Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»



бет96/235
Дата20.12.2022
өлшемі2,2 Mb.
#163479
түріСборник
1   ...   92   93   94   95   96   97   98   99   ...   235
Байланысты:
zadachi po terapii

ЗАДАЧА 12
В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье.
Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.
При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6°. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.

Задания


  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.

  3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

  4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

  5. Составьте наборы инструментов для венесекции и блокады круглой связки печени.



Эталоны ответов
1. Диагноз: Острый холецистит.
Ставится на основании:

  1. жалоб на острую боль в правом подреберье;

  2. данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита;

  3. данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.

2. Дополнительные физикалъные методы обследования
Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов. Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачива-нии ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва - между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) - симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  1. уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову
    повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);

  2. приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления

  3. развития воспалительного процесса);

  4. в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;

  5. г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);

  6. д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик(атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа);

  7. наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

  8. транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.

Все манипуляции выполнять в перчатках.
Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотическим), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к. все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистите, либо способствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят обшеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочим фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор.
Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке.
Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре, ФГДС, Ro графия брюшной полости по показаниям.
Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия.
При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецисто-стомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям).
В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий.
Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических нарушений,
С этой целью применяют антибактериальные препараты:

  • антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутривенно;

  • современные сульфаниламидные препараты продленного действия.

Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонт, новокаиновую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, платифилин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки.
5. Набор составляют по алгоритму.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   92   93   94   95   96   97   98   99   ...   235




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет