Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»



бет94/235
Дата20.12.2022
өлшемі2,2 Mb.
#163479
түріСборник
1   ...   90   91   92   93   94   95   96   97   ...   235
Байланысты:
zadachi po terapii

ЗАДАЧА 10
В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400 м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

Задания


  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

  3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

  4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

  5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирурги­ческой некрэктомии.



Эталоны ответов
1.Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия Ш - декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.
Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых, возраст больного-30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в - третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение.
Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно - багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии - стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.
2. Дополнительные объективные методы исследования.
Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:
1. Симптом Оппеля- Бюргера:
В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией.
2. Проба Самуэлса.
В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце.
3 .Коленный феномен Д.И. Панченко.
Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.
4. Проба И. И Бурденко,
Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи -«некротическая язва», целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам.
4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре:

  1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.

  2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени 0-15мм. У больного с облитерируюшим эндартериитом индекс резко снижен.

  3. Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерирующем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1 -2° С) после ходьбы.

  4. Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30мин. оценивают результат пробы. Участки, где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.

  5. Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола.

  6. Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.

Лечебная программа:
При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:

  1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).

  2. Витамины (Bi, B2, Вб, С).

  3. Паранефралъные новокаиновые блокады по Л.В. Вишневскому -одна блокада в 5 дней.

  4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.

  5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.

  6. Постельный режим.

  7. Гипербарическая оксигенация.

  8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Дарсонваль.

  9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).

  10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон).

  11. Санаторно- курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.

Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.

  1. Поясничная грудная симпатэктомия.

  2. Ампутация конечности производится при гангрене.

  3. Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме, некрэктомия язвы 1 пальца, при неэффективности данного лечения-поясничная симпатэктомия.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   90   91   92   93   94   95   96   97   ...   235




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет