освидетельствования участков сетей инж енерно-технического обеспечения

П редставитель л и ц а, осущ ествляю щ его строительство, вы полни вш его участки сетей ин ж ен ерн о- 
технического обеспечения 
производитель работ Пальниченко Н. М„ приказ № 8 6 от 1.03.2007 г.
(должность, ф ам илия, инициалы )
П редставитель о р ган и зац и и , осущ ествл яю щ ей эк сп л у атац и ю сетей и н ж ен ер н о -т ех н и ч еск о го
обеспечения:_________________
инженер ООО «НеваСпецМонтаж» Алексеев С. А.
_________________
(должность, ф ам илия, инициалы )
а такж е ины е представители л и ц , участвующ их в освидетельствовании:___________________________
(наим енование, долж ность, ф ам илия, инициалы , реквизиты документа о представительстве)
составили настоящ и й акт о нижеследую щ ем:
1. К о св и д етел ь ст в о в ан и ю п р ед ъ я в л ен ы сл едую щ и е у ч астки сети и н ж е н е р н о -т е х н и ч е с к о г о
обеспечения________________
автоматическая установка пожаротушения САУПТ)
_______________
(перечень и краткая характеристика участков сетей инж енерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей ин ж енерно-техни ческого обеспечения вы полнены по п роектн ой докум ентации 
______________________
ОАО «ЛЕН /Ш И П РО Б КТ» рабочий проект 13018-П Т
______________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наим енование проектной докум ентации,
сведения о лицах, осущ ествляющ их подготовку раздела проектной докум ентации)
3. Технические условия подклю чения объекта капитального строительства к сетям ин ж ен ерн о-
технического обеспечения предоставлены________________________________________________________
(номер и дата технических условий,
___________________
№ 17083 от 14.02.2007 г. выданы УГПС Санкт-Петербурга
___________________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. П р и в ы п о л н е н и и у ч а с т к о в с е т е й и н ж е н е р н о - т е х н и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п р и м е н е н ы
_______________________
строительные материалы, изделия и оборудование
_______________________
(наим енование материалов (изделий) со ссы лкой на
______________________
в соответствии со спеиификаиией к рабочему проекту
_____________________
сертификаты или другие документы, подтверждаю щие качество)
5. О свидетельствованы скры ты е работы, оказы ваю щ и е влияни е на б езопасность участков сетей
инженерно-технического обеспечения 
_______________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инж енерно-технического 
обеспечения предъявляемы м к ним требовани ям , в том числе:
а) исполнительны е геодезические схемы полож ения сетей и н ж ен ерно-техни ческого обеспечения
(наим енование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты эксперти з, обследований, лабораторны х и ины х и сп ы тани й вы полнен ны х работ,
проведенных в процессе строительного контроля___________________ __________________________ __
__________________
акт испытания автоматической установки пожаротушения
__________________
(наим енование документа, дата, номер, другие реквизиты)
205

в) технические условия______________________________________________ ___
__________________
№ 17083 от 14.02.2007 г. выданы УГПС Санкт-Петербурга
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования_____________________
___________________
испытание автоматической установки пожаротушения
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ 
« 
15
»_______
ноября
200 7 г.
окончания работ « 
15
»_______
марта
200 
8
г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии 
с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами
(нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами_____________________________
____________________________
рабочим проектом 13018-ПТ и НПБ
____________________________
(указываются наименование, статьи
(пункты) технического регламента (норм и правил), 
иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)
Д ополнительны е сведения_______________________________________________
Акт составлен в 
2
экземплярах.
Приложения:_____
паспорта и сертификаты на применяемые материалы. изделия и оборудование:
_________________
акт испытания автоматической установки пожаротушения
______________
Представитель застройщ и ка или заказчика 
Инспектор технического надзора Петров А. И.
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель ли ц а, осущ ествляю щ его строительство 

жүктеу/скачать 11,97 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: