Сборник лекций по неврологии учебное пособие
жүктеу/скачать 0,62 Mb.
|
Сборник лекций по неврологии
| Иннервация взора. Для осуществления произвольных движений глазных яблок импульсы от коры головного мозга должны поступать к ядрам группы глазодвигательных нервов. В норме глазные яблоки движутся во всех направлениях содружественно.
Рефлекторные сочетанные движения глазных яблок в горизонтальной плоскости. В заднем отделе второй лобной извилины (вблизи зоны лица прецентральной извилины) располагается область влияющая на повороты глаза в противоположную сторону. Аксоны этих центральных нейронов проходят в составе передней ножки внутренней капсулы, затем в ножке мозга, а в мосту мозга основная их часть переходит на противоположную сторону к ядру отводящего нерва. Связь нейронов отводящего нерва – (наружная прямая мышца глаза) с нейронами гетеролатерального крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва (внутренняя прямая мышца) обеспечивается системой медиального продольного пучка. Сочетанные повороты глаз в направлениях вверх, вниз, круговые движения. Для выполнения таких движений требуется одномоментное сокращение многих мышц обоих глазных яблок. Это обеспечивает медиальный продольный пучок. Движения глазных яблок, в большинстве случаев сочетающиеся с поворотом головы и даже туловища в соответствующую сторону, вызываются как произвольно, так и рефлекторно - на определенные зрительные, а также вестибулярные, слуховые и другие раздражения. Ядра этого пучка – ядро медиального продольного пучка и промежуточное ядро Даршкевича и Кахаля. Располагаются они на дне водопровода и 4 желудочка. Проводники начинаются в покрышке среднего мозга и спускаются по дну водопровода мозга и IV желудочка в спинной мозг и подходят к клеткам передних рогов шейных сегментов. Медиальный продольный пучок соединяет между собой ядра нервов глазодвигательной группы со слуховыми и вестибулярными ядрами, а также спинной мозг. Это обеспечивает взор при поворотах головы. В сочетанных движениях глазных яблок принимает участие и зрительный анализатор. В затылочной области формируется затылочный глазодвигательный пучок, который идет в противоположном направлении пучку Грациоле проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и заканчивается в верхних холмиках четверохолмия Считается, что быстрые движения глазных яблок контролируются премоторной зоной лобной коры противоположного полушария, а плавные целенаправленные - затылочно-теменной корой. При поражении лобного глазодвигательного пути содружественные движения в горизонтальной плоскости нарушаются и возникает паралич взора: глазные яблоки невозможно произвольно отвести в противоположную сторону, они оказываются смотрящими в сторону пораженного полушария «больной смотрит на очаг». Если очаг располагается на уровне моста, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в противоположную очагу сторону «больной отворачивается от очага». При раздражении коры второй лобной извилины (джексоновская эпилепсия) возникают судорожные подергивания глазных яблок в сторону, противоположную очагу. При поражении области крыши среднего мозга возникает паралич взора вверх, реже вниз, нередко сочетающийся с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами (синдром Парино). Нарушаются сочетанные движения глазных яблок по вертикали. Частичное поражение медиального продольного пучка может привести к тому, что глазные яблоки находятся в различном положении по отношению к горизонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали: глазное яблоко на стороне очага отклоняется книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига — Мажанди). При полном перерыве медиального продольного пучка возникают межъядерные офтальмоплегии. Поражение системы медиального продольного пучка обычно сопровождается нистагмом. Нарушение ассоциированных движений обоих глаз вызывает появление двоения, так как изображение при этом проецируется уже на несимметричные участки сетчатки. Группа нервов мостомозжечкового угла. Место стыка моста и продолговатого мозга, прикрываемое сверху полушарием мозжечка, носит название мостомозжечкового угла. Здесь выходят из мозгового ствола: каудально - корешки преддверно-улиткового нерва (VIII пара), а кпереди - лицевого нерва (VII пара). Кпереди от корешка лицевого нерва на уровне выхода поперечных волокон моста (средние мозжечковые ножки) выходит корешок тройничного нерва. Преддверно-улитковый нерв обладает чувствительной функцией, тройничный и лицевой нервы - смешанные, т.е. обладают двигательной, чувствительной и вегетативной функциями. Каудальная группа черепных нервов Каудальную группу черепных нервов составляют: подъязычный нерв (XII пара), добавочный (XI пара), блуждающий (X пара) и языкоглоточный (IX пара). Эти нервы называют ещё нервами бульбарной группы, так как их ядра находятся в покрышке продолговатого мозга. Ядро подъязычного нерва лежит наиболее каудально в нижнем углу ромбовидной ямки, а двигательное ядро X и IX пар (двойное ядро) располагается кпереди и кнаружи от него, в толще ретикулярной формации покрышки. В топографическом отношении важно помнить, что XII нерв выходит из полости черепа отдельно через одноименный канал основания затылочной кости, в то время как и IX, и X, и XI нервы - через яремное отверстие. Подъязычный нерв иннервирует мышцы соответствующей половины языка, а блуждающий и языкоглоточный - мускулатуру глотки, гортани и мягкого неба. Добавочный нерв имеет спинномозговую часть, происходящую из передних рогов С1-С5, и церебральную, называемую блуждающей, так как она начинается от вышеупомянутого двойного ядра X и IX нервов, а ее волокна затем присоединяются к блуждающему нерву. Спинномозговая часть интересна тем, что образующие ее волокна корешков С1-С5 поднимаются к большому затылочному отверстию, входят через него в полость черепа, где соединяются с блуждающей частью и формируют вместе добавочный нерв. Однако волокна церебральной части отходят затем из него к блуждающему нерву, а остальные волокна спинномозговой части выходят из полости черепа через яремное отверстие и направляются к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам. Оценку состояния функций каудальной группы черепных нервов начинают при общении с больным. Симптомами поражения являются носовой оттенок голоса - ринолалия, а также невнятная речь - дизартрия, "каша во рту". Больной часто поперхивается при глотании - дисфагия (нужно предложить пациенту выпить воды, пожевать или проглотить, например, кусочек хлеба, и т.д.). Также больному предлагают открыть рот и осматривают носоглотку и язык. Свисание мягкого неба и снижение или отсутствие его подвижности при фонации (следует попросить больного произнести звук "а-а") - признак поражения IX - X пар черепных нервов. Обычно это сопровождается снижением или отсутствием глоточного рефлекса. жүктеу/скачать 0,62 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|