Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
I
Все жалобы должны быть подробно зафиксированы в истории болезни, учиты­
вая острое течение большинства инфекционных болезней и возможную быструю 
динамику состояния больного. Полноценно выясненные жалобы позволяют более 
целенаправленно собрать анамнез заболевания.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагноз при инфекционных болезнях во многом основывается именно на под­
робно собранном анамнезе болезни. Инфекционные болезни чаще всего имеют 
острое течение, развиваются достаточно быстро, значительную диагностическую 
ценность имеет не только набор признаков, но и последовательность, сроки их 
возникновения, динамика развития и исчезновения.
В числе прочего необходимо оценить ряд признаков.
• Остроту начала болезни (день, час появления первых симптомов).
• Последовательность и сроки появления симптомов. Например, для рожи 
характерно бурное начало болезни с появления признаков интоксикации, 
и только потом — местного очага, а при флегмоне симптомы интоксикации 
нарастают по мере прогрессирования местных изменений. Как при брюшном, 
так и при сыпном тифе наблюдается экзантема, но ее характер и сроки воз­
никновения различны.
• Важно выявить цикличность течения болезни, характерную для многих 
инфекционных болезней.
• Прием препаратов, особенно антибиотиков (их дозы, длительность, дату 
начала и окончания приема). Прием лекарственных препаратов может изме­
нить естественное течение болезни, обусловить появление новых клиниче­
ских симптомов (побочные реакции).
• Даты первичного и последующих обращений к врачу, установленные диагно-> 
зы, назначенные ЛС, результаты проведенных лабораторного и инструмен­
тального исследований.
После выяснения жалоб и сбора анамнеза болезни полезно не просто оценить 
отдельные жалобы и динамику их появления, но и обобщить имеющиеся данные 
и попытаться выделить клинические синдромы и/или отделить признаки пораже­
ния различных органов и систем.
При сборе анамнеза необходимо выяснить, каково было состояние здоровья 
больного в предшествующее появлению жалоб, которые он предъявляет, время. 
Необходимо также узнать, не было ли в прошлом подобных симптомов.
Инфекционные болезни могут быть не только острыми, но и длительно про­
текающими, с давним анамнезом (например, хронические ВГ, ВИЧ-инфекция 
и другие заболевания). При сборе анамнеза в подобных случаях необходимо 
получить сведения о времени начала или выявления болезни, предшествующих 
периодах ухудшения состояния, госпитализациях, обследовании, а также прове­
денном и/или продолжающемся в настоящее время лечении.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Сбор анамнеза жизни при подозрении на инфекционное заболевание не имеет 
значительных особенностей. В то же время ряд сведений, полученных при сборе 
анамнеза жизни, может помочь в диагностике инфекционных болезней.
Возраст больного может помочь оценить вероятность наличия ряда инфекци­
онных болезней.
Желательно выяснить место рождения больного и все последующие места житель­
ства, так как во многих случаях это могут быть не только разные города, но и разные 
государства, природные климатические зоны и т.п. Во многом это важно в отношении 
инфекций, которые могут иметь длительный анамнез (например, бруцеллез, маля­
рия, амебиаз, брюшнотифозное носительство и другие заболевания), гельминтозов.
5 0
М ЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

КЛИНИЧЕСКИЕ М ЕТОДЫ 
5 1
Аллергологический анамнез представляет сведения, необходимые как для 
дифференциальной диагностики (например, заболеваний, протекающих с экзан­
темами), так и для выбора медикаментозного лечения с учетом непереносимости 
лекарственных препаратов в прошлом.
Данные о перенесенных и имеющихся хронических заболеваниях необходимы 
для проведения дифференциальной диагностики и коррекции назначенного лечения. 
При возникновении инфекционной болезни имеющиеся сопутствующие заболевания 
могут отягощать течение болезни, влиять на клиническую симптоматику и результа­
ты лабораторных исследований, требовать коррекции медикаментозной терапии.
Следует учитывать возможность наследственных болезней, расовую принад­
лежность пациента. При сборе анамнеза жизни максимально точно выясняют 
сведения о проведенных профилактических прививках. Для получения макси­
мально полных сведений о больном следует сбор анамнеза и осмотр проводить в 
отсутствие родственников и посторонних лиц.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Возникновение инфекционных болезней связано с реализацией цепочки «источ­
ник возбудителя инфекции -» механизм передачи 
->
восприимчивый организм». 
При этом контакт с теми или иными источниками возбудителя инфекции и воз­
можность реализации различных механизмов передачи обусловлены социаль­
ными составляющими жизни больного. Эпидемиологический анамнез позволяет 
примерно оценить спектр возбудителей инфекционных болезней, с которыми мог 
повстречаться больной, а также оценить круг контактных лиц, что имеет большое 
значение в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий. 
Правильно собранный эпидемиологический анамнез во многих случаях позволяет 
определить основные направления диагностического поиска.
В результате сбора данных эпидемиологического анамнеза врач должен соста­
вить для себя «социальный портрет» больного. Для этого необходимо выяснить 
нижеследующее.
• В каком населенном пункте больной проживает в данный момент, как давно, 
откуда приехал, каким видом транспорта.
• Характеристику места проживания больного (квартира или частный дом, обще­
житие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канализации.
• Кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том числе из других 
регионов.
• Характер питания больного: где питается (дома, на работе, в местах обще­
ственного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не 
употреблял ли больной пищевые продукты, привезенные частным порядком 
из других регионов, и т.п.
• Было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торгов­
ли, употребление термически не обработанных молочных продуктов, мяса, 
рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т.п.
• Имело ли место питье воды из открытых и непроверенных водоисточников.
• Пребывание в организованном коллективе.
• Профессию больного, род деятельности, возможные профессиональные кон­
такты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов 
и государств.
• Возможные контакты с больными инфекционными заболеваниями: случаи 
заболевания родственников, знакомых, коллег: известные больному сведения 
о случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других 
местах возможного пребывания. Отсутствие сведений о контактах с больны­
ми инфекционными заболеваниями ни в коем случае не исключает наличия у 
больного инфекционной патологии.
ГЛ
А
ВА
5

Р
А
З
Д
Е
Л
I
• Выезды в другие страны, регионы, за пределы населенного пункта. Для городских 
жителей — наличие загородного дома, характер водоснабжения и канализации.
• Контакт с животными и птицами.
• Увлечения больного (охота, рыбалка, туризм и др.).
• Сексуальные контакты больного — количество половых партнеров, имела ли 
место смена партнера, применение барьерных методов контрацепции, случаи 
инфекционных заболеваний у половых партнеров.
• Обращение за медицинской помощью: любые парентеральные манипуляции, 
производимые в течение последних 6 мес; оперативные вмешательства, гемо­
трансфузии, произведенные в течение жизни.
• Парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление 
наркотических и психостимулирующих веществ, татуировки, пирсинг, косме- 
тологические процедуры.
• Особенности социального статуса больного (беженцы, лица без определенно­
го места жительства).
• Пребывание в районах стихийных бедствий.
Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с учетом краевой 
инфекционной патологии.
Спектр вопросов, которые необходимо задать больному, достаточно широк. 
Приведенные выше вопросы достаточно примерны и должны быть расширены в 
зависимости от конкретной ситуации. При подозрении на определенное инфекци­
онное заболевание сбор анамнеза проводится более целенаправленно, но это не 
должно сужать круг вопросов, касающихся других эпидемиологических аспектов 
жизни больного, так как первичные представления о диагнозе могут оказаться 
ошибочными, и недостаточный сбор данных эпидемиологического анамнеза 
может привести к последующим затруднениям в диагностике. Необходимо учи; 
тывать, что иногда больные в силу разных причин умышленно скрывают от врача 
какие-либо данные эпидемиологического анамнеза. При первичном опросе паци­
ент может также забыть некоторые сведения, поэтому при возможности в после­
дующем необходимые данные следует уточнять.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование больного с подозрением на инфекционное заболе­
вание проводится по общепринятым принципам и в то же время требует опреде­
ленных знаний о частной инфекционной патологии. Знание патогномоничных и 
факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает диагностический 
поиск. Например, пятна Филатова-Коплика говорят о наличии кори, слизисто­
кровянистый стул («ректальный плевок») заставляет заподозрить шигеллез, скуд­
ная розеолезная сыпь на животе характерна для брюшного тифа, симптомы 
«капюшона», «перчаток», «носков» позволяют предположить наличие иерсиниоза. 
В то же время именно на этом этапе допускается большое число диагностических 
ошибок, которые в подавляющем большинстве случаев связаны не со сложностями 
в трактовке выявленных изменений, а с недостаточно внимательным осмотром.
Часто совершаемая ошибка — неполный осмотр больного, лимитированный 
наиболее яркими жалобами. Например, больному с жалобами на боли в горле в 
ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических 
узлов (ЛУ), что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». 
При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней 
может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позво­
ляет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, соче­
тание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно 
при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных 
проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходим во всех случаях,
5 2
М ЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

КЛИНИЧЕСКИЕ М ЕТОДЫ 
5 3
независимо от жалоб, с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему 
органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.
После выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и осмотра необходимо обоб­
щить полученные данные и выделить имеющиеся симптомы (синдромы):
❖ изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, очаг при роже, 
элементы саркомы Капоши, вторичные изменения элементов сыпи и др.);
❖ желтуха:
❖ конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др.;
❖ изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвенные изменения, 
афты, признаки кандидозного поражения, элементы саркомы Капоши):
❖ изменения ротоглотки (фарингит, тонзиллит: катаральный, фолликулярный, 
лакунарный, ложнопленчатый, язвенно-некротический);
❖ изменения подкожной жировой клетчатки (например, отек подкожной клет­
чатки шеи при дифтерии);
❖ изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и пальпации при 
трихинеллезе, лептоспирозе);
❖ лимфаденопатия (ЛАП) (полилимфаденопатия, увеличение регионарных по 
отношению к месту поражения ЛУ, бубон);
❖ суставной синдром (артралгии, артрит, поражение околосуставных тканей);
❖ катарально-респираторный синдром (ринит, ларингит, трахеит, бронхит, 
бронхиолит), пневмония, дыхательная недостаточность (ДН), респиратор­
ный дистресс-синдром (РДС);
❖ миокардит, сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения);
❖ изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозный», «волоса­
тая» лейкоплакия и др.);
❖ синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, энтерит, 
колит, аппендицит, подозрение на кровотечение из различных отделов ЖКТ; 
синдром обезвоживания;
❖ гепатит, гепатолиенальный синдром, отечно-асцитический синдром, «сосуди­
стые звездочки», «печеночные ладони»;
❖ острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ);
❖ синдром холестаза;
❖ уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозонефрит, острая почечная недостаточ­
ность (ОПН) и др.;
❖ общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очаговое поражение 
нервной системы и др.;
❖ синдром интоксикации;
❖ астеновегетативный синдром;
❖ полиорганная недостаточность;
❖ шок.
Приведенный список симптомов (синдромов) примерен и может быть значи­
тельно расширен. После выделения симптомов (синдромов) необходимо опреде­
лить круг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором признаков, 
оценить сочетание признаков, время появления, быстроту развития, на основании 
анализа клинической картины установить предварительный диагноз, составить 
план лабораторных и инструментальных исследований. В ряде случаев при неяс­
ном диагнозе ведущие клинические синдромы определяют лечебную тактику на 
ближайший период времени.
ТЕРМОМЕТРИЯ
Лихорадка — одно из наиболее частых проявлений инфекционных болезней. 
Измерение температуры тела — необходимое условие обследования больного. 
При инфекционных болезнях термометрия производится обычно по общепри­
ГЛ
А
ВА
5

Р
А
З
Д
Е
Л
I
5 4
М ЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
нятым критериям (дважды в сутки), но во многих случаях этот порядок следует 
изменить. Так, возникновение озноба должно служить поводом к измерению 
температуры независимо от времени суток. При лихорадке неясной этиологии, 
обычно представляющей значительные диагностические сложности, для более 
полного представления о колебаниях температуры тела больного в течение суток 
следует проводить термометрию каждые 3 ч и/или при изменении самочувствия 
(появлении озноба, жара).
При выяснении анамнеза болезни необходимо уточнить:
• степень повышения температуры тела;
• колебания температуры тела в течение суток;
• характер начала болезни (постепенное или быстрое повышение температуры);
• изменения уровня температуры, связанные с приемом лекарственных препа­
ратов (жаропонижающих, антибактериальных и других);
• продолжительность лихорадки до поступления в стационар.
Температурная кривая при многих инфекционных болезнях имеет определен­
ный характер и может служить дополнительным фактором, помогающим соста­
вить предположения о диагнозе; высокий и гиперпиретический уровень темпера­
туры тела может служить одним из признаков тяжести состояния больного.
Однако следует помнить некоторые особенности.
• Характерная для той или иной болезни температурная кривая встречается 
не всегда. Например, брюшной тиф, в прошлом классически характеризо­
вавшийся постепенным повышением уровня температуры тела, в настоящее 
время нередко начинается остро с высокой лихорадки. Малярия, вызванная 
Plasmodium vivax, во многих случаях сопровождается ежедневными малярий­
ными пароксизмами (через 24 ч), а не классическим трехдневным характером 
температурной кривой с возникновением приступов через 48 ч.
• Лихорадка часто является спутником и проявлением синдрома интоксикации, 
нередко отражает ее выраженность, но эта закономерность не всеобъемлюща. 
Возможна как лихорадка без интоксикации (например, при центральном 
ее генезе, при «асептической» лихорадке), так и интоксикация, не сопрово­
ждающаяся лихорадкой (например, при ВГВ температура тела может быть 
нормальной или субфебрильной при выраженной интоксикации). У больных 
с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) нередко отмечают нормальный 
или субнормальный уровень температуры тела.
• Лихорадка далеко не всегда сопутствует именно инфекционным болезням в 
классическом понимании. Повышением температуры тела сопровождаются 
локальные воспалительные процессы различной локализации (например, 
пиелонефрит, апостематозный нефрит, пневмония, синусит, абсцесс, флегмо­
на и др.), системные и аутоиммунные болезни, онкологические и онкогемато- 
логические заболевания, некоторые другие состояния. Необходимо помнить 
о часто встречающемся в настоящее время туберкулезе.
• Лихорадка может быть связана с приемом ЛС.
• Пациент может различными способами симулировать лихорадку.
• При характеристике лихорадки принято оценивать соответствие частоты сер­
дечных сокращений уровню температуры. При повышении температуры тела 
на 1 °С частота сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту. Менее 
выраженную степень учащения сердцебиения при повышении температуры 
называют относительной брадикардией. Относительная брадикардия счи­
тается характерной для брюшного тифа, ку-лихорадки и некоторых других 
инфекционных болезней.
• Типы температурных кривых и степень повышения температуры тела см. в 
главе 10 «Лихорадочно-интоксикационный синдром».

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: