Справка о временной нетрудоспособности учащихся. Форма 095/у

https://blankof.ru
Код формы по ОКУД ____________________ 
Код учреждения по ОКПО _________________ 
Министерство здравоохранения 
Медицинская документация 
СССР Форма N 095/у 
Утверждена Минздравом СССР 
04.10.80 г. N 1030 
____________________________
наименование учреждения
СПРАВКА 
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, 
профессионально-технического училища, о болезни, 
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, 
посещающего школу, детское дошкольное учреждение 
(нужное подчеркнуть) 
_____________ 20__ г. 
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) 
_____________________________________________________________________________________ 
название учебного заведения, 
_____________________________________________________________________________________ 
дошкольного учреждения 
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________ 
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)____________________________________ 
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) ________________________________________ 
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)_____________________________ 
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
с ___________________ по ______________________ 
с ___________________ по ______________________ 
М. П. 
Подпись врача __________________