Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 (07) ббк

жүктеу/скачать 1,53 Mb.

бет	146/147
Дата	26.12.2022
өлшемі	1,53 Mb.
	#164486
түрі	Сборник

1 ... 139 140 141 142 143 144 145 146 147

Байланысты:
Сборник ситуационных задач ГИА (1)

СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Приложения

Приказ №101 Министерства здравоохранения Забайкальского края от 29.03.2011г.
«Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка»

СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Карта стационарного больного (далее история болезни) является основным медицинским документом.

Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование в лечебно-профилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания.
Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком.
История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные.
История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.
Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю болезни детализировано, согласно настоящего стандарта.
История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.
Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии и т.д. должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.
Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать:

Общие сведения о больном.

1.1. – дата и час обращения в приемное отделение.
– дата и час госпитализации.
–дата и час выписки больного, перевода в другое ЛПУ (указать какое).
– дата и час смерти больного.
– наименование страховой компании, вид медицинского страхования (обязательное, добровольное), серию и номер страхового полиса.
1.2. Паспортные данные больного:
– Ф.И.О., пол;
– число, месяц и год рождения;
– постоянное место жительства (город, село);
– место работы, должность.
1.3. Установление диагноза:
– кем направлен;
– диагноз направившего учреждения;
– диагноз при поступлении;
– диагноз клинический, дата установления.
– диагноз заключительный.
1.4. Сведения о близком родственнике:
– Ф.И.О.;
– домашний адрес, телефон;
– место работы.
При невозможности получить паспортные данные указывается причина.

История развития заболевания.

История развития настоящего заболевания должна отражать:
2.1. Подробные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы (для педиатрической службы возможны сведения из карты развития ребенка, беседа с родителями, лечащим врачом), изложенные в порядке значимости.
2.2. Динамику развития заболевания.
2.3. Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения.

Анамнез жизни.

Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:

Общебиографические сведения.
Жилищно-бытовые условия.
Условия труда и производственные вредности (для педиатрии – посещает ли ребенок ДДУ, школу).
Сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях.
Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.
Семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях).
Сведения о гемотрансфузиях.
Аллергологический анамнез.
Прививочный анамнез (для детей).
Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание – углубленный).
Акушерско-гинекологический анамнез.
Клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: – временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям;

при общей временной нетрудоспособности 29 дней проведение ВК и её решения, в последующем проведение ВК при продолжающейся временной нетрудоспособности не реже 1 раза в 30 дней;

– при наличии инвалидности, указать: группу инвалидности, с какого времени (год, месяц), причину инвалидности, срок переосвидетельствования (год, месяц).

При подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах.
При подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).

Объективное исследование больного.

Описание данного осмотра должно содержать:
4.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.
4.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:
– состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.
– у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин – грудных желез.
Дерматовенерологическая служба:
– описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс;
– для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.
4.3. Состояние нервной системы.
4.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).
4.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
4.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
4.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.
4.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки.
4.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.
В случае травматических повреждений локальный статус описывается подробно с четкой локализацией по анатомическим областям тела и морфологическим признакам повреждений (формы, размеры ран, характер краев и концов ран, ссадин, кровоподтеков).
4.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья.
4.11. У детей раннего возраста кроме оценки нервно-психического и физического развития, определение группы здоровья и риска, необходимо провести расчет питания, расчет жидкости (при проведении инфузионной терапии).

Диагноз при поступлении.

5.1. Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.
5.2. История болезни должна содержать:
– план обследования и лечения больного;
– цель госпитализации;
– планируемый результат лечения;
–добровольное информированное согласие (отказ) на медицинские вмешательства.

Клинический диагноз.

Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия).
6.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:
– основной диагноз;
– осложнение основного заболевания;
– фоновые заболевания;
– конкурирующие заболевания;
– сопутствующие заболевания.
По каждому из перечисленных заболеваний указать:
– степень функциональных нарушений.
– локализацию патологического процесса.
– степень выраженности патоморфологического субстрата болезни –течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).
Фтизиатрическая служба.
В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость.
6.3. Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам с указанием подтверждающих симптомов и результатов дополнительных методов исследований.

