Травматология

отит  и  др.).  Т акая  эндогенная  инфекция  более  опасна,  чем  та,  ко­
торая  может  проникнуть  в  рану  от  окружающих  предметов.
Лечение  остеомиелита  заключается  во  вскрытии  операционной 
раны  п  эвакуации  гноя,  антибиотикотерапии,  переливании  крови  и 
жидкостей,  длительной  иммобилизации  и  длительной  разгрузке.
Р е л ю к с а ц и я   г о л о в к и   б е д р е н н о й   к о с т и   является  од­
ним  из  серьезных  послеоперационных 
осложнений.  Наблюдаются 
ранние  релюксации,  которые  возникают  на  операционном  столе  в 
момент  наложения  или  после  наложения  гипсовой  повязки  в  резуль­
тате  приведения  и  наружной  ротации  нижней  конечности,  и  позд­
ние  релюксации,  развивающиеся  постепенно  уже  после  снятия гипса 
в  период  восстановительного  лечения.  Повторные  вправления  не  дают 
хороших  результатов.
А в а с к у л я р н ы й   н е к р о з   г о л о в к и   б е д р е н н о й   к о с т и  
является  одним  из  тяжелых  и  довольно  часто  возникающих  поздних 
осложнений.  Обычно  он  выявляется  через  5—6  мес  после  вправления 
вывиха.  Связь  этого  осложнения  с  нарушением  питания  головки  у 
оперированных  больных  не  вызывает  сомнений,  так  как  оно  наблю­
далось  чаще  у  тех  больных,  у  которых  мобилизация  головки  сочета­
лась с  остеотомией  бедренной  кости.
П а р е з ы   и  п а р а л и ч и   периферических  нервов  также  неред­
ко  встречаются  после  открытого  вправления  врожденного  вывиха 
бедра.  Правильный  выбор  доступа  исключает  возможность  случай­
ного  повреждения  седалищного  нерва  непосредственно  в  ране,  так 
как  все  манипуляции  с  капсулой,  головкой  и  впадиной  производят 
вдали от  места  прохождения  нерва.  Следует  такж е  иметь  в  виду  воз­
можность  сдавления  малоберцового  нерва  гипсовой  повязкой  (у  го­
ловки  малоберцовой  кости).  Причиной  пареза  может  быть  такж е 
натяжение  сосудисто-нервного  пучка  при  вправлении  высокосмехцен- 
пой  бедренной  головки,  особенно  если  не  производили  предваритель­
ное  скелетное  вытяжение.  Парезы  периферических  нервов  наблю­
дают  чаще  у  детей  более  старшего  возраста  (старше  5  л е т );  парезы 
■связаны  с  перерастяжением  седалищного  нерва  при  низведении  вы­
сокостоящей  головки.  Как  одно  из  средств  предупреждения  такого 
осложнения  рекомендуют  наложение  повязки  при  согнутом  колен­
ном  суставе.
Лечение  этого  осложнения  следует  проводить  консервативными 
средствами:  применяют  задние  гипсовые  шинки  на  стопу  и  голень, 
комплекс  витаминов  группы  В,  физиотерапевтические  средства  (па­
рафин,  электрофорез  с  йодидом  калия  и др.).
Одним  из  очень  серьезных  осложнений  при  открытом  вправлении 
вывиха  бедра  являются  п о в р е ж д е н и я  
к о с т е й   — переломы 
вертлужной  впадины,  протрузпя  головки  в  полость  таза,  переломы 
шейки  бедренной  кости.  После  открытого  вправления  с  остеотомией 
или  внесуставной  деторсионной  остеотомии  иногда  наблюдают  пере­
ломы  гомотрансплантата-фиксатора.  Это  серьезное  осложнение  поч­
ти  всегда  вынуждает  к  повторным  оперативным  вмешательствам. 
В  последнее  время  мы  применяем  только  металлические  конструк­
ции  для  фиксации  фрагментов  бедренной  кости.

Результаты  лечения  врожденного  вывиха  бедра.  Правильное^
формирование  тазобедренного  сустава  зависит  от  правильных 
соот­
ношении  вертлужпой  впаднны  и  проксимального  конца  бедренной 
кости.  Если  предвывих  вправили  в  первые  дни  или  недели  жизни 
ребенка  (т.  е.  еще  до развития вторичных изменений  вертлужной впа­
дины  и  проксимального  конца  бедренной  кости)  щадящими  и  атрав- 
матичными  методами,  то  наблюдают  довольно  быструю  нормализа­
цию  основных  клинических  и  рентгенологических  показателен  суста­
ва. 
