Қоректік аяқшасы бар қиықпен пластика жасау

В. Г. Вайнштейннің мәліметтері бойынша аяқшаны 16—2 1 күні кеседі.

Аударылған қиықты іреп сыдырғаннан кейін 180°-қа артқа қайырып ақаудың ішкі жағына тігеді. Бул әдіс ұрттың тесік ақауы кезінде оның ішкі бетін, мұрын мен тандайдың ішкі бетін қалыптастыру үшін қолданады.

Екі қоректік аяқшасы бар қиықтарды көпір тәрізді қиықтар деп атайды. Бүған А. Г. Лапчинскийдің иекасты аймағынан алып төменгі ерінді пішуге арналған қиығы мен Лексердің жоғарғы және төменгі еріндерді жасауға арналған, төбе аймағынан екі параллель тілік жасап алынатын қиық мысал бола алады.

Қосқабатты қиықтар екі бірқабатты қиықтан тұрады. Олар өзінің жаралы беттерімен біріне-бірі тиіп тұрады. Клапп бойынша иықтағы қиық көлденең, ал көкіректе тік. Ал, А. Э. Рауэр бойынша тілік иықта тік, көкіректе көлденең бағытта жасалады.

Артериялы қиықтар дегеніміз қоректендіретін ірі тамыры бар бірқабатты қиық. Ерін, ұрт қатпары аймағынан қиық дайындалса бұрыштың артериясы, самай аймағынан дайындалса беткей самай артериясы, желке аймағынан дайындалса желке артериясы болуы керек. Бұл жағдайда артерия арқылы қиық қанмен жақсы қамтамасыз етіліп, қиықты сыдырып тіреу кезінде оның қатынасын 4 : 1 етіп алуға болады. Артериялы қиықтың негізінде терілі аяқшасы болмай, тек тамырлары бар теріасты клетчаткасы болса да өміршең болады. Сондықтан бул қиық өте жылжымалы болып келеді.

Дельтопекторальды қиынды. Көкіректің алдыңғы жоғарғы бөлігі мен иықтың беткей терісі көкірек артерияларының тері бұтақтарымен және жауырынды қоршап тұрған артқы артериядан тараған майда (5—8) қан тамырларымен қоректенеді. Дельта тәрізді аймақтың алдыңғы ішкі бөлігінде қосымша қан айналым көзі ретінде, бұлшықеттен жоғары қарай тік шығатын көптеген майда артериялар мен веналар бар. Ішкі көкірек артериясының бұтақтары төстің шеткі қырынан 5—35 мм арақашықтықта бірнеше жерден шығуы мүмкін. Қан тамырларының өсті құрылысы тек бірінші, төртінші қабырға аралықтарында ғана байқалады. Бұл жерде артериялар веналармен қабат жүреді, үлкен көкірек бұлшықетімен оның шандырын тесіп өтіп, 8—12 см-дей жерде теріасты майлы қабатында қабырға аралығының проекциясында жатады. Иық көкірек артериясының тері бұтағы үлкен көкірек бұлшықетінің астындағы негізгі өзегіне паралелль орналасуы, яғни дельта тәрізді сайдың жоғарғы қырынан төстің семсерше өсіндісіне қарай қиғаш бағытталған. Бұл бұтақ әлсіз және тұрақты болмағандықтан негізі иыққа қараған қиындының өсті құрылысы онша білінбейді. Қабырғалар бойымен тері — шандырлы қиындыны қалыптастырғанда өсті құрылыс тек көкірек артериясының теріасты веналарында айқын білінеді, сондықтан негізі төске қараған дельтопекторальды қиынды өсті қындыларды құру қағидаларына толығымен сай келеді. Бұл қиындылардың өміршеңдігі қоректену аяқшаның еніне емес, қан тамырларының бағытына байланысты.

Дельтопекторальды қиындының орташа мөлшері 20—25X9 см, қажет болса ұзындығын 30 см дейін ұзартуға болады.

58- сурет. Дельтопекторальды қиындыны 59- сурет. Қиындыны ақау аймағына

қиып алу көшіріп бекіту

Филатовтың сабақшалы қиығымен пластика жасау

1916 жылы бет тіндерінің ақауын жамау кезінде В. П. Филатов пластикалық хирургияда теріасты клетчаткасына қоса алынған тері қиындысын түтік тәрізді орап теріні көшіру әдісін ұсынды.

Ақау аумағында бұл түтікшені жазып беттің ақауын қалыпқа келтіреді. Алғашқы рет В. П. Филатов мойында жоғарыда аталған тері түтігін жерілікті жансыздандыру арқылы бүгіп, қабақ ақауын жамау үшін қолданған.

Филатов сабақшысын жетілдіру үшін В. П. Филатовтың өзінің, Б. Е. Франкенбергтің, А. А Лимбергтің, М. П. Шефтельдің 20 жуық әртүрлі модификациялары ұсынылды. Сонымен қазір Филатов сабақшасының үш түрі бар: 1) Екі аяқшасы бар кәдімгі сабақша (чемодан тұтқасы секілді); 2) Жылдам орын ауыстыратын ақауға көшіру үшін бір аяқшасы бірден білекке немесе дененің басқа бөлігіне көшірілген сабақша; 3) Үшкір сабақша: Оның бір аяқшасы бірден жазылып ақаудың жара бетіне тігіледі.

Домалақ Филатов сабақшасы екіаяқты, үшаяқты төртаяқты және үзік аяқшалы болып, ал көлемі бойынша макросабақша, орташа және микросабақша деп бөлінеді.

Филатов сабақшасымен пластика жасаудың қатаң көрсеткіштері бар. Оны беттің көлемді ақаулары кезінде жергілікті тіндер аз болған жағдайда жасайды. Сабақшаны пайдалану барысында операцияның кейбір екрешеліктерін ескерген жөн. Дұрыс анатомиялық диагноз қойылуы, анамнездің мәліметтері, жалпы жагдайы, операциялық әдістің жоспары, әртүрлі қосымша шаралар. Операциялық емдеу алдында мына жағдайларды ескеру керек: 1) Сабақшаның керек көлемі. Ол кішкентай да үлкен де болмауы керек. Үлкен сабақшаны ақаудың көлеміне сай келмесе, жараның шетіне тігу одан кейін ақауға сай пішіндеу қиынға соғады. 2) Сабақшаның одан кейінгі орын ауыстыруы. Кезеңдері және ортаңғы тыртықтың орналасуы. 3) Науқастың уақытша мәжбүр жағдайда болу мерзімі. 4) Сабақшаны көшіру барысында оны бекіту жағдайы. 5) Сабақшаның бір аяқшасын қабылдайтын орын. Бұл орынның беткі жеткілікті, тіндері патологиялық өзгеріссіз қалыпта болуы керек. 6. Сабақшаның өзін қалыптастыратын орын. Осы жердегі терінің сапасы, артық тіндер көлемінің жеткіліктілігі ескерілуі тиіс. Проф. А. И. Евдокимов „оны алатын орынды таңдау Филатов сабақшасын қалыптастыру барысында аурудың эстетикалық талаптарын ескеру керек. Де-ненің бір ақауын жабамыз деп киіммен жабылмайтын екінші жеріне тыртық қалдырмауымыз керек" деген. Сондықтан терісінің түсі терісіне ұқсас болса да мойыннан және көкіректің жоғарғы жағынан тері алуға болмайды. Осы аталған жерлерде келлоидты тыртықтар жиі пайда болатынын айтсақ проф. А. И. Евдокимовтың сөздері одан да сенімді болады.

60- сурет. Филатов сабақшасын көшіру кезеңі.

Содан кейін операцияның кезеңдері, сонымен қатар жүргізілетін басқа ем жоспарлары жасалады, Сабақша көлденең немесе аздап тік бағытта орналасу керек. Сол кезде дайындалған жеріне жанаспайды.

Сабақшаны жергілікті жансыздандыру арқылы қалыптастырады. Тілік жасайтын сызықтарды метилен көгімен белгілейді. Алдымен тек тері ғана кесіліп одан ары теріасты клетчаткасының мөлшеріне қарай тереңделеді. Филатов сабақшасын тері мен теріасты клетчаткасынан параллель екі тілік тіліп, оның енін ішкі беттерімен, ал аналық бетінің жара шеттерін бірін-бірімен тігеді. Филатов сабақшасын қалыптастыру кезінде мына жағдайларды сақтау қажет. Сабақшаның қан айналымы жақсы болуы керек. Себебі чемодан тұтқасындай етіп тігу кезінде, теріасты клетчаткасы ісінуінің салдарынан немесе сабақшаның шектен тыс тартылуынан тамырлар қысылып қалса сабақша өлеттенеді. Егер тұтқа тәрізді етіп бүктегеннен кейін іші қуыс қалып, оған қан ұйып қалса сабақша іріңдеп кетеді. Филатов сабақшасының биологиялық өміршеңдігі қан тамырлар торы түзіліп, қанмен жақсы қамтамасыз етілуіне байланысты. Себебі оған қанның келуінің ғана емес кетуінің де маңызы зор.

Кейін авторлар сабақшаны қалыптастырғаннан кейін үш күн сабақшаға жергілікті гипотермия жүргізуді ұсынды. Үш аптадан кейін тамыр торлары біркелкі дамиды, ал қанталаған жерлер біртіндеп дәнекер тіндерге айналып, соңынан тыртықтанып, 26-28-күннен кейін сабақшаның қанмен қамтамасыз етілуі толық қалыптасып операцияның келесі кезеңіне дайын болады. Сабақшаны көшіру кезінде оның екінші ұшы теріасты клетчаткасымен терінің шекарасына тігілу керек. Себебі қан тамырлары дерма мен теріасты клетчаткасының жоғарғы қабатында көп орналасқан.

Ф. М. Хитров қосқабатты жүмыр Филатов сабақшасынан дайындалған теріасты клетчаткасын түгел алып тастаған тері таспасынан мұрын дайындау әдісін ұсынды (61-сурет).

61- сурет. Хитров әдісімен жасалатын ринопластика операциясының кезеңдерң (түсініктемесі тқырыпта берілген).

Операция әдісі:

1) Көкіректің бүйір бетінен іштің алдыңғы бетіне өтетін көлемі 10x24 см тері таспасынан жүмыр сабақша дайындалады.

2) 3—4 аптадан кейін сабақшаның дистальды ұшын бірінші және екінші саусақтардың арасына немесе білектің төменгі бөлігіне көшіреді.

3) Екінші сатыдан үш апта өткен соң мұрынның түбінен тіл тәрізді қиық кесіліп, оған сабақшаның бір үшы тігіледі.

4) Мұрынның бар бөлігі бірден қалыптастырылады. Алдыңғы сатысынан 21 күн өткен соң қолдағы қоректенетін аяқшасы кесіліп, сабақша жоғары көтеріледі. Сабақшаның арт жағындағы және болашақ мүрын шекарасындағы тыртықтар кесіліп алынады. Сабақшаны таспа тәрізді жазады. Одан әрі таспадағы жал-жал болып тұрған май клетчаткалары түбінен кесіліп алынады. Майдың орьшдарында көптеген қанаған нүктелер мен қан тамырлары көрінеді. Одан әрі тері таспаны ортасынан көлденең бүктейді. Бүктелген жерде болашақ мұрынның ұшы мен қанаттары қалыптастырылады. Мұрын ақауының және жоғарғы ерінде мұрынның болашақ сыртқы қабырғалары, қанаты және орналасатын жерлердегі терілер тілінеді. Жоғарғы ерінде (перде орналасатын ұшы) төмен қарайтын үшбұрыш тілік тілініп, терісі көтеріледі. Бүктелген теріні екі қолдың саусақтарымен ұстап ішкі бетін ұзынынан бүктейді. Сол кезде онда көлденең қыртыс пайда болып, алдыңғы жағынан мұрынның ұшы мен екі қанатының контуры байқала бастайды. Бүктелген бойы оны алдын ала тіліп дайындалған жерге жақындатып терісі теріге тігіледі.

Бұл манипуляцияны міндетті түрде ішкі бетіне бүгілген қыртыстың мұрын ұшына өтетін жерден (1,5—2 см ішке) хирургиялық пинцетпен қысып алып, алға және жоғары тартудан бастайды. Осы кезде мұрын ұшының қанаттарына өтуі анықтала түседі. Пинцетпен ұстап мұрын, мұрынның ұшына, бүгілген бетінің ішкі және сыртқы қабырғаларына жіппен тұзақ тәрізді етіп ұстағыштар салады. Пинцетпен ұсталған жердің екі жағынан бір-

бірден тігеді. Одан кейін салбырап тұрған төменгі бөлігін пинцетпен тартып тұрып жараның шеттеріне тігеді.

Филатов сабақшасы жағдайының негізгі көрсеткіші оның түсі мен температурасы. Егер сабақшаның жылулығы мен түсінің айналасындағы теріден айырмашылығы болмаса, онда оның трофикасы қалыптағыдай. Жылы, бірақ сабақша түсі бозғылт болса, артериясының кеңейіп веналарының тарылғаны. Сабақша бозғылт әрі салқын болса артериясы да, венасы да, капиллярлары да тарылғаны. Сабақша терісінің көкшіл тартуы артериясының тарылып, веналарының кеңеюін білдіреді. Оның қалыпты температурасы 29—3 1°С. Филатов сабақшасын қалыптастырғаннан кейін келесі асқынулар кездесулері мүмкін. 1) Аналық бетіндегі сабақшадағы жара тігісінің ажырап кетуі. 2) Сабақшаның жартылай және толық өлеттенуі. 3) Сабақшаның тілме қабынуына шалдығуы. Сабақшаның ұштары көшірілгеннен кейін сол орынға тығыз жанасып тұрмауынан гематомалар кездеседі. Сабақшаны түтік тәрізді етіп қайыру кезінде тіндердің мөлшері аз болса қуыстар пайда болады. Сондықтан астында жатқан шандыр да қоса алынуы керек. Тігістің ажырап кетуі терінің шамадан тыс тартылуынан, гематоманың іріңдеуінен, тігіс жіптерін ерте алудан болады. Сабақшаның өлеттенуі оның трофикасының бұзылуынан болады. Көбінесе операция техникасын сақтамағандықтан болады. Тілме қабынуы стрептококк флорасының енуімен және терінің бактериоцидтік қарсыласуының төмендеуінен дамиды. 28—30 күннен кейін сабақша орын ауыстырып көшіруге дайын болады. Фотоплетизмографияның көмегімен сабақшаның қан айналымы 24 күнде толығымен қалыптасатындығы анықталды. Оның кесілетін аяғын күнде аз уақытқа қысу оның қан айналымын жақсартпайды және оны жасаудың керегі шамалы. Білектен сабақшаны көшіру кезінде оқыс қимылмен оны жұлып алмас үшін білек уақытша бекітіледі.