Диагностические и лечебные назначения.

Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в лист назначения истории болезни лечащим врачом с соблюдением принципа преемственности этапов обследования и лечения.
7.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.
7.2. При назначении медикаментозных средств:
– запись ведется на латинском языке;
– отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;
– отмечается дата отмены каждого препарата с подписью врача-специалиста;
– указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность, способы введения, длительность применения;
– запрещаются любые сокращения названия препарата.
7.3. При необходимости проведения диагностической манипуляции (процедуры) описываются показания для проведения исследования с указанием:
– данных о пациенте и его клиническом состоянии;
– вида проводимого исследования или манипуляции;
– степени риска возможных осложнений.
О возможных осложнениях следует предупредить больного и удостоверить его согласие на проведение манипуляции (процедуры) подписью с указанием даты в информированном согласии.
7.4. Проведение манипуляции (процедуры) фиксируется в истории болезни с обязательным указанием:
– даты и времени выполнения манипуляции;
– хода выполнения манипуляции;
– фамилии и специальности врача, выполнившего манипуляцию (процедуру).

Оперативное лечение.

8.1. При необходимости оперативного лечения в историю болезни обязательно записывается предоперационный эпикриз, который должен содержать:
– Ф.И.О.;
– время нахождения в стационаре;
– все данные обследования;
– клинический диагноз;
– обоснование оперативного лечения;
– предполагаемый объем операции;
– степень риска возможных осложнений;
– определение риска оперативного вмешательства;
– вид предполагаемого обезболивания;
–состав операционной бригады и оперирующего хирурга.
8.2. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом и должен отражать:
– дату и час проведения операции;
– название выполненной операции;
– состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и медицинского персонала;
– вид применяемого обезболивания;
– этапы, ход и технику операции;
– встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции;
– все патологические изменения, встретившиеся во время операции;
– объем крови в полостях тела при травме внутренних органов, крови под оболочками мозга при ЧМТ;
– подробное описание и патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата;
– послеоперационный диагноз.
Протокол операции должен быть заполнен четким разборчивым почерком (допускаются формализованные протоколы), сокращения слов, применение различных символов запрещается.
8.3. В случае, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свое согласие на оперативное вмешательство и отсутствует его законный представитель, но оперативное вмешательств необходимо по жизненным показаниям, решение о проведении операции принимается коллегиально. Решение консилиума должно быть зафиксировано в предоперационном эпикризе.

Клинические наблюдения.

9.1 Дневники наблюдения (далее дневники) должны содержать точный хронологический отчет о лечении больного, отражать изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только врачом подписью без сокращения фамилии с обязательным указанием времени и даты любого осмотра.
9.2. Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются через день, при состоянии средней степени тяжести – ежедневно, при тяжелом состоянии – через 3 часа (при необходимости – чаще).
Педиатрическая служба.
Для детей до 3-х лет при удовлетворительном состоянии дневники записываются ежедневно. При тяжелом стабильном состоянии дневники должны записываться:

при госпитализации более десяти дней – через 6 часов, при изменении состояния – чаще;
при госпитализации от 1 месяца и более – через 8 часов, при изменении состояния – чаще;