В 
противном  случае  вправление  вывиха  очень  редко  приводит 
к 
хорошей  центрации  головки  во  впадине,  так  как  по  мере  роста  ре­
бенка  вертлужная  впадина  запустевает  и  развиваются  вторичные 
изменения  в  проксимальном  конце  бедренной  кости.
С  ростом  ребенка  вероятность  полного  анатомического  излечения 
вывиха  после  вправления  уменьшается  и  значительно  удлиняются 
сроки  для  восстановления  нормального  строения  сустава.  Если  при 
лечении  новорожденных  через  3—4  мес  на  рентгенограмме  заметны, 
нормальные  показатели  тазобедренного  сустава,  то  при  вправлении 
вывиха  или  подвывиха  у  детей  в  конце  первого  года  жизнн  (а  тем 
более  старше  года)  на  восстановление  тазобедренного  сустава  уходят 
годы.  Достижение  же  нормальной  анатомии  тазобедренного  сустава 
практически  невозможно,  даже  несмотря  на  дополнительные  опера­
тивные  вмешательства,  направленные  на  устранение  вторичных  из­
менений  в  виде  скошенной  крыши  вертлужной  впадины,  патологи­
ческой  антегорсии  бедра  и  др.  Закрытому  вправлению  головки  во 
впадину  нередко  мешает  интерпозипия  мягких  тканей — неконтраст­
ных  элементов  сустава  и  прежде  всего  ввернутого  в  полость  сустава 
лимбуса,  что  препятствует  центрации  головки  и  такж е  отрицательно 
сказывается  на  формировании  тазобедренного  сустава.  Прн  подвы­
вихе  имеет  место  прижатие  лимбуса  головкой  к  крылу  подвздошной 
кости.  Эти  изменения  можно  обнаружить  на  контрастной  артрограм- 
ме  до  или  после  вправления  головки  [Маркс  В.  О.,  1969].
После  открытого  вправления  врожденного  вывиха  бедра  тазобед­
ренный  сустав  ребенка  претерпевает  также  значительные  дегенера­
тивно-дистрофические  изменения,  которые  особенно  интенсивно 
про­
исходят  в  период усиленного  роста.  Степень  этих  изменений  зависит 
не  только  от  характера  оперативного  вмешательства  и  послеопера­
ционного  восстановительного  лечения,  но  и  в  значительной  мере 
от 
состояния  вертлужной  впадины  и  проксимального  конца  бедренной 
кости.
В  1960  г.  О.  Scaglietti  и  В.  Calandrielo  писали,  что  ошибочно 
думать,  что  удачное  открытое  вправление  может  гарантировать 
хо­
роший  результат.  Не  следует  забывать,  что  операция  способствова­
ла  контакту  двух  элементов  сустава,  претерпевших  значительные 
изменения.  Поэтому  необходимо,  чтобы  суставу  после  вправления 
г о л о е к и  
были  созданы  наиболее  благоприятные  условия  для  его  раз­
вития.
При  оперативном  вмешательстве  всегда  выявляется  выраженная 
структурная  деформация  головки  и  впадпны,  делающая  невозмож­
ным  безупречное  развитие  тазобедренного  сустава  после  операции.
156

Положительный  результат  в  значительной  мере  зависит  от  устране­
ния  этих  изменений  во  время операции.  Но  так  как полностью  устра­
нить  патологические  изменения  во  время  открытого  вправления 
невозможно,  то  и  развитие  оперированного  сустава  всегда  будет  от­
личаться  от  нормального.  На  развитие  тазобедренного  сустава  на­
кладывает  отпечаток  и  то  грубое  вмешательство  па  всех  элементах 
тазобедренного  сустава,  которое  хирург  вынужден  производить  при 
открытом  вправлении.
У  маленьких  детей  с  подвывихом,  как  правило,  не  бывает  жалоб 
на  боли,  только  при  наличии  остаточного  подвывиха  болп  появля­
ются в  период полового  созревания.  Походка  детей  с  остаточным  под­
вывихом  отличается  от  походки  здоровых  тем,  что  они  ходят  носка­
ми  внутрь.  Симптом  Дюшенна — Тренделенбурга  почти  у  всех  таких 
детей  отрицательный.
Положительный  симптом  Дюшеппа — Тренделенбурга,  как  пра­
вило,  наблюдают  при  слабости  ягодичных  мышц  после  открытого 
вправлепня  вывиха.
При  наличии  остаточного  подвывиха  этот  симптом  проявляется 
в  одном  компоненте — наклоне  корпуса  в  здоровую  сторону.  Укоро­
чение  конечности  бывает  незначительным  и  обычно  не  превышает
1  см,  но  в  отдельных  случаях  может  достигать  2—2,5  см  (как  прави­
ло,  при  дистрофических  процессах  в  головке).  Объем  движений  у  ма­
леньких  детей  бывает  нормальным,  лишь  с  возрастом  может  по­
явиться  ограничение  отведения  или  уменьшение  амплитуды  рота­
ционных  движений.
После  открытого  вправления  врожденного  вывиха  бедра  всегда 
имеются  нарушения  функции  оперированного  сустава,  что  мало  ос­
вещено  в  специальной  литературе.  Изучение  этих  нарушений  имеет 
большое  практическое  значение.  Оперированные  дети  часто  жалу­
ются  на  усталость  после  длительной  ходьбы  и  реже — на  боли  в  су­
ставе.  У  многих  из  них  усталость  появляется  к  концу  дня.  После' 
операции  открытого  вправления  вывиха  походка  детей  нередко  бы­
вает  нарушенной.  Нарушение  походки  обусловлено  многими  причи­
нами,  среди  которых  наибольшее  значение  имеет  слабость  ягодич­
ных  мышц;  могут  играть  роль  также  укорочение  конечности,  кон­
трактура  сустава  и  анкилоз  его  в  порочном  положеипи.  После 
открытого  вправления  нередко  отмечают  незначительное  укороче­
ние  оперированной  конечности;  наиболее  резкое  укорочение  бывает 
в  тех  случаях,  когда  открытое  вправление  сочетали  с  резекцией  бед­
ренной  кости.
Важным  показателем  развития  тазобедренного  сустава  после  от­
крытого  вправления  является  амплитуда  движений  в  суставе.  После 
открытого  вправления  врожденного  вывиха  бедра  имеется  наруше­
ние  функции  оперированного  тазобедренного  сустава.  Причина  этой 
нарушенной  функции  прежде  всего  кроется  в  операционной  трав­
ме — кровоизлиянии,  повреждении  сосудов,  нервов,  связок  и  других 
элементов  сустава.  Большое  значение  в  развитии  тугоподвижности 
имеет  натяжение  укороченных  мышц,  наступающее  после  вправле­
ния  вывиха.  Это  первоначальная  тугоподвижность  усугубляется  вы-
157

иужденной  длительной  иммобилизацией,  необходимой  для  заживле­
ния  операционной  раны.
Следует  подчеркнуть,  что  после  вправления  врожденного  вывиха 
и   подвывиха  бедра  в  ближайшие  5—6  лет  можно  получить  вполне 
удовлетворительные  клинические  результаты,  и  нередко  леченые  де­
ти   практически  почти  не  отличаются  от  здоровых.  Что  касается  рент­
генологических  данных  оперированных  больных,  то  они  всегда  бы­
вают  хуже  клинических.
При  изучении  рентгенограмм  больных  с  врожденным  ьывихом 
бедра  леченый  сустав  почти  всегда  можно  отличить  от  нормального. 
Это  касается  также  вертлужной  впадины  и  проксимального  конца 
бедренной  кости,  и прежде  всего их соотношений.
