Типові для подагричного артриту клінічні ознаки
жүктеу/скачать 0,9 Mb.
|
|
1)Подагричний артрит (подагра) — це захворювання суглобів, яке викликається порушенням пуринового обміну і характеризується відкладенням уратів (кристалів сечової кислоти) в суглобових і навколосуглобових тканинах, гіперурикемією (підвищенням концентрації сечової кислоти в крові). Захворювання зустрічається з частотою 1 випадок на 1 000 осіб старше 45 лет.У дітей і підлітків подагричний артрит практично не спостерігається. Чоловіки хворіють в 20 разів частіше, ніж жінки. Фахівці припускають, що низька захворюваність на подагричний артрит серед жінок пов’язана з впливом на екскрецію сечової кислоти естрогенов.Во багатьох випадках розвитку подагричного артриту зазвичай передує тривала (декілька десятків років) безсимптомна гіперурикемія. Типові для подагричного артриту клінічні ознаки ● Гострий початок, частіше в нічний час або ранні ранкові години. ● Моноартрит. ● Швидкість наростання ознак запалення (біль, припухлість, гіперемія шкіри в області суглоба). ● Тривалість від 1 до 10 діб. ● Обратимість гострозапального ураження суглобів і відсутність симптомів між нападами до розвитку хронічного артриту. ● Улюблена локалізації уражених суглобів: I плюснефаланговий (перша атака у 90% пацієнтів), суглоби плесна, гомілковостопні, колінні; на більш пізніх стадіях — ліктьові, дрібні суглоби кистей. ● Провокуючі артрит фактори: переїдання, алкоголь, загострення супутніх захворювань, травма, переохолодження, хірургічні втручання, лікарські засоби. Зазначені ознаки є високочутливими, але не спеціфічними і можуть спостерігатися і при інших артритах. По міру розвитку захворювання напади артриту стають частіше, інтенсивність і тривалість суглобових атак зростає, залучаються нові суглоби. При хронічному перебігу ураження суглобів набуває поліартикулярний характер [10]. Додаткове обстеження, включаючи поляризаційну мікроскопію, дозволить здійснити ранню діагностику подагри і забезпечить своєчасну адекватну терапію ДІАГНОСТИКА Діагноз подагричного артриту може бути встановлений на підставі епідеміологічних критеріїв діагностики, прийнятих на третьому міжнародному симпозіумі з досліджень ревматичних хвороб, Нью-Йорк, 1966. 1. При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів в тканинах. 2. При наявності двох або більше таких критеріїв: чіткий анамнез і / або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, щонайменше, на ранніх стадіях, повинні починатися раптово з сильним больовим синдромом; протягом 1-2 тижнів повинна наступати повна клінічна ремісія); чіткий анамнез і / або спостереження подагричної атаки (див. вище) з ураженням великого пальця ноги; клінічно доведені тофуси; чіткий анамнез і / або спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії. Рентгенівське дослідження не включено в список обов'язкових діагностичних досліджень, однак воно може показати тофусная відкладення кристалів і пошкодження кісткової тканини в результаті повторних запалень. Рентгенівське дослідження також може бути корисно для моніторування впливу хронічної подагри на суглоби. Виявлення гіперурикемії недостатньо для встановлення діагнозу, так як лише 10% осіб з гіперурикемією страждають на подагру [1]. I. Наявність характерних кристалічних уратів в суглобовій рідині II. Наявність тофусів (доведених), що містять кристалічні урати, підтверджені хімічно або поляризаційної мікроскопією III. Наявність як мінімум 6 з 12 нижче представлених ознак: більш ніж одна гостра атака артриту в анамнезі; максимум запалення суглоба вже в першу добу; моноартикулярное характер артриту; гіперемія шкіри над ураженим суглобом; припухание або біль, локалізовані в I плюсне-фаланговом суглобі; одностороннє ураження суглобів склепіння стопи; вузлові утворення, що нагадують тофуси; гіперурикемія; одностороннє ураження I плюснефалангового суглоба; асиметричне припухання ураженого суглоба; виявлення на рентгенограмах субкортікальних кіст без ерозій; відсутність флори в суглобової рідини. Найбільш достовірні такі ознаки, як гострий або, рідше, підгострий артрит, виявлення кристалічних уратів в синовіальної рідини і наявність доведених тофусів. Кристали уратів мають вигляд паличок або тонких голок з обламаними або закругленими кінцями довжиною близько 10 мкм. Мікрокристали уратів у синовіальній рідині виявляються як вільно лежать, так і в нейтрофілах. 