при госпитализации свыше 6 месяцев – через 12 часов, при изменении состояния – чаще .
9.3. Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.
9.4. Запись консультации должна содержать:
– время, дату консультации;
– специальность, должность, звание консультанта;
– описание общего состояния, объективного статуса пациента;
– диагноз;
– рекомендации по обследованию, лечению и ведению больного;
– подпись (фамилия без сокращений).
9.5. Осмотр заведующего отделением.
Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной. Осмотр должен быть осуществлен в первые 1-3 дня и записан в историю болезни, в последующем не реже одного раза в 10 дней при благоприятном течении заболевания. В неясных, сложных случаях и при тяжелом состоянии больного осмотр проводится чаще – по необходимости. Осмотр больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев проводится 1 раз в 15 дней.
Запись заведующего отделением должна содержать:
– время и дату осмотра;
– краткое резюме о больном;
– рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного;
– подпись (фамилия без сокращений).
9.6. Каждые 10 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз для больных терапевтического и хирургического профилей, в том числе для пациентов, находящихся в стационаре дневного пребывания. Этапный эпикриз должен отражать:
– динамические изменения в состоянии больного;
– возникшие осложнения в ходе лечения;
– тактика дальнейшего ведения больного.
Этапный эпикриз для больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев должен быть написан 1 раз в 15 дней.
9.7. Психиатрическая служба.
При удовлетворительном состоянии и хроническом течении болезни дневники должны записываться:
– в первые 10 дней госпитализации – ежедневно;
– при госпитализации свыше 10 дней до 1 месяца – 1 раз в 3 дня;
– при госпитализации от 1 месяца до 6-ти месяцев – 1 раз в 10 дней;
– при госпитализации больного свыше 6-ти месяцев – 2 раза в месяц и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает:
– динамические изменения в состоянии больного;
– возникшие осложнения в ходе лечения;
– соматический и неврологический статус;
– тактика дальнейшего ведения больного.
Наркологическая служба.
При удовлетворительном состоянии дневники должны записываться:
– в первые 3 дня госпитализации – ежедневно;
– при госпитализации свыше 3 дней до 1 месяца – 1 раз в 3 дня, лечащий врач пишет 1 раз в 10 дней этапный эпикриз;
– при госпитализации свыше 1 месяца– 1 раз в 10 дней и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает:
– динамические изменения в состоянии больного;
– возникшие осложнения в ходе лечения;
– соматический и неврологический статус;
– тактика дальнейшего ведения больного.
Фтизиатрическая служба.
Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются 2 раза в неделю, при состоянии средней степени тяжести – ежедневно, при стабильно тяжелом состоянии более 7 дней – 2 раза в день.
Детям старше 1 года в удовлетворительном состоянии дневники записываются 2 раза в неделю.
Осмотр заведующим отделением при благоприятном течении заболевания осуществляется 1 раз в месяц.
Этапный эпикриз должен быть написан не реже 1 раза в 2 месяца для терапевтического профиля больных, а для тяжелых больных – каждые 10 дней
9.8. При трудностях в диагностике и определении дальнейшей тактики ведения пациента оформляется консилиум в составе различных врачей-специалистов, сотрудников кафедр, заведующих отделениями, заместителями главного врача по лечебной работе, либо ответственного врача. В консилиуме указывается:
– дата и точное время его проведения;
– состав консилиума;
– краткое изложение предшествующих данных о больном;
– общее состояние, объективный статус больного;
– обоснование диагноза и дальнейшая тактика ведения больного;
– решение консилиума.
Консилиум подписывается разборчиво всеми участниками. При наличии отдельного мнения одного из участников консилиума, последнее оформляется дополнительной записью.
9.9. Передача больного на курацию от одного врача другому должна быть зафиксирована записью в истории болезни.
9.10. Температурный лист:
Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.
Температурный лист должен заполняться ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача.
9.11. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведения исследования с указанием точного времени их выполнения. Лечащим врачом в обязательном порядке в истории болезни должны быть интерпретированы все виды исследований.
Записи врачей-рентгенологов, эндоскопистов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики должны отражать полную картину исследуемого органа или системы согласно утвержденных стандартов проведения дополнительных исследований.
Заключения должны отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз. Записи должны оформляться четко, хорошо читаемым подчерком.
Подпись врача-диагноста должна быть написана полностью без сокращений.

По окончанию лечения и госпитализации оформляется выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:

– Ф.И.О. пациента;
– время пребывания в стационаре;
– заключительный диагноз с кратким обоснованием;
– выполнение процедур, операции и проведенное лечение с конкретным указанием наименования препаратов, концентрации, дозы, способа введения, продолжительность приема ;
– значительные находки;
– достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;
– состояние больного при выписке;
– рекомендации о физической активности и трудоспособности;
– рекомендации по применению лекарственных препаратов, при необходимости дальнейшего амбулаторного лечения – с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;
– рекомендации по диете и повторных курсах обучения в школах профильных больных, дальнейшему наблюдению.

Смерть больного.

10.1. В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, в котором необходимо отразить:
– Ф.И.О. больного;
– время нахождения в отделении;
– причина госпитализации;
– проведенное обследование;
– проведенное лечение;
– возникшие осложнения;
– причина смерти;
– заключительный диагноз с обоснованием.
10.2. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 10 дней, а полный протокол вскрытия не позднее 30 дней.
10.3. Отказ родственников от патологоанатомического вскрытия, как исключение, должен быть веско аргументирован. Труп может быть отдан без вскрытия после коллегиального решения администрации ЛПУ и патологоанатомической службы.

Оформление истории болезни.

11.1. В истории болезни необходимо зафиксировать:
– добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство (приложение № 1);
– добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство ребенку (приложение № 2);
– информированное согласие пациента на оперативное лечение (приложение № 3);
– согласие на инвазивную манипуляцию (приложение № 4);
– информированное добровольное согласие на установку имплантата (приложение № 5);
– добровольное информированное согласие на анестезиологическое пособие (приложение № 9).
11.2. Для наркологической службы: необходимо зафиксировать расписку пациента об ознакомлении с условиями диспансерного наблюдения (приложение № 6).
11.3. Для больных с травмой, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта, шаткая походка, гиперемия лица и склер, поведение не соответствующее обстановке и др.), должно быть проведено медицинское освидетельствование.
11.4. В истории болезни должен быть лист гигиенического обучения (приложение № 7).
11.5. В истории болезни допускаются формализованные вкладыши осмотров специалистов и проведения диагностических осмотров, утвержденные главным врачом лечебно-профилактического учреждения.
11.6. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.
11.7. Законченная история болезни должна иметь:
– лист внутриведомственной экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи (приложение № 8);
– заполненную карту выбывшего из стационара пациента;
– подпись заведующего отделением без сокращений;
– подпись заместителя главного врача по лечебной работе без сокращений при проведении внутриведомственной экспертизы.
11.8. В истории болезни должна быть оформлена карта о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства или неэффективности лекарственного средства (форма № 2), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 13.03.2009г. № 435.

12. Анестезиология и реанимация.
12.1. При необходимости оперативного лечения больной перед операцией должен быть обязательно осмотрен анестезиологом-реаниматологом с фиксированием осмотра в истории болезни (приложения №№ 10, 11).
12.2. В истории болезни должен быть протокол ведения анестезиологического пособия больному.
Протокол или карта обезболивания должна содержать:

Ф.И.О., возраст больного;
диагноз;
дату и время начала обезболивания;
дату и время окончания обезболивания;
повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений;
основные моменты хода операции;
концентрация и доза наркотического или лекарственного препарата, суммарное введение наркотических анальгетиков за время операции.

12.3. При нахождении больного в отделении реанимации или палате интенсивной терапии:

при состоянии средней степени тяжести дневники записываются ежедневно, при тяжелом состоянии – через 3 часа (при необходимости – чаще);
обязательное ведение карты интенсивной терапии (приложение № 12).

13. Гемотрансфузионная терапия.
13.1. При получении данных иммуногематологического исследования (групповая и резус принадлежность, результаты исследования неполных антиэритроцитарных антител пациента) лечащий врач переносит на лицевую сторону титульного листа истории болезни, скрепляет своей подписью, ставит дату. Бланк с результатами иммуногематологического исследования вклеивается в историю болезни. Запрещается переносить данные о групповой и резус принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.
13.2.В истории болезни (стр.2) в графе «особые отметки» лечащий врач отмечает гемотрансфузионный и акушерский анамнез пациента.
13.3. В случае проведения гемотрансфузии компонентов крови и кровезаменителей лечащий врач вносит в «Лист регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005), который вклеивается в историю болезни.
13.4.На каждую гемотрансфузию оформляется письменное согласие пациента на операцию переливания крови в соответствии с утвержденной формой (приказ Минздравсоцразвития РФ № 363 от 25.11.2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»), которое вклеивается в историю болезни.
13.5. В истории болезни гемотрансфузии оформляются в соответствии с утвержденной формой гемотрансфузионного дневника.

жүктеу/скачать 1,53 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 139 140 141 142 143 144 145 146 147