Вместе  с  тем  именно  рентгенологические  данные  имеют  первосте­
пенное  значение  для  суждения  о  состоянии  тазобедренного  сустава, 
так  как  они  в  большей  мере  отражают  морфологические  изменения 
сустава;  от  степени  этих  изменений  зависит  дальнейшее  развитие 
тазобедренного  сустава.  Если  у  ребенка  первоначально  морфологи­
ческие  изменения  в  суставе  клинически  почти  ничем  не  проявля­
ются,  то  спустя  несколько  лет  имевшиеся  в  детстве  такие  морфоло­
гические  изменения  (подтвержденные  рентгенологическими  иссле­
дованиями)  могут  привести  к  развитию  деформирующего  артроза  с 
соответствующей  клинической  картиной.  Однако  R.  Palm en  (1961) 
считал,  что  если  в  3 —4-летнем  возрасте  имеются  небольшие  измене­
ния  в  виде  легкой  скошенности  крыши  впадины  и  небольшого  уве­
личения  ацетабулярного  угла,  а  также  нерезкая  задержка  развития 
ядра  окостенения  головки  бедренной  кости  (уменьшение  размеров), 
то   дальнейшее  развитие  сустава  может  идти  совершенно  нормально.
Schede  (1950)  по  первичному  результату  (через  4  года  после 
вправления)  считал  возможным  делать  довольно  правильный  прогноз 
н а  будущее.  При  первичном  выздоровлении,  когда  излеченный  су­
став  по  форме  и  функции  не  отличается  от  нормального,  можно  пред­
положить,  что  в  период  полового  созревания  не  наступит  ухудшения. 
Следует  учитывать,  что  период  полового  созревания  всегда  является 
опасным  для  этих  больных,  и результаты,  которые  каж утся  нам  удов­
летворительными  в  возрасте  3  лет,  постепенно  и  незаметно  могут 
ухудшаться  и  к  8—9  годам  привести  к  подвывиху,  первые  клиниче­
ские  признаки  которого  проявятся  в  10—12  лет,  когда  уже  имеются 
резкие  анатомические  нарушения  в  суставе.  Клинические  результаты 
часто  не  совпадают  с  рентгенологическими,  и  хорошая  функция  ча­
сто  скрывает  анатомические  нарушения.  Поэтому  у  каждого  больно­
го.  леченного  по  поводу  врожденного  вывиха  бедра,  необходимо  си­
стематически  следить  за  дальнейшим  развитием  тазобедренного 
сустава  до  20-летнего  возраста.
В  заключение  необходимо  еще  раз  подчеркнуть,  что  проблема 
врожденного  вывиха  бедра  еще  очень  далека  от  полного  разрешения. 
Только  четкая  организация  выявления  предвывиха  у  новорожден­
ных,  максимально  щадящее  его  лечение  в  первые  дни  жизни  ребен­
ка,  постепенное  вправление  вывиха  и  подвывиха  в  других  возраст­
ных  группах,  своевременная  и  ранняя  коррекция  патологической
•158

торсии  бедра  после  консервативного  лечения,  создание  хорошей 
крыши  впадины  при  ее  недоразвитии,  строгие  показания  к  откры­
тому  вправлению,  разработка  наиболее  рациональных  методов  от­
крытого  вправления,  четкая  организация  восстановительного  лече­
ния,  объективная  и  очень  строгая  оценка  полученных  результатов 
могут  приблизить  нас  к  разрешению  этой  трудной  проблемы.
Г л а в а   X 
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Статистика.  Врожденная  косолапость  занимает  одно  из  первых  мест 
среди  врожденных  аномалий  опорно-двигательной  системы.  По  статистическим 
данным  Н.  Д.  Киптенко  (1928),  врожденная  косолапость  составляет  3%  всех 
ортопедических  заболеваний,  а  по  данным  И.  С.  Рыжова  (1929)—3,8%. 
По 
B assel—H agen  один  случай  врожденной  косолапости  приходится  на  каж ды е 
1139  новорожденных  [Лифид  М.  А.,  1932;  Л яндрес  3.  А.,  1938].  А.  Е.  Фрумина  в 
1937  г.  отметила,  что  врожденная  косолапость  встречается  в  2  раза  р еж е  врож­
денного  вывиха  бедра.  По  М.  О.  Фридланду  (1954),  косолапость  составляет 
65,5%  всех  врожденных  деформаций,  а  по  материалам  Т.  С.  Зацепина  (1956), 
врожденная  косолапость  занимает  первое  место  среди  врожденных  деформа­
ций  (35,8%).
У  мальчиков  врожденная  косолапость  встречается  почти  вдвое  чаще,  чем 
у   девочек.  Двусторонняя  косолапость  наблюдается  несколько  чаще  односторон­
ней.  Приблизительно  у   10%  детей  с  косолапостью  встречаются  ещ е  и  другие 
врожденные  пороки  развития.
Рождаемость  детей  с  врожденной  косолапостью  составляла  0,38—0,4%,  и 
увеличилась  в  последние  годы  до  0,5—0,6%  [Зацепин  Т.  С.,  1944;  Усикова Т. Я., 
Бондарь  3.  П.,  1963;  Л убегина  3.  П.,  1964;  Ставская  Е.  А.,  1976,  и  др.].  В  различ­
ных  странах  этот  процент  колеблется.  Н.  Debrunner  (1957)  обнаруж ил  очень 
частую  заболеваемость  врожденной  косолапостью  в  Японии,  врожденная  косо- 
лапость  в  Китае  практически  неизвестна.  A.  Sw eitzer  в  1936  г.  наблюдал  только 
единичные  случаи  врожденной  косолапости  у   негров.  Он,  однако,  считал,  что 
в  этом  может  быть  повинна  высокая  смертность  у   негров  среди  детей  с  врож­
денными  уродствами  (цит.  по  J.  Eichler,  1959).
F.  Lange  (1928),  A.  Schanz  (1933)  и  др.  выявили  увеличение  числа  больных 
с  врожденной  косолапостью  после  первой  мировой  войны  с  одновременным 
снижением  числа  наблюдений  врожденного  вывиха  бедра.  Имеются  сообщ ения 
о  повышении  числа  рождений  детей  с  врожденной  косолапостью  после  походов 
Наполеона,  после  немецко-французской  войны  (1870— 1871),  в  период  с  1940 п о  
1950  г.
Существуют  литературные  указания  о  сезонном  колебапии  частоты  рож де­
ний  детей  с  косолапостью.  S.  Nagura  (1955),  К.  Pap,  J.  Eichler  (1959)  и  др.  отме­
чали  учащ ение  случаев  рож дения  детей  с  косолапостью  в  зимние  месяцы  (с 
октября  до  ф евраля).  X.  3.  Гафаров  (1978)  выявил,  что  у   детей,  родивш ихся 
в  зимние  и  весенние  месяцы  (декабрь—м ай),  врожденная  косолапость  наблю­
дается  в  1,6  раза  чаще,  чем  у   детей,  родившихся  в  летние  и  осенние  месяцы 
(июнь — ноябрь).
Многие  отечественные  и  зарубеж ны е  ортопеды  указывали  также  на  уве­
личение  случаев  рож дения  детей  с  врожденным  вывихом  бедра  в  зимние  ме­
сяцы  года  и  объясняли  это  снижением  в  пищ е  беременных  ж енщ ин  комплекса 
витаминов  группы  В  и  витамина  Е,  а  также  уменьш ением  ультрафиолетового- 
облучения  в  это  время  года.  Можно  полагать,  что  в  возникновении  врож ден­
ной  косолапости  определенное  значение  имеет  неполноценное  питание  мате­
рей  во  время  беременности  с  недостатком  солей  кальция,  фосфора,  йода  и  ж е ­
леза,  витаминов  комплекса  В  и  витамина  Е.
159“

Этиология  и  патогенез.  Несмотря  на  наличие  множества  теорий  и 
гипотез,  в  этиологии  и  патогенезе  врожденной  косолапости  до  на­
стоящего  времени  остается  много  спорных  и  нерешенных  вопросов. 
Врожденная  косолапость  является  тяжелой  деформацией  опорно-дви­
гательной  системы,  которая  развивается  под  влиянием  ряда  небла­
гоприятных  эндогенпых  и  экзогенных  факторов.  Неблагоприятные 
факторы  и  разнообразные  причины  возникновения  косолапости  мо­
гут  быть  отнесены  к  парушению  нормального  развития  зародыша, 
механическим  факторам  (давление  на  стопы  эмбриона  амниотиче­
скими  тяжами,  узлами,  пуповины,  мускулатурой  матки,  опухолями; 
маловодие  и  другие  причины),  токсоплазмозу,  неблагоприятной  на­
следственности.
Гиппократ  рассматривал  врожденную  косолапость  как  врожден­
ный  вывих  костей  стопы.  Сторонники  этой  теории  считают,  что  при 
врожденной  косолапости  преобладает  нарушение  формы  и  соотно­
шения  костей  стопы  [Brockman  Е.,  1937;  Kite  G.,  1972,  и  др.].
В.  А.  Штурм  (1956)  и  др.  придерживались  миогенпой  теории,  со­
гласно  которой  при  врожденной  косолапости  главным  является  ано­
малия  расположения  мышц  и  связок  стопы.  Р.  Р.  Вреден  (1936)  при­
чиной  косолапости  считал  отставание  в  развитии  перонеальной 
группы  мышц.
Многие  исследователи  связывают  этиологию  врожденной  косола­
пости  с  патологией  центральной  нервной  системы,  выявив  значитель­
ные  изменения  в  ней. 
Наблюдения 
Н.  А.  Крышовой  (1946),
Н.  А.  Крышовой  и  Р.  М.  Пратусевпч  (1948),  электрофизиологиче- 
ские  исследования  Ю.  М.  Уфлянд  и  О.  В.  Плотниковой  (1948),  ис­
следования  Е.  В.  Лузиной  (1957),  Е.  А.  Ставской  (1971),  Е.  В.  Лузи­
ной  и  Е.  А.  Абальмасовой  (1976)  и  др.  позволили  предположить,  что 
основная  причина  врожденной  косолапости  кроется  в  патологии 
центральной  нервной  системы,  когда  происходит  нарушение  коорди­
нации  между  отдельными  мышцами  голени,  особенно  антагони­
стами.
По  наблюдениям  этих  авторов,  особенностью  патологпп  централь­
ной  нервной  системы  является  полиморфизм  неврологических  прояв­
лений,  различная степень пх выраженности п  неоднородность локали­
зации.
Одним  из  наиболее  частых  пороков  развития  центральной  нерв­
ной  системы  является  неправильное  замыкание  медуллярной  трубки. 
П о  
материалам  Е.  А.  Ставской  (1971),  изучавшей  48  детей  с  врож­
денной  косолапостью  в  возрасте  от  нескольких  месяцев  до  14  лет, 
дизрафня  клинически  характеризуется  комплексом  разнообразных 
проявлений,  связанных  с  дефектами  развития  элементов  головного 
и  спинного  мозга.  Е.  А.  Ставская  отметила  у  85%  больных  с  одно­
сторонней  косолапостью  параллелизм  между  тяжестью  деформации, 
устойчивостью  ее  к  лечению,  особенно  к  консервативному,  и степенью 
дизрафических  проявлений.  Автор  также  полагает,  что  понижение 
функционального  состояния  сосудистой  системы  при  косолапости 
связано  не  только  с 
н ед ор азв и т и ем  
тканей,  нарушением  функции 
конечности,  по  и  с  проявлением  трофических  расстройств,  отмечен­
160

ных  Н.  Г.  Кроль и соавт.  (1965)  и  др.,  и  обусловленных изменениями 
в центральной  нервной  системе.
3. 
Ю.  Остен-Сакен  (1925,  1938)  такж е  увязывает  причину  косо­
лапости  с  нарушениями  в  центральной  и  периферической  нервной 
системе.  Он  считает,  что  развитие  косолапости  может  наблюдаться 
на  любом  из  этапов  внутриутробного  развития.
Некоторые  авторы  относят  врожденную  косолапость  к  порокам 
первичной  закладки,  отмечая  частое  сочетание  ее  с  другими  поро­
ками  развития  опорно-двигательного  аппарата:  от  10%  до  30,4% 
случаев — по  данным  И.  С.  Рыжова  (1927),  М.  А.  Лифиц  (1932), 
Е.  Д.  Напалковой  (1934),  А.  Е.  Фруминой  (1939), 
Т. 
Eichler  (1959) 
и  др.,  цит.  по  Е.  В.  Лузиной  и  Е.  А.  Абальмасовой  (1976).
Среди  наших  паблюдепий  у  10%  больных  врожденная  косола­
пость  сочеталась  с  врожденным  вывихом  бедра,  кривошеей,  синдак­
тилией,  сколиозом.  Для  части  наблюдений  бесспорно  установлено 
влияние  наследственности:  косолапость  и  другие  врожденные  забо­
левания  наблюдались  в  ряде  поколений  у  родственников.

жүктеу/скачать 14,73 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: