Травматология

вым  признаком  начинающегося  остеомиелит»'  костей  в  области  тазо­
бедренного  сустава.
В  более  старшем  возрасте  висящая  и  пронированная  рука  паво- 
дит  на  мысль  о  подвывихе  головки  лучевой  кости,  а  наружная  рота­
ция  нижней  конечности  может  быть  признаком  эппфизполиза  го­
ловки  бедренной  кости.
А с и м м е т р и я   к о н е ч н о с т е й   встречается  при  многих  забо­
леваниях — гемигипоплазии,  гемигиперплазии,  врожденном  недораз­
витии,  после  полиомиелита  и  пр.,  и  бывает  как  первичной,  так  и  вто­
ричной.  Вначале  разницу  в  длине  конечностей  проверяют  сопостав­
лением.  Длина  вытянутых  «по  швам»  рук  устанавливается  по  уров­
ню  кончиков  III  пальцев.  Длина  плеча  определяется  осмотром  сзади 
при  согнутых  под  прямым  углом  предплечьях.  Разница  в  длине 
предплечий  обнаруживается,  если  установить  оба  локтя  исследуе­
мого  на  стол,  прижав  предплечья  друг  к  другу  ладонными  поверхно­
стями.  Сравнивают  длину  предплечий  по  шиловидным  отросткам 
локтевой  кости  и  по  кончикам  пальцев.
У  грудных  детей  определить  асимметрию  верхних  конечностей 
очень трудно,  так  как уложить  ребенка  ровно  почти  невозможно.  По­
этому  при  кажущ емся  укорочении  следует  взять  ребенка  под  наблю­
дение  и проверить  симметричность  рук  в  динамике  роста.
При  сравнении  длины  нижних  конечностей  у  детей  в  возрасте  до 
3  лет  метод  сопоставления  является  более  реальным,  так  как  про­
щупать  для  измерения  костные  выступы  у  них  часто  бывает  невоз­
можно.  Легче  всего  сравнивать  ноги  в  положении  ребенка  лежа  на 
животе.  При  одинаковой  длине  ног  ягодичные  и  подколенные  склад­
ки  совпадают,  а  медиальные  лодыжки  находятся  на  одном  уровне. 
При  укорочении  одной  конечности  эти  складки  будут  асимметричны, 
но  надо  помнить,  что  не  только  укорочение  ноги  нарушает  симмет­
ричность  складок.  При  одностороннем  повышении  мышечного  тону­
са  ягодичная  складка  на  этой  стороне  расположена  выше  и  нога 
кажется  короче.  Для  проверки  длины  ног  следует  потянуть  «укоро­
ченную»  ножку  и  тогда  при  кажущ емся  укорочении  ягодичные  и 
бедренные  складки  становятся  симметричными,  а  при  действитель­
ном  укорочении  ноги — ягодичная  складка  опустится  ниже.
У  более  старших  детей  сопоставление  нижних  конечностей  про­
водят  стоя.  При  укорочении  ноги  отмечается  асимметрия  подколен­
ных  и  ягодичных  складок  и  перекос  таза.  Если  требуется  уточнить 
разницу  в  длине,  прибегают  к  измерению  сантиметровой  лентой. 
Опознавательными  точками  являются  костные  выступы:  для  верх- 
пей  конечности — акромион,  локтевой  отросток,  шиловидный  отро­
сток  лучевой  и  локтевой  костей;  для  нижней  конечности — верхняя 
передняя  подвздошная  ость,  большой  вертел,  суставной  конец  на­
ружного  мыщелка  бедра  или  головка  малоберцовой  кости,  медиаль­
ная  и  латеральная  лодыжки.  При  таком  обследовании  необходимо 
следить  за  правильным  положением  больного.  Саптиметровую  ленту 
укладывают  с  достаточным  натяжением,  но  без  провисания  на  изме­
ряемую  конечность,  от  одного  костного  выступа  до  другого.  Изме­
рить  разницу  длины  ног  можно  подкладывая  под  стопу  косок.  Раз-
17

ннца  в  длине  йог  равняется  величине  коска,  при  подклады­
вании  которого  ягодичные  складки  больного  находятся  на  одном 
уровне.
Для  более  точного  измерения  длины  конечности  лучше  приме­
нять  рентгенологический  метод  обследования  на  специальной  сетке.
Окружность  конечности  оценивают  в  сравнении  со  здоровой,  по­
этому  измерение  проводят  одновременно  на  обеих  конечностях  и  на 
одном  и  том  же  расстоянии  от  костных  выступов.  Все  последующие 
измерения  необходимо  проводить  на  том  же  уровне.  В  записи  долж­
но  быть  отмечено,  от  какого  костного  выступа  исходили  при  изме­
рении  окружности  сегмента  и  каково  расстояние  от  выступа  до  ме­
ста,  где  сантиметровая  лента  укладывалась  вокруг  конечности.
После  внутрисуставных  переломов  и  при  заболеваниях  с  пораже­
нием  суставных  поверхностей  обязательно  надо  проверить,  нет  ли 
нарушения  оси  конечности.
Н а р у ш е н и е   о с и   к о н е ч н о с т и   обычно  выявляют  при  срав­
нении.  При  небольшом  отклонении  оси  следует  сравнить  больную 
конечность  со  здоровой,  так  как  диапазон  физиологического  откло­
нения  оси  конечности  весьма  вариабельный.  Нарушение  оси  верх­
ней  конечности  достоверно  проверяют  только  в  том  случае,  если  ре­
бенок  может  полностью  разогнуть  руку  в  локтевом  суставе.  В  норме 
ось  верхней  конечности  проходит  через  центр  головки  плечевой,  го­
ловку  лучевой  и  головку  локтевой  костей.  При  супинации  ось  плеча 
•образует  с  осью  предплечья  угол,  открытый  кнаружи — физиологи­
ческое  вальгусное  отклонение  предплечья.  У  мальчиков  оно  дости­
гает  10°, у  девочек —  15°.  Кисть  по  отношению  к  предплечью  в  норме 
расположена  так,  что  продолжение  оси,  проведенной  через  III  палец 
и   III  пястную  кость,  проходит  через  середину  области  лучезапястно­
го  сустава  [Маркс  В.  О.,  1978].
Если  локтевой  сустав  отклоняется  от  оси  конечности  внутрь  и 
угол  между  плечевой  костью  и  костями  предплечья  превышает  фи­
зиологические  нормы,  то  имеется  cubitus  valgus;  отклонение  локте­
вого  сустава  в  другую  сторону  дает  cubitus  varus,  что  часто  можно 
встретить  после  надмыщелковых  переломов  плечевой  кости.  Отклоне­
ние  кисти  от  оси  конечности  бывает  при  локтевой  и  лучевой  косору­
кости.  Такие  деформации  часто  встречаются  при  аномалии  развития 
предплечья,  множественной  экзостозной  хондродисплазии,  болезни 
Оллье  н  др.
Ось  нижней  конечности  проходит  через  переднюю  верхнюю  под- 
взвдошную  ость,  внутренний  край  надколенника  u  I  палец.  Следует 
отметить,  что  в  норме  ось  ноги  остается  неизменной,  как  прп  сгиба­
нии,  так  и  при  разгибании  в  тазобедренном  и  коленном  суставах. 
Надо  учитывать,  что  направление  оси  бедра  и  голени  зависит  от  пола 
и подвержено  значительным  индивидуальным  возрастным  вариациям. 
В  раннем  детстве  внутренние  поверхности  коленных  суставов  не  со­
прикасаются  и  наблюдается  физиологическое  варусное  отклонение 
колена.  Такая  форма  ног  сохраняется  примерно  до  3  лет,  в  дальней­
шем  варусное  отклонение  постепенно  исчезает,  переходя  сначала  в 
genu  rectum   и  затем  в  genu  valgum.  У  мальчиков  нередко  сохраняет­
18

ся  прямая  ось  конечности,  а  у  девочек  некоторая  вальгусная  уста­
новка  считается  физиологической  [Маркс  В.  О.,  1978].  Смещение  ко­
лена  кнаружи  от  оси  конечности — genu  varum   наблюдается  при  ра­
хите,  ахондронлазии,  болезни  Бланта  и  др.  Смещение  колена  кнутри 
от  оси  конечности — genu  valgum  встречается  при  отставании  в  росте- 
латерального мыщелка бедра после остеомиелита, деформациях  колен­
ного  сустава,  диастрофической дисплазии  и др.  Нарушение  оси  конеч­
ности  встречается  и  в  сагиттальной  плоскости — genu  recurvatum,. 
что обычно наблюдается при подвывихе  костей голени.
Грубые  д е ф о р м а ц и и   к о н е ч н о с т е й   сразу  бросаются  в- 
глаза  при  осмотре,  например,  при  недоразвитии  отдельных  сегментов- 
конечности,  при  опухоли  или  травме.  Однако  и  мало  заметные  дефор­
мации  имеют  большое  значение  для  постановки  правильного  диагно­
за,  например,  мелкие  экзостозы  при  начальном  проявлении  экзостоз- 
ной  болезни  и  др.  Деформации  наблюдаются  как  на  протяж ении 
длинных  трубчатых  костей,  так  и  в  области  суставов.  При  осмотре- 
врач  должен  дифференцировать  врожденную  деформацию  от  травмы 
или  ее  последствия,  а  такж е  от  опухолевого  и  воспалительного  про­
цессов.
Деформации  длинных  трубчатых  костей  являются  обычно  послед­
ствием  переломов  при  неправильном  их  лечении,  могут  быть  следст­
вием  опухоли  или  воспалительного  процесса,  либо  изменения  кост­
ной  структуры  при  системных  заболеваниях.  При  осмотре  конечно­
стей  необходимо  отметить,  нет  ли  костных  выбуханий,  отека  мягких 
тканей,  болезненности при пальпации,  кровоизлияния или каких-либо 
других изменений на коже.
При  осмотре  обращают  внимание  на  конфигурацию  сустава,  нали­
чие  отека;  при осмотре коленного  сустава  необходимо отдельно  осмот­
реть  надколенник,  определить  его  форму,  подвижность.  Особое  вни­
мание  следует  обратить  на  положение  надколенника  при  сгибании 
коленного  сустава — нет ли подвывиха.
Деформацию  тазобедренного  сустава  определить  визуально  невоз­
можно,  так  как  он  недоступен  внешнему  осмотру,  поэтому  выявляют 
косвенные  признаки  поражения — патологическую  установку  конеч­
ности,  ограничение движений,  контрактуру.
При  осмотре  кисти  обращают  внимание  на  количество  пальцев, 
их  форму  и расположение.  Надо  проверить,  нет  ли  кожного  или  кост­
ного  сращения пальцев — синдактилии.  Внешний  вид кисти  при  ахон- 
дроплазии,  диастрофической  дисплазии,  артрогрипозе,  ревматоидном 
полиартрите  и  др.  очень  характерен  (см.  соответствующие  главы). 
При  ишемической  контрактуре  или  повреждении  нерва  кисть  такж е 
приобретает  характерный вид.
При  осмотре  стопы  основное  внимание  обращают  на  изменение 
положения  ее  по  отношению  к  голени.  При  осмотре  сзади  определяют 
отклонение  пятки  от  оси  голени.  При  варусной  установке  стопы  пят­
ка  отклонена  кнутри,  при  вальгусной — кнаружи.  При  осмотре  спе­
реди  определяют  отклонение  переднего  отдела  стопы  и  его  состояние. 
Часто можно отметить распластанные  передние  отделы  стоп,  а  у стар­
ших детей,  обычно  девочек,  иногда  отмечается  и hallux  valgus.  Варус-
2*
19

ное  положение  пятки  обычно  передается  всей  стопе  и  бывает  связано
-с  эквинусной  установкой  стопы  при  косолапости.
Ряд  деформаций  опорно-двпгательного  аппарата  обусловлен  пони­
жением  или  выпадением  тонуса  одной  группы  мышц  при  достаточно 
хорошо  сохранившейся  силе  другой  мышечной  группы.  Такие  изме­
нения  возникают  при  детском  церебральном  параличе,  полиомиелите, 
переломе  позвоночника,  сдавлении  спннного  мозга  или  перифериче­
ских  первов,  повреждении  нервных  стволов.  Деформации  конечности 
возникают  н  при  различных  неврологических  заболеваниях —  про­
грессирующей  мышечной  дистрофии  и  др.  Поэтому,  осматривая  боль­
ного,  необходимо  дать  оценку  и  мышечной  системе.
При  проверке  с о с т о я н и я   м ы ш ц   определяют  их  тонус.  Тонус 
может  быть  повышенным  при  детском  церебральном  параличе  или 
пониженным  при  вялом  парезе,  атрофии  мышц  после  длительной 
иммобилизации  и  др.  Определяют  состояние  мышц  и  их  функцию 
пальпаторно,  путем  проверки  активных  движений  или  с  помощью 
приборов.
При  травме  необходимо  обратить  внимание  на  с о с т о я л  н о   п е ­
р и ф е р и ч е с к и х   н е р в о в ,   так  как  нередко  повреждение  нерва 
обнаруживается  только  после  снятия  гппса.  Для  практических  целей 
П.  Г.  Дамье  (1960)  предлагает  следующую  схему упрощенного  обсле­
дования  основных  нервных  стволов.
Для  повреждения  срединного  нерва  характерно  отсутствие  проти­
вопоставления  I  пальца  и  чувствительности  I,  II,  III  пальцев  и  луче­
вой  стороны  IV  пальца.  При  травме  локтевого  нерва  отмечается  от­
сутствие  приведения  I  пальца,  чувствительности  V  пальца  и  локтевой 
стороны  IV  пальца.  Повреждение  лучевого  нерва  обусловливает  вы­
падение  разгибания  и  отведения  I  пальца  и  анестезию  кожи  тыльной 
поверхности  I,  II  пальцев  и лучевой  стороны  III  пальца.
На  нижней  конечности  при  поражении  бедренного  нерва  актив­
ного  разгибания  колена  не  происходит,  кроме  того,  отмечается  ане­
стезия  кожи  внутренней  поверхности  голени.  Отсутствие  разгибания 
стопы  и  пальцев  и  потеря  чувствительности  ты ла стопы  свидетельст­
вуют  о  поражении  малоберцового  нерва,  а  отсутствие  сгибания  стопы 
и  пальцев,  а  такж е  чувствительности  на  подошве  указывает  на  пов­
реждение  большеберцового  перва.  Полный  паралич  стоны  и  пальцев 
и  отсутствие  чувствительности  в  них  характерны  для  повреждения 
седалищного  нерва.
Исследование  объема  д в и ж е н и й   в  с у с т а в а х   начинают  со 
здоровой  конечности.  Проводят  его  очень  осторожно,  без  резких  дви­
жений.  Необходимо  проверить  как  активные,  так  п  пассивные  движе­
ния  в  каждом  суставе.  В  плечевых  и  тазобедренных  суставах  объем 
активных  движений  может  быть  больше  пасспвпых,  так  как  он  уве­
личивается  за  счет  подвижности  плечевого  и  тазового  поясов.  Поэто­
му  при  проверке  пассивных  движений  следует  фиксировать  плечевой 
и  тазовый  пояса,  чтобы  выявить  истинный  объем  движений  в  этих 
суставах.  При  слабости  мышц,  наоборот,  активные  движения  в  суста­
вах  по  объему  меньше  пассивных.
Необходимо  учитывать,  что  ребенок  из-за  болевых  ощущений  в
20