2)Діагностичні критерії ревматизму Киселя-Джонса-Нестерова: Основні прояви: Кардит. Поліартрит. Хорея. Підшкірні вузли. Кільцеподібна еритема. Ревматичний анамнез (зв`язок з перенесеною носоглоткової (стрептококової) інфекцією, наявність хворих на ревматизм в сім`ї). Докази exjuvantibus - поліпшення перебігу хвороби під впливом 3-5-денного антиревматичної лікування. Лейкоцитоз (нейтрофільний). диспротеінемія а) збільшення ШОЕ. б) гиперфибриногенемия. в) поява С-реактивного білка. г) підвищення рівня а2 і у-глобулінів. д) підвищення рівня сироваткових мукопротеїдів, глікопротеїдів. Критерії для діагностики ревматизму: Великі критерії: кардит, поліартрит, хорея, кільцеподібна еритема, підшкірні ревматичні вузлики. Малі критерії: Клінічні: попередній ревматизм або ревматична хвороба серця, біль у суглобах, лихоманка. лабораторні: збільшення ШОЕ, С-реактивного білка, лейкоцитоз. Дані, що підтверджують перенесену стрептококову інфекцію: підвищений титр антитіл протівострептококкових, АСЛ-О. Інші: висівання із зіву стрептокока групи А, нещодавно перенесена скарлатина. Наявність двох великих або одного великого і двох малих критеріїв свідчить про високу ймовірність гострого ревматизму при наявності підтвердження даних про перенесеної інфекції, викликаної стрептококом групи А. Діагностичні критерії ревматоїдного артриту (Американська ревматологічний асоціація, 1987 р) 1) Ранкова скутість. 2) Артрит трьох і більше суглобових зон (набряк і / або випіт встановлені лікарем, принаймні в трьох суглобах). 3) Артрит суглобів кистей (набряк принаймні однієї суглобової зони зап'ястя, п'ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів). 4) Симетричний артрит (одномоментне ураження однакових суглобових зон на обох частинах тіла). 5) Ревматоїдні вузлики (підшкірні вузлики, що локалізуються на виступаючих ділянках тіла або розгинальних поверхнях). 6) Наявність ревматоїдного фактору в сироватці крові (актуальний RF IgМ). 7) Рентгенологічні зміни, типові для ревматоїдного артриту в кистях і стопах, до яких відносять ерозії або безсумнівну кісткову декальцифікацію, що локалізуються або найбільш виражені в уражених суглобах. Критерії діагностики системного червоного вовчаку (за даними Американської ревматологічної асоціації, переглянутими в 1982 p.): 1. Висип на обличчі у вигляді метелика. 2. Дискоїдний висип. 3. Фоточутливість шкіри. 4. Виразки на слизовій оболонці рота. 5. Артрит 2 суглобів і більше. 6. Серозит (плеврит, перикардит, іноді міо- та ендокардит). 7. Ниркова симптоматика (персистентна протеїнурія, циліндрурія). 8. Неврологічні прояви (судоми, психоз та ін.). 9. Зміни крові (гемолітична анемія, лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія). 10. Імунні порушення (виявлення LE-клітин, анти-ДНК-антитіл або хибнопозитивна реакція на сифіліс, циркулюючі імунні комплекси). 11. Антинуклеарні, антифосфоліпідні антитіла (флуоресценція тощо). Системний червоний вовчак можна запідозрити за наявності у хворого 4 ознак з 11 як одночасно, так і послідовно протягом будь-якого терміну спостереження. Діагностична тріада Хазеріка об'єднує такі симптоми: 1) вовчакові тільця (глибки) – це вільні групи ядерної субстанції з пошкоджених нуклеарними антитілами нейтрофілів; 2) феномен розетки – це вовчакові тільця з нейтрофілами навкруги; 8) LE-клітина-це нейтрофіл, який поглинув вовчакове тільце. Для діагностики подагри ВООЗ рекомендує наступні критерії: Більш ніж одна гостра атака артриту в анамнезі. Якщо пацієнт пригадує хоча б два епізоди зі схожими болями в суглобах, даний критерій вважається позитивним. Інформація береться зі слів пацієнта при опитуванні. Максимум запалення суглоба вже в першу добу. При подагрі запалення розвивається швидко, що не так характерно для артритів при інших захворюваннях. Якщо пацієнт звернувся на 2 – 3 день нападу, то інформація про запалення в перший день береться з його слів. Якщо ж він вступив в перший день, лікар самостійно оцінює такі ознаки запалення як інтенсивність почервоніння, набряк суглоба, локальне підвищення температури. Моноартикулярний характер артриту. При подагрі майже завжди уражається спочатку тільки один суглоб. Паралельне запалення декількох суглобів характерно для інших ревматичних захворювань. Гіперемія шкіри над ураженим суглобом. Критерій вважається позитивним, якщо шкіра над запаленим суглобом яскраво-червона і різко відрізняється за кольором від оточуючих здорових тканин. Припухання або біль, локалізовані в I плюснефаланговому суглобі, саме цей суглоб найчастіше уражається при першому нападі подагри. Однобічне ураження суглобів склепіння стопи. Запалення і болі з’являються тільки на одній нозі. Двостороннє ураження характерно більшою мірою для ревматичних захворювань. Вузлові утворення, що нагадують тофуси. Для позитивної оцінки даного критерію лікар може призначити пункцію вузлика. Гіперурикемія. Для позитивної оцінки даного критерію лікар призначає біохімічний аналіз крові. Однобічне ураження I плюснефалангового суглоба. Суглоб уражається при першій атаці тільки з одного боку. Лише в запущених випадках при хронічній подагрі запалені паралельно обидва перших плюснефалангових суглоба. Однак і тоді інтенсивність запалення різна. Асиметричне припухання ураженого суглоба. Навіть в рамках одного суглоба спостерігається асиметрія припухлості. Це пояснюється нерівномірністю відкладення уратів в м’яких тканинах. Виявлення на рентгенограмах субкортікальних кіст без ерозій. Дані кісти виглядають темними плямами на тлі епіфіза (крайньої потовщеної частини) кістки. Найчастіше кісти є внутрішньокістковим скупченням уратів. Відсутність флори в суглобовій рідині. Для підтвердження даного критерію проводиться бактеріологічний посів суглобової рідини, взятої при пункції, на поживні середовища. Якщо по закінченні доби на середовищі з’являються колонії патогенних мікробів, то вважають, що саме вони стали причиною запалення, і критерій оцінюється як негативний. 3)Рекомендоване фармакологічне лікування при СЧВ без ураження нирок Гідроксихлорохін 1. Гідроксихлорохін рекомендується застосовувати всім хворим на СЧВ [1b/A], якщо немає протипоказань, у дозі ≤5 мг/кг/добу [3b/C]. 2. Якщо у пацієнта немає факторів ризику пошкодження сітківки, офтальмологічний скринінг (оцінка поля зору та/або оптична когерентна томографія) повинен проводитися на початковому етапі, через 5 років, а потім щороку [2b/B]. ГК 1. Дози та спосіб введення ГК залежать від типу та тяжкості ураження органів [2b/C]. 2. Пульси метилпреднізолону в/в (зазвичай 250–1000 мг/добу протягом 1–3 днів) забезпечують дуже швидкий терапевтичний ефект і дозволяють використовувати меншу початкову дозу перорального ГК та її швидше зниження [3b/C]. 3. При хронічному лікуванні дозу ГК слід зменшити до <7,5 мг/добу (у перерахунку на преднізон [преднізолон]) і, якщо можливо, відмінити препарат [1b/B]. 4. Швидке застосування імуномодулюючого ЛЗ може сприяти зменшенню дози та припиненню прийому ГК [2b / B]. Імунодепресанти 1. У пацієнтів, які не реагують на гідроксихлорохін (у монотерапії або в комбінації з ГК), а також у пацієнтів, у яких дозу ГК не можна зменшити до прийнятної при тривалому лікуванні (тобто <7,5 мг/добу), слід розглянути можливість додавання імуномодулятора/імунодепресанта — метотрексату [1b/B], азатіоприну [2b/C] або мікофенолату мофетилу [2a/B]. 2. У випадку загрози втрати функції органа, імуномодулятор/імунодепресант можна застосовувати з початку лікування [2b/C]. 3. Циклофосфамід можна застосовувати при тяжкому СЧВ, що загрожує втратою функції органу чи життя, і як терапію порятунку у пацієнтів, які не реагують на інші імунодепресанти [2b/C]
1. У пацієнтів, які недостатньо реагують на стандартну терапію (гідроксихлорохін з ГК ± імунодепресант), тобто зі стійкою активністю захворювання, яка перешкоджає зменшенню дози ГК, та/або частими рецидивами, слід розглянути питання про додавання белімумабу [1a/A]. 2. У разі рефрактерної форми захворювання, яка загрожує функціонуванню органу, або непереносимості стандартних імунодепресантів чи протипоказань до їх застосування, можна зважити терапію ритуксимабом [2b/C]. Коментар: Белімумаб, єдиний зареєстрований біологічний ЛЗ для лікування СЧВ, особливо корисний пацієнтам з хронічно активною формою захворювання, з численними аутоантитілами (наприклад, високим титром анти-нДНК, також із низьким рівнем С3 та С4), з ураженням шкіри, суглобів, хронічною втомою. Не застосовується при тяжких формах із органним ураженням. При найтяжчих формах СЧВ, які не реагують на доступне лікування (наприклад, з ураженням нирок, центральної нервової системи [ЦНС], при тяжких гематологічних формах захворювання), ми застосовуємо ритуксимаб поза зареєстрованими показаннями. 4)Основою лікування вважають медикаментозну терапію БПВП. Лікування ревматоїдного артриту слід починати якомога раніше, бажано протягом перших 3 міс від початку хвороби. Терапія повинна бути максимально активною і гнучкою зі зміною (при необхідності) схеми лікування в залежності від динаміки клінічних симптомів і лабораторних ознак запалення. При виборі БПВП необхідно враховувати фактори ризику. Нестероїдні протизапальні препарати Нестероїдні протизапальні препарати мають прямим протизапальною дією. Мета призначення НПЗП при РА - купірування симптомів хвороби (болі, скутості, припухлості суглобів). НПЗП не впливають на активність запалення, не здатні вплинути на перебіг захворювання і прогресування деструкції суглобів. Проте НПЗП вважають основним засобом для симптоматичного лікування РА і засобом першого ряду при призначенні в комплексі з БПВП. Лікування ревматоїдного артриту НПЗП обов'язково потрібно поєднувати з призначенням БПВП, оскільки часто та розвитку ремісії на тлі монотерапії НПЗП істотно нижче, ніж на тлі лікування будь-яким БПВП. Геккортикоїд Застосування ГК в низьких дозах (преднізолон <10 мг / добу) дозволяє ефективно контролювати клінічні прояви РА, пов'язані із запаленням суглобів. Ранній ревматоїдний артрит лікування глюкокортикостероїдами (в поєднанні з БПВП) має більш виражений клінічний ефект (за критеріями Американської колегії ревматологів) і чаші призводить до розвитку стійкої ремісії, ніж монотерапія БГІВП. ГК потенційно можуть посилювати дію БПВП по уповільненню прогресування деструкції суглобів при ранньому РА. При цьому ефект ГК зберігається після завершення їх прийому. При ревматоїдному артриті глюкокортикостероїди не слід використовувати в якості монотерапії. Їх необхідно застосовувати в комбінації з БПВП. При відсутності особливих показань доза глюкокотрікостероіда не повинна перевищувати 10 мг / добу (в перерахунку на преднізолон). При призначенні ГК при РА слід пам'ятати, що їх прийом призводить до розвитку великого числа побічних ефектів. Побічні ефекти частіше спостерігають при неадекватному використанні препаратів (тривалий прийом високих доз). При цьому необхідно мати на увазі, що деякі побічні афекти (наприклад, важкого ураження шлунково-кишкового тракту, піні ні та інших органів) виникають рідше, ніж при лікуванні НПЗП і НПЗП. Крім того, для запобігання деяких небажаних ефектів (наприклад, глюкокортикоидного остеопорозу) розроблені ефективні заходи профілактики. Показання для призначення низьких доз ГК. Придушення запалення суглобів до початку дії БПВП ( «bridge»-терапія).
