возможность детекции РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в 
сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активно­
сти АЛТ, т.е. ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики ГА, позво­
ляет количественно оценить интенсивность вирусемии (ПЦР в режиме реального 
времени).
Стандарт лабораторной диагностики ГА вклюгает:
клинический анализ крови, 
клинический анализ мочи и желчные пигменты (билирубин), биохимический ана­
лиз крови (билирубин, АЛТ, ACT, протромбиновый индекс), иммунологическое 
исследование (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-НВс IgM, анти-HCV).
Дополнительные лабораторно-инструментальные показатели:
исследование сыво­
ротки крови: холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фрак­
ции, ЦИК, криоглобулины, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ, а также LE-клетки, 
УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки.
Представленный стандарт обеспечивает диагностику ГА, протекающего как в 
виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами иной этиологии.

Р
А
З
Д
ЕЛ
I
V
6 4 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят в преджелтушном периоде — с грип­
пом, ОРЗ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии (табл. 21.1). При этом, 
кроме указаний заболевшего на его контакт с больным ГА и острое начало, обра­
щают внимание на признаки поражения печени: горечь во рту, непереносимость 
жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и гипохолия кала, 
увеличение и чувствительность печени. Только при вирусном гепатите выявляют 
выраженную гиперферментемию с преимущественным повышением активности 
АЛТ и только при ГА в сыворотке крови пациентов обнаруживают анти-HAV IgM.
Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика гепатита А в преджелтушном периоде
Признаки
Дифференцируемые заболевания
гепатит А
пищевые токсикоин- 
фекции (бактериальные 
отравления)
грипп
ОРЗ
Начало болезни
Острое
Бурное
Острое
Подострое
Интоксикация
Умеренная
Кратковременная,
выраженная
Выраженная
Незначительная
Лихорадка
Фебрильная, в 
течение 2 -3 дней
Чаще фебрильная, реже 
высокая, от нескольких 
часов до 2 дней
Высокая, в тече­
ние 2 -5 дней
Субфебрильная, 
фебрильная, 
в течение 
2 -6 дней
Тошнота, рвота
Типичны
Типичны
Не характерны
Не характерны
Горечь ворту
Типична
Возможна
Не характерна
Не характерна
Боль в животе
Тяжесть в правом 
подреберье
В эпигастральной и около- 
пупочной областях, может 
быть по всему животу, 
схваткообразная
Не характерна
Не характерна
Характер стула
Может быть жидкий 
или задержка стула. 
Возможна гипохо­
лия кала
Жидкий, обильный, зло­
вонный
Нормальный
Нормальный,
Пальпация орга­
нов брюшной 
полости
Незначительная 
болезненность в 
правом подреберье
Болезненность в эпига- 
стрии, по ходу кишечника, 
урчание
Безболезненна
Безболезненна
Эпидемиологи­
ческий анамнез
Контакт с боль­
ными желтухой за 
7 -50 дней до нача­
ла болезни, упо­
требление немытых 
овощей и фруктов, 
употребление 
сырой воды из слу­
чайных источников
Употребление недоброка­
чественных продуктов
Контакт с боль­
ными гриппом
Контакт с боль­
ными ОРЗ
В желтушном периоде проводят дифференциальную диагностику с другими 
гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышео­
писанные особенности именно ГА, а также результаты определения соответствую­
щих специфических маркеров в динамике заболевания (при ГВ наличие HBsAg и 
анти-НВс IgM; при ГС — анти-HCV и РНК HCV и т.д.).
В ряде случаев возникает необходимость отграничения ГА от других инфек­
ционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, 
ИМ, малярия и др.) (табл. 21.2), а также от пигментных гепатозов (в частно­
сти, синдрома Жильбера). Кроме тщательно собранного эпидемиологического 
анамнеза и учета последовательности появления клинических симптомов, суще­
ственное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 4 9
при инфекционном мононуклеозе, нейтрофильный лейкоцитоз и высокая СОЭ 
при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических [гипербилируби- 
немия за счет свободного («непрямого») билирубина при синдроме Жильбера, 
высокая ферментемия только при вирусном гепатите], серологических (РМА с 
лептоспирами, РПГА и РА с иерсиниями, маркеров ИМ) и других исследований 
(например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой капле 
крови).

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: