Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагности­

Глава 21
Вирусные инфекции
21.1. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
21.1.1. Г епатит А
Гепатит А (ГА) — острая вирусная антропонозная инфекционная 
болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. 
Характеризуется развитием паренхиматозного гепатита С с цикли­
ческим, преимущественно доброкачественным, течением.
КОДЫ ПО МКБ-10
В15 Острый гепатит А.
В15.0 Гепатит А с печеночной комой.
В15.9 Гепатит А без печеночной комы.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель ГА — вирус 
(hepatitis A virus, HAV),
относится к 
роду 
Hepatovirus
семейства 
Picomaviridae.
Морфологически HAV 
выглядит как мелкая безоболочечная сферическая частица раз­
мером 27-30 нм. Геном представлен одноцепочечной молекулой 
РНК, состоящей из около 7500 нуклеотидов. РНК вируса окруже­
на наружным белковым капсидом. Известен только один антиген 
HAV — 
HAAg,
против которого макроорганизм вырабатывает анти­
тела. Установлено наличие 7 генотипов и нескольких подтипов HAV. 
Выделенные в России штаммы принадлежат преимущественно к 
генотипу IA, реже — ЗА. Доказательств зависимости между геноти­
пом HAV и тяжестью заболевания не получено. Выявлено 2 участка 
РНК HAV, расположенных в генах 
VPI/2A
и 2С, ответственных за 
вирулентные свойства вируса. Все известные изоляты HAV относят 
к одному серотипу, что обеспечивает развитие перекрестного про- 
тективного иммунитета между различными генотипами. HAV — 
гепатотропный вирус, обладает слабым цитопатогенным действием 
на печеночные клетки. HAV относят к числу наиболее устойчивых 
к факторам окружающей среды вирусов человека. При комнат­
ной температуре сохраняется в течение нескольких недель, при 
+4 °С — месяцами, при -2 0 °С остается жизнеспособным несколько 
лет. Выдерживает нагревание до 60 °С в течение 4-1 2 ч; устойчив 
к действию кислот и жирорастворителей, способен к длительному 
сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различ­
ных объектах окружающей среды. При кипячении разрушается в

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 4 1
течение 5 мин, при обработке хлорамином — через 15 мин. Вирус чувствителен к 
формалину, ультрафиолетовому облучению. Инактивируется при автоклавирова­
нии. перманганатом калия, йодистыми соединениями, 70% этанолом, дезинфек­
тантами на основе четвертичных аммониевых соединений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость ГА по годам носит волнообразный характер. Подъем заболе­
ваемости отмечается обычно каждые 5 -6 -1 0 лет. Уровень регистрируемой забо­
леваемости ГА в России до 1995 г. превышал 100 на 100 тыс. населения, в 1999 г. 
значительно снизился. В 2000 г. вследствие циклического подъема заболеваемость 
ГА вновь повысилась и в 2001 г. зафиксирована на уровне 79,5 на 100 тыс. насе­
ления (это был последний существенный подъем). В 2008 г. заболеваемость ГА 
составила 8,14 на 100 тыс. населения, в 2015 г. зафиксирован самый низкий уро­
вень заболеваемости — 4,41 на 100 тыс. населения. Несмотря на тенденцию к сни­
жению распространения ГА в России, остаются регионы с очень высокой заболе­
ваемостью, что обусловлено прежде всего недостатками в обеспечении населения 
доброкачественной питьевой водой. При оценке широты распространенности ВГА 
следует учитывать, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, 
приходится 5 и более случаев без желтухи, которые обычно не выявляют и, соот­
ветственно, не регистрируют.
Единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции — человек. Вирус 
выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе наиболее 
частыми (особенно у детей): безжелтушной и стертой, которые обычно не диа­
гностируют, соответственно заболевших этими формами не госпитализируют. 
Они ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. У больных 
желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце 
инкубационного и в течение преджелтушного периодов. С появлением желтухи 
в большинстве случаев заразность больных значительно уменьшается. Именно 
эта особенность — наиболее активное выделение вируса из организма больного в 
инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчивостью HAV в окружаю­
щей среде обусловливает широкое распространение гепатита. С помощью ПЦР у 
части пациентов установлено наличие РНК HAV в крови и выделение его с фека­
лиями и после исчезновения желтухи. HAV обладает высокой инфекционностью, 
для заражения человека достаточно всего нескольких вирусных частиц.
Пути передачи ГА: водный, пищевой и бытовой. Факторы передачи — раз­
личные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и 
фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. 
Крупные вспышки ВГА связаны с фекальным загрязнением водоемов (источников 
водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В.детских 
коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через 
грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т.д. Очень 
редко может происходить передача HAV половым путем при орально-анальных 
контактах, у гомосексуалов.
Вирусологическими и молекулярно-генетическими методами установлено, что 
циркуляция HAV в крови может продолжаться несколько месяцев после инфици­
рования. Это дало основание предполагать возможность парентерального меха­
низма заражения HAV, в частности реципиентов крови, а также лиц с наркотиче­
ской зависимостью, вводящих психоактивные препараты внутривенно. Сочетание 
ВГА с ВГС подтверждает такую возможность.
В конце прошлого века описаны вспышки ВГА среди «внутривенных нарко­
манов» (Финляндия, 1994 г.; Норвегия, 1995-1999 гг.; Эстония, 1998 г.), практи­
кующих групповое использование шприцев, игл и забор наркотического вещества 
из общей емкости. Эпидемиологическое расследование этих вспышек свидетель­
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
ствует о парентеральном механизме инфицирования HAV. Более высокая забо­
леваемость ВГА лиц с наркотической зависимостью может быть также связана с 
несоблюдением ими санитарно-гигиенических правил.
HAV не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке, поэтому если 
женщина во время беременности заболеет ВГА, ребенку не угрожает развитие 
врожденного гепатита и она может кормить новорожденного грудью, соблюдая 
правила личной гигиены.
Восприимчивость людей к HAV всеобщая. Дети первого года жизни относи­
тельно редко заболевают ГА, в связи с наличием пассивного иммунитета. Раньше 
в России около 80% заболевших составляли дети дошкольного и школьного воз­
раста. В начале XXI в., после значительного снижения заболеваемости ГА в конце 
прошлого века, изменился возрастной состав больных, увеличилась заболевае­
мость лиц молодого и зрелого возраста, а удельный вес детей уменьшился. Среди 
детей болеют преимущественно школьники, среди взрослых — военнослужащие, 
студенты, пациенты закрытых учреждений (психиатрические больницы, специа­
лизированные интернаты и т.д.).
Иммунитет после перенесенного ГА длительный, практически пожизненный. 
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфические
Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. 
В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вак­
цин. Они получены путем культивирования HAV на культурах тканей с последую­
щей инактивацией вируса. Применяют двукратное введение вакцины, что обеспе­
чивает длительную (до 25 лет) защиту от ГА. Обычно вакцину вводят с интервалом 
в 6 мес, этот интервал может быть удлинен.
В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против 
ГА включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трех 
лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА; меди­
цинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; 
работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопрово­
дные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по 
ГА регионы и страны, а также контактные в очагах ГА. Вакцинация против ГА 
показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе 
бессимптомным «носителям HBsAg», больным ХГВ и ХГС). Вакцинируют и воин­
ские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.
Неспецифические
Неспецифическая профилактика ГА, как и других кишечных инфекций, вклю­
чает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкаче­
ственной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика ГА и изоля­
ция заболевших еще до появления у них желтухи может предотвратить заражение 
окружающих.
Лица, контактировавшие с больными ГА, должны находиться под наблюде­
нием в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, 
определение размеров печени и селезенки, осмотр кожи и слизистых оболочек, 
мочи). При наличии у них лихорадки, диспепсических явлений, потемнения 
мочи проводят лабораторные исследования с определением билирубина и актив­
ности трансфераз. По решению врача-эпидемиолога в зависимости от конкрет­
ной ситуации в очаге ГА может быть назначено также обследование контактных 
лиц с целью выявления безжелтушного и стертого вариантов ГА, а также инап- 
паратной инфекции.
6 4 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 4 3

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: