Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

вирусные
инфекции
955
диким животным, поймать которое не удалось, одновременно проводят активную 
и пассивную иммунизацию. В местности, где бешенство среди домашних животных 
не распространено, внешне здоровых собак и кошек изолируют и наблюдают за 
ними 10 сут (наблюдение ведется только за собаками и кошками). При появлении 
симптомов заболевания или при изменении в поведении животное умерщвляют, 
а его голову направляют в специализированную лабораторию для иммунофлуо- 
ресцентного окрашивания головного мозга на антигены вируса бешенства. Если 
животное в течение 10 сут не заболело, в момент укуса его слюна не могла содер­
жать вирус бешенства. В этом случае начатую иммунизацию прекращают (паци­
ент успевает получить три инъекции вакцины — на 0, 3 и 7-й день после укуса). 
В местности, где бешенство распространено среди собак, оправдано немедленное 
исследование головного мозга животного, особенно в случаях тяжелых укусов. 
Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и иммуноглобулина антира­
бического приведена в инструкции к этим препаратам. Иммуноглобулин антираби­
ческий вводится не позднее 3 сут после нанесенных повреждений и не применяется 
после введения антирабической вакцины. Для лиц, получивших ранее полный курс 
лечебно-профилактических или профилактических прививок, с окончания кото­
рого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины по 1,0 мл на 0, 3,
7-й день; если прошел 1 год и более или был проведен неполный курс иммуниза­
ции, то по 1,0 мл на 0, 3, 7,14, 30 и 90-й день. По показаниям — комбинированное 
применение иммуноглобулина антирабического и вакцины (схема 1).
ПАТОГЕНЕЗ
После укуса вирус бешенства проникает в организм человека через поврежден­
ный эпидермис или слизистые оболочки, включая неповрежденные, внедряется 
в поперечнополосатые мышцы; в нервную систему вирус попадает через нервно- 
мышечные синапсы и сухожильные рецепторы Гольджи (в этих структурах 
имеются уязвимые для вируса безмиелиновые нервные окончания). Далее вирус 
медленно, со скоростью около 3 мм/ч, продвигается по нервным волокнам в ЦНС, 
по-видимому, с аксоплазматическим током (ретроградный аксональный транс­
порт). При естественном заражении бешенством виремии нет, но в некоторых 
опытах на животных циркуляция вируса в крови зарегистрирована. До сих пор 
дискутируется вопрос о том, происходит ли репликация вируса в месте внедрения, 
в мышцах (до того, как он попадает в нервную систему) или же вирус вначале 
попадает в нейроны дорзальных ганглиев или передних рогов спинного мозга, где 
и реплицируется. Достигнув ЦНС, вирус инфицирует нейроны, репликация проис­
ходит почти исключительно в сером веществе. После репликации в нейронах мозга 
вирус распространяется в обратном направлении по вегетативным нервным волок­
нам — в слюнные железы (это и объясняет наличие вируса в слюне уже в конце 
инкубационного периода), в слезные железы, в роговицу, почки, легкие, печень, 
кишечник, поджелудочную железу, скелетные мышцы, кожу, сердце, сосочки 
языка, надпочечники и волосяные фолликулы и др. Наличие вируса в волосяных 
фолликулах и роговице используется для прижизненной диагностики заболева­
ния (наличие вирусного антигена исследуется в биоптате кожи, взятом в заушной 
области, и в мазке-отпечатке с роговицы). Смерть наступает вследствие поражения 
жизненно важных центров — дыхательного и сосудодвигательного.
Патоморфологическое исследование мозга умерших выявляет умеренные вос­
палительные изменения с относительно негрубой деструкцией нервных клеток, 
сопровождающиеся отеком-набуханием вещества головного мозга. Гистологическая 
картина напоминает таковую при других вирусных инфекциях ЦНС: полнокровие, 
более или менее выраженный хроматолиз, пикноз ядер и нейронофагия, инфиль­
трация периваскулярных пространств лимфоцитами и плазматическими клетками, 
пролиферация микроглии, гидропическая дистрофия. Обращает внимание несоот­
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
ветствие между тяжелыми неврологическими проявлениями болезни и скудными 
патоморфологическими изменениями, обнаруживаемыми в тканях мозга. В клет­
ках мозга вирус бешенства образует оксифильные цитоплазматические включе­
ния (тельца Бабеша-Негри), чаще всего обнаруживаемые в гиппокампе, клетках 
Пуркинье коры мозжечка, стволе мозга, гипоталамусе и спинальных ганглиях. 
Включения имеют размер около 10 нм, представляют скопления вирусных частиц 
в цитоплазме нейроцитов. У 20% больных тельца Бабеша-Негри выявить не уда­
ется, однако их отсутствие не исключает диагноза бешенства.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для бешенства характерна цикличность течения болезни. Различают инку­
бационный период, периоды предвестников (продромальный), возбуждения и 
параличей. Длительность инкубационного периода может быть различной - от 
7 дней до года и более (что регистрируется достаточно редко), чаще — от 30 до 
90 дней. Длительность инкубационного периода зависит от локализации укусов 
(чем больше расстояние до головного мозга, тем продолжительность его длиннее), 
их глубины и обширности. Наиболее короткий инкубационный период отмечается 
при укусах дикими плотоядными животными в область лица, головы, шеи, про­
межности, гениталий, наиболее длительный — при одиночных укусах в тулови­
ще и в нижние конечности. Как правило, болезнь начинается с продромального 
периода: появляются неприятные ощущения и боли в месте укуса, этому может 
предшествовать появление лихорадки. Одновременно отмечаются бессонница, 
подавленное настроение, раздражительность, чувство страха, тоски, повышенная 
чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, гиперестезия кожи, 
чувство нехватки воздуха. Чаще всего наблюдается повышенная эмоциональная 
лабильность с продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. 
Затем выявляются симптомы острого энцефалита, первыми признаками которого 
служат приступы психомоторного возбуждения. Вскоре присоединяются измене­
ние сознания, галлюцинации, агрессивность, психомоторное возбуждение, бред, 
мышечные спазмы, судороги. Больной пытается убежать, укусить, нападает с 
кулаками. Затем этот период сменяется периодом успокоения. На этом фоне воз­
никает приступ болезни («пароксизм бешенства»), сопровождающийся судорога­
ми мышц глотки, гортани, диафрагмы, возможно нарушение дыхания и глотания. 
Наблюдается психомоторное возбуждение, гиперсаливация, рвота. Приступы 
длятся несколько секунд или минут, в дальнейшем частота приступов нарастает, 
они провоцируются попыткой пить (гидрофобия), дуновением воздуха (аэрофо­
бия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). На высоте 
развития приступа возможна остановка дыхания. Между приступами сознание, как 
правило, проясняется. К симптомам энцефалита скоро присоединяются признаки 
нарушения стволовых функций. Поражение черепных нервов ведет к диплопии, 
парезу лицевых нервов, нарушению зрения и глотания. Слюнотечение в сочетании 
с дисфагией приводит к появлению пены во рту, которая характерна для больных 
бешенством. Следующая стадия болезни — паралитическая, когда прекращаются 
судороги и возбуждение, проясняется сознание. Однако на фоне мнимого улуч­
шения состояния наступает смерть от паралича дыхательного или сосудодвига­
тельного центров. Возможны различные варианты течения болезни — отсутствие 
продромального периода или развитие «тихого» бешенства, часто развивающего­
ся после укусов летучих мышей, для которого характерно развитие восходящих 
параличей, напоминающих синдром Гийена-Барре. Поставить диагноз «тихого» 
бешенства чрезвычайно трудно, об этом свидетельствуют описанные в литературе 
случаи передачи вируса от человека к человеку при трансплантации роговицы от 
доноров, умерших, как предполагали, от синдрома Гийена-Барре. Это привело к 
развитию бешенства и гибели двух реципиентов, в ткани головного мозга которых
9 5 6
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

были обнаружены тельца Бабеша-Негри, а из замороженного донорского мате­
риала был выделен вирус бешенства.
Исходом заболевания является смерть больного. Через 4 сут после появления 
первых симптомов умирает половина больных, через 20 сут — все. Если прово­
дится ИВЛ, возможно развитие поздних осложнений: синдром гиперсекреции 
антидиуретического гормона, несахарный диабет, нестабильность гемодинамики, 
аритмии, РДСВ, желудочно-кишечные кровотечения, тромбоцитопения и др.
В 2005 г. был описан экспериментальный курс лечения бешенства у 15-летней 
девочки, приведший к выздоровлению. Лечение включало в себя создание искус­
ственной (кетаминовой) комы и применение противовирусных препаратов 
(рибавирина и амантадина). Пациентка была госпитализирована в госпиталь 
г. Милуоки (США), в связи с чем протокол лечения получил название Милуокского. 
Впоследствии в разных странах мира было произведено более 40 попыток спасения 
жизни людей, заболевших бешенством, с помощью предложенной схемы лечения. 
Сообщается, что положительного эффекта удалось добиться примерно в 16% слу­
чаев, при этом многие исследователи считают, что выживаемость нескольких паци­
ентов могла быть связана не столько с использованием Милуокского протокола, 
сколько с особенностями иммунной системы выживших пациентов и, возможно, 
с низкой вирулентностью вируса. Подтверждением роли указанных факторов в 
выживании людей в случае инфицирования вирусом бешенства являются данные о 
том, что в перуанских джунглях обнаружены люди, в крови которых определялись 
антитела к вирусу бешенства. Это означает, что бешенство при определенных усло­
виях (пока не вполне ясных) может быть не смертельным заболеванием.
ДИАГНОСТИКА
Прижизненный диагноз бешенства может быть подтвержден определением 
вирусного антигена в первые дни болезни (метод флюоресцирующих антител — 
МФА — в отпечатках роговицы или в биоптатах кожи затылка), а также определе­
нием нейтрализующих антител после 7-10-го дня болезни реакцией нейтрализации. 
У невакцинированных больных диагноз бешенства подтверждает четырехкратное 
нарастание титра нейтрализующих антител при исследовании парных сывороток. 
У вакцинированных больных при постановке диагноза опираются на абсолютный 
уровень нейтрализующих антител в сыворотке, а также на присутствие этих анти­
тел в СМЖ. После проведения постэкспозиционной профилактики нейтрализую­
щие антитела в СМЖ обычно не появляются либо их титр менее 1:64, в то время 
как при бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от 1:200 до 
1:160 000. С диагностической целью используют также метод ПЦР для обнаруже­
ния РНК вируса бешенства в биоптатах ткани мозга (при биопсии мозга).
Посмертный диагноз бешенства может быть подтвержден при помощи несколь­
ких методов. Широко используется гистологический метод, являющийся экспресс- 
методом, при котором ответ может быть получен через 1-2 ч с достоверностью 
85-90%; он основан на обнаружении телец Бабеша-Негри в мазках-отпечатках 
головного мозга. Тельца Бабеша-Негри при обработке препарата кислыми кра­
сками приобретают рубиновый цвет и обнаруживают базофильную внутреннюю 
структуру. Биологический метод основан на заражении исследуемым материа­
лом лабораторных животных (сосунков белых мышей, сирийских хомячков) 
и в дальнейшем, после гибели животных, обнаружении телец Бабеша-Негри в 
мозговой ткани погибших животных; ответ может быть получен на 25-30-й день 
исследования. Используются также иммунологический (флюоресцирующих анти­
тел - МФА или ИФА) и вирусологический методы, основанные на выделении и 
идентификации вируса бешенства.
Для посмертного лабораторного исследования у человека используются кусочки 
мозговой ткани (2-3 г, мозжечок, аммонов рог, кора больших полушарий), слюн­
вирусные
инфекции
9 57
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
ных желез, роговицы, которые помещают в стерильную посуду с 50% раствором 
глицерина на физиологическом растворе. Забор материала должен осуществляться 
в условиях строгого соблюдения противоэпидемического режима и мер личной 
профилактики, доставка в лабораторию осуществляется в герметически упакован­
ном виде, в сумке-холодильнике. 
В
качестве материала для лабораторного иссле­
дования у животных чаще всего направляется голова животного, а если животное 
мелкое — то труп целиком. Материал помещают в полиэтиленовые пакеты, а затем 
в герметические контейнеры с кусочками льда.
Дифференциальная диагностика бешенства проводится с заболеваниями, сопро­
вождающимися развитием сходной клинической симптоматики (табл. 21.47).
9 5 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: