Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| (Varicella-zoster virus).
Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Возможно абортивное или затяжное течение. Критериями тяжести считают выра женность интоксикации, признаков поражения ЦНС, характер местных проявле ний (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома). Повторные случаи опоясывающего лишая характерны для больных ВИЧ- инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак легкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий лишай считают сигналом для углубленного обследова ния больного. В патологии опоясывающего лишая значительное место занимает поражение глаз (кератит), которое определяет тяжесть болезни и служит причи ной снижения остроты зрения. В структуре клинических проявлений опоясывающего лишая значительное место занимает поражение нервной системы. Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сег ментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоян но. Основной признак — локальные боли, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Боль имеет ярко выраженную вегетативную окраску (жгучая, приступообразная, усиливающаяся в ночные часы). Нередко она сопровождается эмоционально-аффективными реакциями. Корешковые парезы топически приуро чены только к определенным зонам высыпаний: поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва (варианты синдрома Ханта), парезы верхних конечно стей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря. Развиваются, как правило, на 6-15-й день болезни. Полирадикулоневропатия — очень редкий синдром у больных опоясывающим лишаем: описано всего несколько десятков наблюдений. Серозный менингит — один из основных синдромов в картине опоясывающего лишая. При исследовании СМЖ в ранние сроки обнаруживают двух- или трех значный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, в том числе при отсутствии общемозговых и менингеальных явлений (клинически «асимптомный» менин гит). Энцефалит и менингоэнцефалит наблюдают в остром периоде. Признаки поражения ЦНС возникают на 2-8-й день высыпаний в дерматоме. КТ позволяет выявить очаги деструкции мозговой ткани уже с 5-го дня энцефалита. Опоясывающий лишай у детей. Имеются единичные сообщения о заболевании детей ОГ. К факторам риска возникновения ОГ у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни Риск заболевания ОГ повышен у детей, которые переболели ветрянок оспой в возрасте до 1 года. Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома: ПГН также встречаются редко. Опоясывающий герпес у больных НИЧ-инфекцией. Риск развития ОГ у больных ВИЧ-инфекцией более высок, и у них чаше развиваются рецидивы заболевания Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигатель ных нервов (в 5 Г5% случаев). Течение ОГ более длительное, нередко развивают ся гангренозные и дж < емииироваиные формы (25 50%), при этом у 1 0% больных ГЛ А ВА 2 1 Р А З Д Е Л IV выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких, печени, головного мозга). При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГ как в пределах одно го, так и нескольких смежных дерматомов. Опоясывающий лишай у беременных. Первичная инфекция проявляется, как пра вило, ветряной оспой, что, по данным статистики, составляет 7:10 тыс. беременных. Заболевание может осложняться развитием пневмонии, энцефалита. Герпетическое инфицирование в I триместре беременности приводит к первичной плацентар ной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности. Наличие инфекции должно служить основанием для проведения интенсивной про филактики последствий нарушения гемодинамики (плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода). ДИАГНОСТИКА Для лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение антигена вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, серо логические методы. Перспективна ПЦР. Дифференциальная диагностика Диагностика опоясывающего лишая в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений. Ведущее положение сохраняют клинические критерии, главным из которых считают наличие характерной экзантемы со своеобразной сег ментарной топографией, почти всегда односторонней. В отдельных случаях необ ходимо дифференцировать опоясывающий лишай от зостериформного простого герпеса, клинически мало отличимого. Буллезную форму опоясывающего лишая дифференцируют с рожей, поражениями кожи при онкологических, гематологиче ских заболеваниях, сахарном диабете и ВИЧ-инфекции. При невралгии, предше ствующей высыпаниям, дифференциальную диагностику проводят с невралгиями другой этиологии и заболеваниями органов, расположенных в зоне предстоящих высыпаний (кератит, глаукома, синусит, пульпит, плеврит, стенокардия и т.д.). Показания к консультации других специалистов При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, необхо дима консультация невролога, консультация офтальмолога — при поражении глаз. Пример формулировки диагноза В.02.1 Опоясывающий лишай. Осложнение: серозный менингит. Показания к госпитализации Госпитализируют больных при тяжелом течении опоясывающего лишая и выраженном болевом синдроме. В обязательной госпитализации нуждаются больные с генерализованной формой инфекционного процесса, поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС. ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозная терапия Схема лечения состоит из назначения противовирусных препаратов, патогене тической терапии и симптоматических средств. Препараты выбора этиотропной терапии: ❖ ацикловир - 800 мг 5 р/сут, в течение 7-10 дней. При тяжелых формах ацикловир вводят внутривенно по 10 мг/кг каждые 8 ч, продолжительность лечения 7 дней; ❖ пенцикловир — 250 мг 3 р/сут, 7 дней; ❖ валацикловир — 1000 мг 3 р/сут, 7 дней. Возможно сочетанное использование противовирусной терапии и глюкокорти коидов. Выявлено, что такая комбинация эффективнее монотерапии противови русными препаратами, особенно для лечения острой боли и коррекции различных 8 2 8 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 8 2 9 аспектов качества жизни пациентов. Комбинация ацикловир + преднизолон зна чительно быстрее купирует острую невралгию и возвращает пациента к обычной жизнедеятельности, но существенно не влияет на течение ПГН, т.е. она наиболее показана в остром периоде в старших возрастных группах для терапии острого болевого синдрома. Доказано, что хотя преднизолон является иммуносупрессором, его использование не увеличивает частоты развития ПГН, т.е. данная комбинация может быть использована в старших возрастных группах. Для некупируемых тяжелых случаев ПГН некоторые исследователи рекомендуют интратекальное введение метилпреднизолона. Патогенетическая терапия предполагает назначение дипиридамола в качестве дезагреганта по 50 мг 3 р/сут, 5 -7 дней. Показана дегидратационная терапия (аце- тазоламид, фуросемид). Целесообразно назначение иммуномодуляторов [проди- гиозан1’, аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан4), азоксимера бромид и др.]. При ПГН используют НПВС (индометацин, диклофенак и др.) в сочетании с анальгетиками, седативными средствами и физиотерапией. Возможна витамино терапия (В1, В6, В12), ее предпочтительнее проводить липофильной модификацией витаминов — мильгаммой «N», обладающей более высокой биодоступностью. В тяжелых случаях при выраженной интоксикации проводят дезинтокси- кационную терапию с внутривенным введением декстрана [ср. мол. масса 35 GOO- 45 000] (Реополиглюкин*), гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК4), усиливают дегидратацию, в небольших дозах применяют антикоагулянты, глюкокортикоиды. Местно — 1% раствор бриллиантового зеленого, 5—10% раствор калия перман ганата, в фазе корочек — 5% мазь висмута субгаллата; при вялотекущих про цессах — мазь диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил4), Солкосерил*. Антибиотики назначают только больным опоясывающим лишаем с признаками активации бактериальной флоры. В целом терапевтическую стратегию определяют стадией и выраженностью процесса, особенностями клинического течения опоясывающего лишая, общим состоянием и возрастом больного. Лечение ПГН и офтальмогерпеса проводится соответственно врачами невроло гами и офтальмологами. Герпферон®, мазь — оригинальная лекарственная форма рекомбинантного интерферона, ацикловира и лидокаина для лечения герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек. Герпферон® эффективен против вируса простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2) и вируса жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|