Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы "лягушки"- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после до­обследования.

Можно проверить симптом " прилипшей пятки", для этого просим больную поднять н удержать выпрям­ленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом с давлении крыльев. Усиление боли при разведении крыльев таза- " симптом -также свидетельствует о переломе костей таза.

Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении " лягушки", и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.

4.Диагностическая программа в стационаре:

1. 
   Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
   
2. 
   Определение группы крови по системе АВО и Кп- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови.
   
3. 
   При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.
   
4. 
   Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.
   
5. 
   Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация.
   
6. 
   Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.
   
7. 
   Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при не­обходимости производится цистография.
   

1. 
   Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.
   
2. 
   После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь,плазму.
   
3. 
   Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обна­ружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тон­кой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиа­цию сфинктера прямой кишки.
   
4. 
   Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.
   
5. 
   Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцо­вой кости.
   
6. 
   Анестезиологическое пособие - многокомпонентный шпубационный наркоз.
   

Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.

1. 
   Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения.
   
2. 
   Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), дезинтоксикационного (Красгемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена (дисоль,трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы.
   
3. 
   Переливание крови, плазмы, эритромассы.
   
4. 
   Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ДАМ (антибиотики цефалоспоринового ря­да, аминогликозиды, метронидазол).
   
5. 
   Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.
   
6. 
   Разрешение послеоперационного пареза кишечника.
   
7. 
   Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).
   
8. 
   Уход за полостью рта.
   

1. 
   Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.
   
2. 
   Паралитическая кишечная непроходимость.
   
3. 
   Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).
   
4. 
   Нагноение послеоперационной раны.
   
5. 
   Эвентерация кишечника.
   
6. 
   Паротит.
   
7. 
   Пневмония.