Пульс-терапію ГК застосовують у пацієнтів з важкими системними проявами РА. Цей метод дозволяє досягти швидкого (протягом 24 год), але короткочасного придушення активності запалення суглобів. Оскільки позитивний вплив пульс-терапії ГК на прогресування деструкції суглобів і прогноз не доведено, їх застосування (без особливих показань) не рекомендують. Локальне (внутрішньосуглобове) введення ГК в поєднанні з прийомом БПВП ефективно пригнічує запалений НЕ суглобів на початку хвороби або при загостренні процесу, але не впливає на прогресування деструкції суглобів. При проведенні локальної терапії слід дотримуватися загальні рекомендації. Біологічна терапія
На тлі лікування необхідно ретельно оцінювати динаміку активності захворювання (індекс DAS) не рідше одного разу в З міс. Коректний підбір БПВП в залежності від активності хвороби істотно підвищує ефективність лікування при ранньому РА. Прийом БПВП слід продовжувати навіть при зниженні активності захворювання і досягненні ремісії, оскільки відміна препарату часто призводить до загострення і прогресування деструктивних змін в суглобах. При досягненні ремісії можна знизити дозу БПВП, якщо при цьому не настає загострення. Основними препаратами (препаратами першого ряду) для лікування ревматоїдного артриту вважають метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Інші БПВП (азатіоприн, циклоспорин, пеніциламін, цікпофосфамід, хлорамбуцил) застосовують рідко, в першу чергу через побічні Еффектон і відсутність достовірних даних про їх вплив на прогресування ураження суглобів. Потенційними показаннями для їх призначення вважають неефективність інших БПВП або протипоказання до їх призначення. На ефективність і токсичність БПВП можуть впливати інші лікарські засоби. Ці взаємодії слід брати до уваги при проведенні лікування. Жінкам дітородного віку, які приймають БПВП, необхідно використовувати засоби контрацепції і ретельно планувати вагітність, оскільки ці препарати слід застосовувати з особливою обережністю під час вагітності та лактації Нефармакологічне лікування У всіх пацієнтів, крім застосування медикаментів, дуже важливими є: психологічна підтримка —пам’ятайте, що хвороба, яка часто пов’язана з болем та втратою працездатності, також може викликати фрустрацію, відчуття залежності від оточуючих і навіть депресію, тому не слід соромитись шукати психологічну підтримку у близьких осіб та в спеціалізованих клініках; деякі методи (напр., біофідбек-терапія та поведінкова терапія) дуже ефективні для досягнення контролю над симптомами захворювання та покращують самооцінку відпочинок — втома є поширеним симптомом РА, особливо в його активний період; короткий сон під час дня допоможе повернути енергію і дасть полегшення хворим суглобам фізичні вправи — пацієнти з РА часто відмовляються від будь-яких фізичних навантажень, що призводить до зниження рухливості суглобів, контрактур та ослаблення м’язової сили; регулярні фізичні навантаження запобігають і навіть сприяють регресії деякі несприятливих змін у суглобах; рекомендуються вправи, які збільшують діапазон руху та зміцнюють м’язи (вони допоможуть підтримувати рухливість та стабільність суглобів), та вправи, які поліпшують загальну витривалість (напр., ходьба, плавання, їзда на велосипеді); програма фізичних вправ повинна бути розроблена реабілітологом та підібрана під кожного пацієнта індивідуально, залежно від тяжкості захворювання, фізичної форми даної людини та супутніх захворювань 5)МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ Медикаментозне лікування ведеться за допомогою наступних препаратів: Під час гострого нападу протягом трьох — семи днів застосовуються колхіцин — препарат, який використовується конкретно для лікування подагри Припустимо також прийом звичайних НПЗЗ: ібупрофену, індометацину, мовалиса, НІМЕСИЛ і т. Д. Протягом декількох місяців або навіть років проводиться терапія з метою зменшення вмісту сечової кислоти в крові — в цих цілях застосовується алопуринол або зелорік Для виведення солей уратів разом з сечею використовують пробенецид, етебенецід, сулфінпіразон З метою руйнування наявних кристалів моноурату призначається препарат урікозім Для препаратів групи пробенецида і урікозіма є серйозні протипоказання: нефропатії Ниркова недостатність Серйозні патології нирок Тому дані препарати не вважаються основними в лікування подагри. ДІЄТА — ВАЖЛИВА УМОВА ЛІКУВАННЯ ПОДАГРИ Будь-яке медикаментозне лікування не принесе свої плоди, якщо хворий не проявить волю і не стримає (в прямому сенсі) свій аппетітК жаль, є раби шлунка, які навіть під страхом смерті не здатні відмовитися від своїх пристрастей. Для таких лікування подагри дуже важко: вони безперестанку (від нападу до нападу) змушені приймати аллопуринол, який примудряються заїдати соковитими біфштексами і запивати пивом. жүктеу/скачать 0,9 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|