конечности  ограничивает  движения  в  здоровом  суставе.  Ограничение 
движений  в  суставе вызывают  контрактуры  мышц или анатомические 
изменения.
Ограничение  движений  в  локтевом  суставе  у  детей  встречается 
чаще  всего  после  травмы.  Сгибание  проверяют  при  супинированном 
предплечье.  Невозможность  супинации  при  хорошем  сгибании  и  про­
нации  кисти  может  свидетельствовать  о  радиоульнарном  синостозе.
Сдавление  нервов  и  сухожилий  в  карпальном  канале  может вызы­
вать  ограничение  движений в  лучезапястном  суставе.  Это  встречается 
при ишемической  контрактуре,  мукополисахаридозе.
В  суставах  пальцев  ограничение  движений  чаще  всего  возникает 
при  внутрисуставных переломах,  их  последствиях и при повреждении 
сухожилий.  Разгибательные  контрактуры  пальцев  могут  являться 
симптомом  диастрофической  дисплазии.
Ограничение  движений  в  нижних  конечностях  встречается  как 
после  травмы,  так  и  при  очень  многих  ортопедических  заболеваниях.
Объем  движений  в  суставах  измеряют  угломером.  При  исследова­
нии  объема  двия{ений  надо  помнить,  что  у  многих  детей  отмечается 
гиперподвижность  в  суставах,  поэтому  отсутствие  таковой  должно  на­
сторожить  врача.
Необходимо  такж е  определить  ф у н к ц и о н а л ь н у ю   с п о с о б ­
н о с т ь   к о н е ч н о с т е й .   Резкие  деформации  не  являются  критери­
ем  функции.  Можно  видеть  обслуживающих  себя  детей  с  резко  вы­
раженными  деформациями  скелета,  и,  наоборот,  при  сравнительно 
небольшой  патологии — детей  с  резким  нарушением  функций.  Это 
связано  с  индивидуальными  особенностями  больного,  его  возрастом 
и с временем  появления деформации.  Обычно  при врожденных  дефор­
мациях  у  детей  компенсаторные  приспособления  развиваются  лучше.
Д анная  глава  руководства  написана  с  целью  обратить  внимание 
детских  врачей  на  методику  ортопедического  обследования  ребенка 
и  способствовать  постановке  правильного  диагноза  уже  при  первом 
осмотре  в  поликлинике.  Большой  практический  опыт  показал,  что  в 
специализированные  лечебные  учреждения  направляется  поток  детей 
с  неправильным  диагнозом  из-за  неполного  и  неумелого  обследова­
ния.  По  этим  же  причинам  дети  нередко  поступают  к  специалистам 
с  запущеппыми  формами  заболеваний.
В  этой  главе  пе  затронуты  специальные  методы  исследования — 
рентгенологические,  радиоизотопные,  пневмографические,  эндоскопи­
ческие,  вазографические,  биохимические  и  пр.;  в  руководстве  они  из­
ложены  в  отдельных  разделах.
Г л а в а   II
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ  У ДЕТЕЙ 
В  ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Особенности  костнопластических  операций  позволяют  пользовать­
ся  при  хирургических  вмешательствах  у  детей  различными  видами 
анестезии — ингаляционным  наркозом,  общей  внутривенной  анесте-
21

зией,  в  том  числе  нейролептанальгезией  (Н Л А ),  инфильтрационной 
анестезией,  регионарной,  внутрикостной  или  внутривенной  под  жгу­
том,  проводниковой  и  т.  д.  Однако  доля  использования  каждого  из 
этих  методов  неодинакова.  Чаще  всего  применяют  ингаляционный 
паркоз  и  общую  внутривенную  анестезию.  Статистика  наиболее  круп­
ных  детских хирургических  клиник  свидетельствует  о  том, что  из  года 
в  год  80—95%  операций  у  детей  выполняют  под  наркозом.
В  хирургии  детского  возраста  ингаляционный  наркоз  и  НЛА  име­
ют  все  преимущества,  так  как  надежно  защищают  растущий  орга­
низм  ребенка  от  психической  травмы  и  многих  патологических  реак­
ций,  связанных  с  хирургическим  вмешательством.  Во  время  операции 
с  использованием  этих  видов  анестезии  легче  обеспечить  свободное 
дыхание,  нормализовать  газообмен  и  сердечпо-сосудистую  деятель­
ность,  возмещать  кровопотерю,  управлять  анестезией  и  создавать 
удобные  условия  для  работы  хирургов.  Спокойное  положение  ребенка 
на  операционном  столе  является  важным  условием  благополучного 
завершения  операции,  поэтому  ингаляционный  наркоз  и  НЛА  в  на­
стоящее  время  являются  основными  видами  обезболивания  в  детской 
ортопедии и травматологии.
Применение  мышечных  релаксантов  во  время  анестезии  у  детей 
имеет  такие  же  показания,  как  и  в  хирургии  взрослых,  в  основном 
при  искусственной  вентиляции  легких.  Надо  учитывать,  что  дети 
раннего  возраста,  особенно  новорожденные  и  грудные,  мепее  чувст­
вительны  к  деполяризующим  релаксантам — дитилину,  листенону, 
миорелаксину  и  др.  Для  мышечной  релаксации  и  остановки  спонтан­
ного  дыхания  у  детей  раннего  возраста  необходимо  вводить  дозы  та­
ких  релаксантов,  в  2  раза  превышающие  дозы  для  взрослых  из  рас­
чета  на  килограмм  массы  тела.
Дыхание  и  кровообращение,  даже  при  благоприятных  условиях 
хирургического  вмешательства  и  наркоза,  претерпевают  наибольшие 
изменения,  однако  эти  функции  организма  находятся  под  непосред­
ственным  контролем  анестезиолога.  Анестезиолог  оценивает  состоя­
ние  организма,  соответствующим  образом  воздействует  на  его  функ­
ции,  т.  е.  корригирует  их.  От  искусства  анестезиолога во многом  зави - 
сит  жизнь  оперируемого.
Альвеолярная  вентиляция  легких  имеет  большое  значение,  по­
скольку  от  нее  зависит  газообмен.  Она  связана  с  объемом,  частотой 
дыхания  и  анатомическим  мертвым  пространством  легких.  Анатоми­
ческое  мертвое  пространство  в  любом  возрасте  примерно  соответст­
вует  1  мл  на  0,45  кг  массы  тела.  Абсолютное  возрастание  мертвого 
пространства  во  время  искусственной  вентиляции  легких  (ИВЛ) 
особенпо  надо  учитывать  у  детей,  поскольку  оно  может  приводить  к 
большому  относительному  увеличению  дыхательного  объема.  Значе­
ние  здесь  имеет  не  количество  воздуха,  входящего  и  выходящего  из 
легких,  т.  е.  не  минутный  объем  дыхания,  а  минутная  альвеолярная 
вептиляция.  Отсюда  понятно,  что  увеличение  минутного  дыхательно­
го  объема  при  ИВЛ  не  должно  происходить  за  счет  увеличения 
объема  мертвого  пространства  вследствие  подключения  дыхательпой 
аппаратуры.
2 2

У детей  до  5  лет  дыхание  в  основном  диафрагмальное  и  дыхатель­
ный  объем  ограничен,  поэтому  легочная  альвеолярная  вентиляция  у 
них  может  быть,  как  правило,  увеличена  только  за  счет  увеличения 
частоты  дыхания.
Использование  кислорода  из  вдыхаемого  воздуха  зависит  от  воз­
раста  ребенка.  Чем  моложе  ребенок,  тем  такое  использование  мень­
ш е — у  детей  до  2  лет  оно  колеблется  от  2,6  до  3% ;  у  детей 
4 —7  лет — от  3,1  до  3,5% ;  у  детей  8 —14  лет — от  3,6  до  3,9% .  Это 
значит,  что  эффективность  дыхательной  функции  у  младших  детей 
ниже, чем у  старших  [Маслов  В.  С.,  1952].
Исходя  из  изложенного,  условия  хорошей  альвеолярной  вентиля­
ции  при  ИВЛ  легче  соблюдать  в  полуоткрытом  или  полузакрытом 
контуре  с  помощью  специального  клапана  выдоха,  установленного 
па  коннекторе  аппарата  с  интубационной  трубкой  или  маской  или 
в  Т- или У-образном контуре  Эйре  [Ауге  Р.,  1937].
Принцип  проведения  ингаляционного  наркоза  в  таких  контурах 
следующий:  из  аппарата  поступает  газовая  смесь  с  относительно  вы­
сокой  концентрацией  наркотического  вещества.  Поток  ее  в  минуту 
должен  быть  не  менее  двух  минутных  объемов  дыхания  ребенка. 
Выдох  свободный  в  атмосферу.  В  контуре  Эйре  выдыхательное  коле­
но  обычно  удлиняют,  что  позволяет  обогащать  наркотическим  веще­
ством  газовую  смесь  на  вдохе.  Дыхательный  мешок  в  таком  контуре 
отсутствует  и  управляемое  дыхание  системой  возможно  только  у  де­
тей до  2  лет.  Д ля  этого  на  время  вдоха  перекрывают  свободный  конец 
выдыхательного  колена  тройника.  У  более  старших  детей  при  по­
пытке  осуществить  ИВЛ  вдох  в  этом  контуре  при  проведении  анесте­
зии  будет  чрезмерно  продолжительным.
Преимущества  системы  Эйре — в  исключении  всякого  обратного 
поглощения  выдыхаемого  воздуха,  а  следовательно,  и  в  необходи­
мости  абсорбции  углекислого  газа.  Сопротивление  дыханию  весьма 
незначительное  или  полностью  отсутствует.  Недостатки  этой  систе­
мы — в  малой  управляемости  глубиной  ингаляционной  анестезии,  не­
совершенных  условиях  проведения  искусственной  вентиляции,  при 
которой  может  значительно  удлиняться  вдох  без  должного  контроля 
за  развивающимся  внутрилегочным 
давлением  газонаркотпческой 
смеси.
Удобны  для  ингаляционного  паркоза  у  маленьких  детей  неревер­
сивные  контуры  дыхания,  снабженные  клапанами,  обеспечивающими 
ток  газов  в  одном  направлении  пз  аппарата  через  легкие  наруж у — 
так  называемый  безвозвратный  тип  спонтанного  дыхапия.  Поглоти­
тель  углекислого  газа  в  таких  системах  не  нужен.  Дыхательный  ме­
шок  может  служить  резервуаром  для  вдыхаемой  смеси  и  его  емкость 
наполнения  должна  превышать  дыхательный  объем.  В  противном 
случае  при  вдохе  могут  развиться  избыточное  отрицательное  давле­
ние  в  дыхательной  системе  и  отек  легких.  Нереверсивный  полузакры­
тый  контур  позволяет  проводить  с  помощью  дыхательного  мешка  ис­
кусственную  вентиляцию.  Во  избея^ание  опасного  перерастяження 
легких  п  повреждения  альвеолярного  эпителия  при  этом  в  контур  не­
обходимо  вводить  вентиль  сброса  избыточного  давления.
23

Все  соединительные  устройства — тройники,  адаптеры,  коннекто­
ры  и  др.,  должны  быть  небольшого  объема.  При  проведении  наркоза 
в  полузакрытых  коптурах  дыхательный  мешок  для  маленьких  детей 
должен  быть  объемом  не  более  1 —1,5  л.  Объем  банки  поглотителя 
углекислого  газа  в  реверсивном  контуре  должен  соответствовать 
после  заполнения  поглотителем  дыхательному  объему  ребенка.
Важным  этапом  в  проведении  анестезии  является,  при  показани­
ях,  интубация  трахеи.  Методика  эндотрахеального  наркоза  у  детей 
отличается от  таковой  у взрослых  в  основном техническими  деталями. 
Большое  зпачение  имеет  правильный  подбор  интубациопной  трубки, 
соответствующей  размерам  трахеи.  Следует 
помнить,  что 
самым 
узким  местом  трахеи  ребенка  является  подсвязочное  пространство 
гортани,  а  не  голосовая щель,  как  у  взрослых.
Для  меньшей  травматизации  слизистой  оболочки  гортани  и трахеи 
у  детей  лучше  пользоваться  гладкими  трубками  без  раздувных  ман­
жеток  и  по  возможности  избегать  тампонады  глотки  и   входа  в  гор­
тань.
Анестезию  с  интубацией  трахеи  у  детей  раннего  возраста  следует 
всегда  проводить  с  искусственной  вентиляцией  легких  или  лучше  со 
вспомогательным  дыханием,  так  как  сопротивление  узкой  интубаци- 
онной  трубки  при  спонтанном  дыхапии  бывает  значительным  и  мо­
жет  приводить  к  декомпенсации  слабой  дыхательной  мускулатуры 
ребенка.  Методика  проведения  вспомогательного  или  искусственпого 
дыхания  должна  быть  максимально  физиологичной  по  ритму,  дав­
лению  и  объему в  соответствии  с возрастом  ребенка  (табл.  1).  Л егкая 
гипервентиляция  улучшает  мышечную  релаксацию  и  усиливает 
анальгезию.
Т а б л и ц а   1.  Средние  физиологические  показатели  вентиляции  у  детей
В о зр а с т
П ар ам етр
1
неделя
1
год
3
года
5
лет
8
л ет
12
лет
15
лет
Сопротивление,  см  вод.  ст.
29
13
10
8
6
5
3
Объем  дыхания,  мл 
Мпнутпый  объем  дыхания,  мл
17
78
112
130
180
280
360
550
1175
2460
2600
3240
4150
5030
Мертвое  пространство,  мл 
Ж извепная 
емкость 
легких,
6
22
32
40
58
85
140
мл
Альвеолярная 
вентиляция,
141
475
910
1280
1900
2800
4200
мл/мин
385
1245
1760
1800
2195
2790
3070
Нормальная  сердечпо-сосудистая  деятельность  зависит  от  состоя­
ния  газообмена.  Дети  первого  года  жизни  отличаются  выраженпой 
резистентностью  к  гипоксии.  Резистентность  новорожденных  к  недо­
стаче  кислорода  в  первые  дни,  по  сравнению  с  грудными  детьми, 
объясняется  мало  дифференцированной  центральной  нервной  систе­
мой  и  наличием  фетального  гемоглобина,  способного  быстро  насы­
24

щаться  при  малом  парциальном  давлении  кислорода.  Несмотря  на 
такие  защитные  механизмы,  учет  кровопотери  и  ее  возмещение  во 
время  хирургического  вмешательства  имеет  важное  значение.
Общин  объем  крови  ребенка  до  года  составляет  5 —10%  объема 
крови  взрослого.  В  пересчете  на  массу  это  несколько  больше,  чем  у 
подростков,  и  достигает  84  мл/кг.  У  родившихся  в  срок  новорожден­
ных  общий  объем  крови  составляет  300  мл.  Высокое  содержание  ге­
моглобина  у  маленьких  детей  не  должно  рассматриваться  как  проти­
вопоказание  к  замещению  кровопотери  во  время  операции,  особенно 
при  вмешательствах  на  костях,  когда  гемостаз  затруднен  или  невоз­
можен.  В  этих  условиях  реальна  дополнительная  кровопотеря  в  тка­
ни в  послеоперационном  периоде.
При  возмещении  кровопотери  следует  избегать  избыточного  вли­
вания,  чтобы  не  получить  острой  перегрузки  малого  круга  кровооб­
ращения  с  вытекающими  отсюда  последствиями  в  виде  недостаточ­
ности правых  отделов  сердца,  падения  сердечной  деятельности,  веноз­
ного  стаза,  а  также  отека легких.
Состав  и  количество  вводимых  трансфузионных  препаратов  долж­
ны  строго  учитываться.  Вследствие  возможной  задержки  натрия  и 
хлора  в  организме  изотонический  раствор  хлорида  натрия  в  общем 
количестве  вводимой  жидкости должен  составлять не  более  15—20%; 
кровь  50—70% ;  остальная  часть — плазма,  5%  раствор  глюкозы, 
кровезаменители  и  др.  Это  соотношение  должно  соблюдаться  как  при 
подготовке  ребенка  к  операции,  так  и  в  послеоперационном  периоде.
Премедикация  к  наркозу  детей  в  возрасте  до  года  может  ограни­
чиваться 
внутримышечным 
введением  0,2—0,5  мл  0,1%  раствора 
атропина  за  20—30  мин  до  анестезии.  Атропин  можно  вводить  вну­
тривенно  перед  началом  анестезии.  У  более  старших  детей  для  пре- 
медикации  можно  применять  1%  раствор  промедола  или  пантопона 
(омнопон)  в  дозе  0,1  мл  на  год жизни  ребенка,  но  не  более  1  мл.  При 
тяжелых,  длительных  операциях  целесообразно 
применение  анти- 
гистаминных  средств  типа  пипольфена,  супрастина  и  других  за  час 
до  операции  в  дозе  1,5—3  мг/кг  массы;  общая  доза  не  должна  быть 
более  15—25  мг  (0,5—1,0  мл).  В  ряде  случаев  важно  провести  преме- 
дикацию  препаратами  седативного  действия.  Детям  с  ослабленным 
дыханием,  а  также,  когда  операция  будет  проводиться  в  положении 
на  животе,  особенно  при  операциях  на  позвоночнике,  для  премедика- 
ции  нельзя  назначать  средства,  угнетающие  дыхание;  их  не  следует 
давать  п  в  ближайшем  послеоперационном  периоде.
Для  вводного  наркоза  детям  можно  применять  как  ингаляцион­
ный  метод  с  закисью  азота,  фторотаном,  триленом,  пентраном  и  др., 
так  и  внутривенный  метод  с  гексеналом,  тиопентал-натрием,  кетами- 
ном,  таламопалом,  эпонтолом  и  др.
В  периоде  поддержания  наркоза  можно  применять  любые  нарко­
тические  вещества,  употребляемые  для  анестезии  у  взрослых.
Особенности  применения  наркотических  веществ  у  детей  в  трав­
матологии  и  ортопедии.  Многие  костные  операции  в  травматологии 
и  ортопедии  могут  быть  выполнены  под  эфирным  наркозом.  Дети  и 
возрасте  до  7  лет  в  течение  длительного  времени  легко  переносят
25

первый  уровень  хирургической  стадии  наркоза  по  открытой  системе. 
Использование  кислорода  в  такой  системе  делает  этот  вид  анестезии 
достаточно  безопасным  и  доступным  в  любых  хирургических  учреж­
дениях  со  стационаром.  Операции  на  костях  в  этом  возрасте  с  приме­
нением  эфирно-кислородной  анестезии  могут  быть  выполнены,  как 
правило,  без  применения  мышечных  релаксантов.  Дети,  получившие 
эту  анестезию,  обычно  пробуждаются  через  несколько  минут  после 
ее  прекращения.  Самочувствие  их  бывает  вполне  удовлетворительным 
и  они  могут  быть  переведены  в  посленаркозную  или  даже  общую 
палату,  в  зависимости  от  характера  хирургического  вмешательства.
При  показаниях  в  эндотрахеальной  методике  анестезии,  особенно 
у  детей  младшего  возраста  (до  5  лет),  можно  рекомендовать  систему 
Эйре  с  газовым  потоком  8—10  л/мин,  но  можно  применять  и  обыч- 
пую  полузакрытую  систему  с  включением  абсорбера.  Наличие  трубки 
в  трахее  несомненно  облегчает  проведение  наркоза  на  необходимом 
уровне.  Следует  иметь  в  виду,  что  эндотрахеальная  пнтубация  не 
всегда  оправдана,  даже  при  таких  длительных  операциях,  как  откры~ 
тое  вправление  врожденного  вывиха  бедра.
В  качестве  наркотических  средств,  помимо  эфира,  могут  быть  ис­
пользованы  закись  азота  с  кислородом  в  соотношении  1 : 1   или  1:  2 
в  комбинации  с  одним  из  сильнодействующих  средств,  таких,  как 
эфир,  фторотан,  трилен,  пентран,  азеотропная  смесь  и  др.
У  детей  старше  7  лет  может  применяться  закрытая  и  полузакры­
тая  системы  ингаляционной  анестезии  с  поглотителем  углекислого 
газа.  С  такими  системами  более  быстро  проводится  период  индукции, 
имеется  возможность  осуществлять  вспомогательное  дыхание,  при­
менять  различные  комбинации  наркотических  средств  и  пользоваться 
миорелаксантами.
Если  ребенка  уже  оперировали  несколько  раз  под  наркозом,  то 
следует  принять  во  внимание  его  пожелания  в  отношении  выбора 
вводного  наркоза  и  его  методики — ингаляционными  анестетиками 
(маской)  или  барбитуратами  (внутривенно).  Это  всегда  облегчает 
введение  в  наркоз  детей  любого  возраста;  доверие  и  доброжелатель­
ный  контакт  позволяют  ребенку  более  или  менее  сознательно оценить 
обстановку.  При  затруднении  в  выборе  методики  лучше  начинать 
вводный  наркоз  закисью  азота  с  кислородом.  Эта  методика  эффектив­
на  у детей,  к  ней  следует  прибегать  и  в  тех  случаях,  когда  не  удается- 
выполнить  венепункцию  после  первых  попыток  или  когда  она  совсем 
невозможна.  Следует  иметь  в  виду,  что  барбитураты  (гексенал  или 
тиопентал-натрия)  для  вводного  наркоза  можно  применять  внутри­
мышечно  после  предварительного  использования  лидазы  или  ронида- 
зы  в  эту  же  область.  Эффект  наступает  почти  так  же  быстро,  как  в  
при внутривенном  введении  барбитуратов.
Анестезия  может  поддерживаться  одним  наркотическим  вещест­
вом  лиоо  комбинацией  двух  или  нескольких  веществ.  Следует  иметь 
в  виду,  что  при  вводном  наркозе  тиопентал-натрием  и  поддержании 
анестезии  закисью  азота  с  кислородом  при  костных  операциях  типа 
тройного  аргродеза  дети,  просыпаясь,  испытывают  сильные  боли. 
П ри  таких  операциях  быстрое  пробуждепие  от  наркоза  является  не­
26

достатком  метода,  а  не  преимуществом,  как  при  других  операциях, 
так  как  требуется  немедленное  введение  болеутоляющих  средств.
При  ингаляционной  анестезии,  особенно  с  ИВЛ,  нередко  отмеча­
ется  дрожь  по  мере  выхода  больного  из  наркоза.  Эту  дрожь  одни 
авторы  связывают  с  расстройством  терморегуляции,  другие  относят за 
счет  гипервентиляции  во  время  анестезии,  особенно  в  заключитель­
ной  ее  фазе.  Надо  думать,  что  здесь  имеет  место  и  тот  и  другой  фак­
тор,  но  одип  из  них  бывает  ведущим.  При  оценке  причин  дрожи  сле­
дует  учитывать  методику  и  темп  вентиляции  легких,  сравнивая  их  с 
возрастными  анатомо-физиологическими  возможностями  организма, 
учитывать  температуру  в  операционной,  влажность,  барометрическое 
давление,  а  также  температуру  переливаемых  жидкостей  и  крови. 
В  зависимости  от  результатов  оценки  условий  проводится  и  лече­
ние — согревание  оперируемого  или  вдыхание  небольших  количеств 
углекислого  газа  (до  ликвидации  дрожи).  Внедрение  миорелаксантов 
и  искусственной  вентиляции  легких  в  анестезиологическую  практику 
неограниченно  расширили  технические  возможности  и  радикальность 
современных  хирургических  вмешательств  на  костях.  Однако  по  мере 
накопления  опыта  в  проведении  анестезий  при  таких  операциях  ста­
ла  очевидной  целесообразность  при  некоторых  вмешательствах  сохра­
нять  собственное  дыхание  пациента.  Предпосылкой  к  изложенному 
является  то,  что  при травматологических  и ортопедических операциях 
грудную  клетку  и  полости  организма,  как  правило,  не  вскрывают, 
а  тотальная  длительпая  миорелаксации  не  всегда  нужна,  поэтому  нет 
необходимости  и  в  длительной  искусственной  вентиляции  легких.
В  связи  с  синтезом  ряда  средств  для  анестезии,  вводимых  внутри­
венно,  появилась  возможнсть  разработки  и  использования  методов 
общей  анестезии  с  сохранением  спонтанного  дыхания  оперируемого.
Оксибутпрат  натрия,  синтезированный  Laborit  с  соавт.  (1960) 
и  ими  же  подвергшийся  фармакологическому  и  клиническому  изуче­
нию,  вошел  в  анестезиологическую  практику  как  препарат  для  общей 
внутривенной  анестезии.  Однако  клинический  опыт 
показал,  что 
оксибутират  натрия,  используемый  в  качестве  моноанестетика,  не 
всегда  оправдывает  надежды  анестезиолога,  так  как  при  применении 
препарата  часто  отмечается  возбуждение,  позднее  наступление  хи­
рургической  стадии  анестезии,  недостаточность  обезболивающего  эф­
фекта,  трудная управляемость  анестезией  и  др.  В  комбинации  с  инга­
ляционными  наркотическими  веществами — эфиром,  фторотаном,  за­
кисью  азота  и  др. —  эти  качества  анестезии  оксибутиратом  натрия 
несколько  нивелируются.
Экспериментальными  исследованиями  Л.  А.  Серебрякова  (19G4) 
доказано,  что  оксибутират  натрия  в  2—3  раза  потенцирует  и  пролон­
гирует  действие  неингаляционных  наркотических  веществ,  в  част­
ности  барбитуратов 
(тиопентал-натрия  и  гексенала),  и  действие 
анальгетиков  (промедола,  омнопона  и  др-Ь  снижая  их  угнетающий 
эффект  на  дыхательный  центр.  Опираясь  на  эти  факты,  мы  разрабо­
тали  и  предлагаем  методику  комбинированной  общей  внутривенной 
анестезии этими препаратами при хирургических вмешательствах у де­
тей.  Этой  же  методикой  можно  пользоваться  во  время  операций  па
27

костях  у  ослабленных  пациентов  в  пожилом  и  старческом  возрасте. 
Т акая  анестезия  показана  при  разнообразных  операциях  на  костях, 
связках,  суставах.  В  процессе  хирургического  вмешательства  при  ней 
возможно  сохранять  собственное  дыхание  пациента.
М е т о д и к а   а н е с т е з и и   о к с и б у т и р а т о м   н  а т р  и  я.  Преыедикация: 
детям  за  30—40  мин  до  операции  внутримышечно  вводят  0,1%  раствор  атро­
пина  в  дозе  0,1—0,2  мл  на  год  жизни,  но  не  более  1,0 
мл; 
2%  раствор  проме- 
дола—0,1  мл  на  год  ж изни  и  2,5%  раствор  пипольфена—0,5— 1,0  мл.  В  опера­
ционной  анестезию  начинают  с  внутривенного  введения 
смеси 
оксибутирата 
в  дозе  100  мг/кг  массы  и  тиопентал-натрия  в  одном  шприце.  В  среднем 
доза 
тиопентал-патрия  составляет  3,3  мг/кг  массы  ребенка.  Время  введения  всей 
дозы  30—60  с.  Наркотический  сон  наступает  быстро  без  возбуж дения, 
тошноты 
и  рвоты.  Хирургическая  стадия  анестезии  возникает  через  несколько  минут 
в 
в  дальнейшем  поддерж ивается  фракционным  введением  20—40  мг  тиопентал- 
натрия  и  4—6  мг  промедола  (омнопона).  На  час  анестезии  в  среднем  расходую т 
170  мг  тиопентал-натрия  и  до  10  мг промедола.
При  операциях,  продолжающихся  более  2  ч,  оксибутират  натрия 
вводят  повторно  в  половиппой  дозе  о.т  первоначальной  расчетной. 
При  положении  больного  на  животе  или  на  боку  целесообразна  инту­
бация трахеи,  которую  выполняют  после  введения листенона  или дру­
гого  релаксанта  деполяризующего  типа  действия,  и  ИВЛ.
Другой  вид  общей  внутривенной  анестезии,  нашедший  широкое 
применение  при  костных  операциях  как  в  педиатрии,  так  п  при  хи­
рургических  вмешательствах  у  взрослых,  главным  образом  лиц  пожи­
лого  и  старческого  возрастов, — это  комбинированная  общая  внутри­
венная  анестезия  по  типу  пейролепсии  с  седуксеном.  Анестезия 
такж е  позволяет  сохранять  спонтанное  дыхание  пациента.  В  анесте­
тическую  смесь  входят  седуксен,  декстроморамид  (пальфиум)  и  бар­
битураты — тиопентал-натрий или  гексенал.
Седуксен  в  данной  комбинации  обеспечивает  снотворный,  седа­
тивный  и  миорелаксирующий  эффекты,  а  такж е  потенцирует  дейст­
вие  препаратов,  применяемых  совместно.  Декстроморамид  как  силь­
ный  анальгетик,  превосходящий  по  силе  действия  промедол  и  мор­
фин,  обеспечивает  анестезию,  а  барбитураты  главным  образом 
амнезию.  Совместное  применение  указапных  препаратов  позволяет 
значительно  снизить  дозы  каждого  из  них  и  тем  самым  уменьшить 
опасность  угнетения  дыхания  и  других  побочных  действий,  которые 
может  вызвать  каждый  в  отдельности  взятый  препарат  в  обычных 
эффективных  дозах.
М е т о д и к а   а н е с т е з и и   с е д у к с е н о м   и  д е к с т р о м о р а   м и д о м .  
Премедикация:  за  30—4П  мин—0,1%  раствор  атропина  в  дозе  0,5— 1,0  мп  и  2% 
раствор  промедола  в  дозе  1,0—2,0  мл  в  зависимости  от  возраста.  В  операцион­
ной  анестезию  начинают  с  внутривенного  введения  0,5%  раствора  седуксена. 
Оптимальная  общая  доза  для  взрослых  35—45  мг,  детям  и 
ослабленным  па­
циентам  —  '/г  или  7з  дозы  для  взрослых.  Как  правило,  через  1— I V
2
  мпн  паци­
ент  без  возбуж дения  становится  вялым,  адинамичным,  сонливым.  Снимается 
чувство  страха  и  эмоционального  напряжения,  но  контакт  с  пациентом 
еще 
возможен.  Для  углубления  сна  внутрпвеино  вводят  тиопентал-натрин в указан­
ной  выше  дозе 
и л и
  1 %  
раствор  гексенала  в  дозе  12
—
15  мг/кг  массы, 
в  
среднем 
80— 100  мг.  Затем  вводят  5—7  мг  тубарина  и  следом  50—80  мг  листенола  д л »  
интубации  трахеи.  После  интубации  трахеи  вводят  3—4  мл  декстромор амида.
28

Во  время  апноэ  после  введения  релаксантов  проводят  искусственную   вен­
тиляцию  легких  в  течение  5— 10  мин,  а  наркоз  поддерживают  закисью  азот» 
с  кислородом  в  соотношении  1:1  или  2:1.  После  восстановления  самостоятель­
ного  дыхания  пациента  анестезию  поддерживают  закисью  азота  с  кислородом 
в  соотношении  2:1  в  полузакрытом  контуре.  По  показаниям  периодически вво­
дят  декстроморамид  по  0,25—0,5  мг  и  тиопептал-натрий  или  гексенал  по  20— 
30  мг.  В  среднем  на  час  операции  расходую т  8 ± 1 ,8   мг  декстроморамида  и  до> 
300 ±  16  мг  тиопептал-натрия.
В  основе  обеих  методик  общей  внутривенной  анестезии  лежит 
принцип  сохранения  спонтанного  дыхания  пациента.  В  случае  необ­
ходимости  по  ходу  операции  возможен  переход  на  вспомогательную 
или  искусственную  вентиляцию  легких.  Спирографическое  и  волю­
метрическое  определения  параметров  дыхания при  этих  видах  анесте­
зии  с  сохранением  спонтанного  дыхания  показали,  что  все  параметры 
почти  не  отличаются  от  исходных.  Микро-рН-метрия  по  Аструпу  не 
выявляет  настораживающих  расстройств  кислотно-щелочного  состоя­
ния.
Гемодинамика  остается  стабильной  с  некоторой  тенденцией  к  та­
хикардии.  Артериальное  давление  несколько  повышается  по  сравне­
нию  с  исходным  уровнем.  У  детей  старшего  возраста  и  подростков' 
отмечается  умеренная  гипертензия  с  тенденцией  к  брадикардии. 
Антитоксическая  функция  печени,  проверенная  нами  высокоспеци­
фичными  тесгамп  по  уровню  урокаииназы  и  гистидазы,  не  страдает.
Обезболивающий  эффект  после  операции  продолжается  от  6  до1 
8  ч.  После  этого  срока  по  показаниям  могут  быть  применены  любые 
анальгетики.
Помимо  ингаляционного  наркоза  и  общей  внутривенной  анесте­
зии,  у  детей  старшего  возраста  применяют  местную  или  регионарную 
анестезию.  Показана  она  при  операциях  по  поводу  травм  головы,  при 
несложных  репозициях  переломов  длинных  трубчатых  костей,  в  слу­
чаях,  когда  необходимо  экстренно  оперировать  вскоре  после  приема 
пищи и т.  д.
Перидуральная  и  проводниковая  формы  анестезии  могут  быть  ре­
комендованы  при  многих  операциях  на  нижних  конечностях.  Однако 
если  у  больного  имеются  остаточные  явления  полиомиелита,  то  к  
такой  анестезии  нужно  относиться  с  большой  осторожностью  и  луч­
ше  воздержаться  от  ее  применения.
Анестезия  при  тяжелых  травмах.  При  тяжелых  травмах  у  детей 
принимают  обычные  противошоковые  меры.  Процедуры  выполняют, 
как  правило,  под  местной  или  регионарной  анестезией.  При  эффек­
тивности  противошоковых  мер  для  дальнейшего  лечения  поврежде­
ний  переходят  на  ингаляционный  наркоз  или  общую  внутривенную 
анестезию  по  одной  из  выше  изложенных  методик.
При  неотложной  и  экстренной  помощи  пострадавшему  на  выбор 
способа  обезболивания  и  его  методику  оказывают  влияние  следую­
щие  факторы — общее  состояние  и  возраст  пострадавшего,  характер 
и  локализация  повреждения,  кровопотеря,  тяжесть  и  предполагаемая 
длительность  хирургического  вмешательства,  а  также  наличие  спе­
циалистов,  аппаратуры и медикаментов.
2 »

При  оказании  помощи  амбулаторным  больным  в  условиях  трав­
матологического  пункта,  как  правило,  применяют  различные  виды 
местной 
анестезии — инфильтрационную,  проводниковую,  иногда 
внутрикостную  или  внутривенную  под  жгутом  и  др.  Эти  виды  мест­
ной  анестезии  используют  для  оказания  помощи  в  любом  возрасте.
Ингаляционный  наркоз  и  другие  виды 
общего 
обезболивания 
•оправданы  при  тяжелых  повреждениях  в  большинстве  случаев  оказа­
ния  помощи  детям  при  условии  госпитализации  пострадавшего.
Анестезия  в  амбулаторных  условиях.  В  условиях  поликлиники 
наркоз  применяют  редко.  Тем  не  менее  проблема  его  использования 
для  амбулаторной  помощи  на  травматологическом  пункте  остается 
актуальной,  так  как  не  всегда  местная  анестезия  удовлетворяет  кли­
ницистов  и  не  всегда  обеспечивает  нужные  условия  для  оказания 
экстренной  помощи.
При  применении  наркоза  в  амбулаторных  условиях  следует  исхо­
дить  из  следующих  требований:  1)  простоты  метода,  2)  короткого  пе­
риода  наркотического  действия  препарата  с  последующим  быстрым 
восстановлением 
сознания  и  психофизиологической 
адекватности 
ориентации,  3)  отсутствия угнетающего влияния  на  функцию  органов 
и  систем  организма,  т.  е.  отсутствия  побочных  действий  препарата.
В  какой-то  мере  перечисленным  требованиям  отвечает  небарбиту­
ровый  препарат  эпоптол  (сомбревин)  с  ультракоротким  периодом 
действия.  Его  можно  применять  при  небольших  амбулаторных  вме­
шательствах,— репозициях,  вправлениях 
вывихов  и  др.  Препарат 
можно  применять  и  в  стационаре  для  обезболивания  при  коротких 
диагностических  манипуляциях,  вазографиях,  перевязках,  вводном 
наркозе  и  пр.
Эпонтол  (сомбревин)  вводят  внутривенно  в  виде  5%  раствора  из 
.расчета  7—10  мг/кг.  Детям,  особенно  больным  с  нарушениями  сер­
дечно-сосудистой и дыхательной систем,  анестезию проводят  2,5%  рас­
твором  эпонтола,  разведенного  изотоническим  раствором  хлорида  нат­
рия.  Скорость  введения  20—30  мг  в  секунду.  Ввиду  быстрого  наступ­
ления  наркотического  сна  и  быстрого  пробуждения  больного  (через 
2 —7  мин)  операционное  поле  и  необходимые  инструменты  приготав­
ливают  заранее,  до  введения  препарата.  В  случае  необходимости  вве­
дение  препарата  можно  однократно  повторить.  После  пробуждения 
пациенты  полностью  активны,  а  через  7—10  мин  способны  самостоя­
тельно  ходить и ориентироваться в обстановке.
В  амбулаторной  практике  можно  использовать 
кетамин  (кега- 
л ар ),  имеющий  большую  терапевтическую  широту  действия.  Хирур­
гическая  анестезия  зависит  от  дозы  препарата.  При  внутривенном 
введении  применяют  дозы  от  1,0  до  4,5  мг/кг,  в  среднем  2,0  мг/кг. 
Эффект  продолжается  в  течение  5—10  мин.
Анестезия  прн  операциях  на  позвоночнике.  Дети,  которым  пред­
стоит  операция  по  поводу  деформации  позвоночника,  заслуживают 
•особого  внимания.  Часто  это  ослабленные,  со  сниженными  физиоло­
гическими параметрами  дыхания  и газообмена  больные.  Как  правило, 
у   них изменена функция  сердечно-сосудистой  системы и имеются  био­
химические  и  гормональные  сдвиги  в  различных  системах  организма.
-30

В  предоперационном  перподе  больных  с  искривлением  позвоноч­
ника  необходимо  тщательно  обследовать,  определив  степень  сколиоза,, 
причину  деформации,  рентгенологическую  картину  позвоночника, 
форму  грудной  клетки  и  степень  ее  деформации,  анатомические  и 
функциональные  возможности  легких,  положение  сердца  и  диафраг­
мы,  после  этого  определяют  объем  и  характер  хирургического  вмеша­
тельства  и метод  анестезии.
При  необходимости  производят  дополнительные  лабораторные  ис­
следования.  Если  сколиоз  возник  после  полиомиелита,  особое  внима­
ние  обращают  на  выраженность  дыхательной  недостаточности,  свя­
занной  с  миастенией.  Исследуют  дыхательные  функции,  способность 
больного  переносить  физические  нагрузки,  газообмен,  особенно  в  той- 
позиции,  которую  будет  занимать  больной  на  операционном  столе. 
Полученные  данные  необходимо  учитывать  п  в  послеоперационном 
периоде,  так  как  больной  находится  в  наиболее  неблагоприятных  ус­
ловиях  по  сравнению  с  операционным  периодом  (послеоперационная' 
иммобилизация  и боль  после  операции).
Премедикация  к  обезболиванию  при  операциях  на  позвоночнике 
должна  быть  легкой.  Препараты  опия  исключают  вследствие  их  угне­
тающего  действия  на  дыхание.  Учитывая  травматичность  хирургиче­
ского  вмешательства  и кровопотерю  при  этом,  одним из  главных усло­
вий  в  подготовке  больного  к  операции  является  наличие  достаточного 
количества  донорской  крови.
При  анестезии,  принимая  во  внимание  характер  патологии,  очень, 
важна  спокойная и приятная для  ребенка  ингаляционная или  внутри­
венная  индукция,  которую  проводят  одним  из  описанных  выше  спо­
собов.  Глубина  наркоза  поддерживается  или  комбинацией  наркоти­
ческих  веществ,  или  одним  из  сильных  наркотических  средств,  при­
меняемых  в  анестезиологии.  Вентиляция  легких  должна  быть  искус­
ственной  или  вспомогательной.  Последнее  более  физиологично,  но' 
технически осуществляется  труднее.
В  последнее  время  при  операциях  на  позвоночнике  широкое  рас­
пространение  получил  метод  нейролептанальгезии.  HJIA  как  один  и з; 
видов  общей  внутривенной  анестезии,  широко  применяют  не  только 
при  операциях  на  позвоночнике,  но  и  при  многих  других  операциях 
на  костях.  Она  проводится  фептанилом  и дроперидолом  (дегидробенз- 
перидолом)  в  дозе  0,008  и  0,36  мг/кг  соответственно.  Премедикация' 
за  30—40  мин  до  начала  анестезии  1  мл  0,1%  раствором  атропина- 
внутримышечно.  HJIA  лучше  начинать  с  введения  эпонтола  (сомбре- 
вина),  барбитуратов  или  таламонала.  После  интубации  трахеи  под: 
листеноном  или  миорелаксином  в  течение  всей  анестезии  и  операции! 
проводят  искусственную  вентиляцию  легких  смесью  закиси  азота  и 
кислорода  в  соотношении  2:1  или  3:1.  Релаксация  поддерживается, 
тубарином,  анестезия — повторным  введением  фентанила  и  дегидро 
бензперидола  в  половинной  дозе  от  первоначальной.
Послеоперационный  период,  как  правило,  протекает  благополуч­
но.  Обезболивающий  эффект  после  операции  продолжается  8—12  ч.. 
После  этого  срока  по  показаниям  могут  быть  применены  аналь­
гетики.
31'

При  операциях  на  позвоночнике  главную  опасность  представляют 
гиповентиляция  и  кровопотеря.  Гиповентиляция  может  быть  пред­
отвращ ена  поверхностным  наркозом  со  вспомогательной  или  искусст­
венной  вентиляцией  легких.  Вентиляцию  легких  необходимо  контро­
лировать  периодическим  выслушиванием  дыхательных  шумов,  так 
как  при  этих  операциях  чаще,  чем  при  других,  возможны  случайные 
смещения  интубационной  трубки  в  один  из  бронхов.
В  послеоперационном  периоде  невозмещенная  кровопотеря  прн 
■операциях  на  позвоночнике  может  стать  ведущим  фактором,  опреде­
ляющим  неблагоприятный  исход  хирургического  вмешательства.  По­
этому  очень  важно  во  время  операции  обеспечить  надежное  и  ад ек­
ватное  восполнение  кровопотери,  которую  необходимо  тщательно 
измерять  и  своевременно  возмещать.  При  внутривенных  трансфузиях 
необходимо  строго  учитывать  у  детей  раннего  возраста  возмещение 
кровопотери,  так  как  избыточный  объем  возмещения  для  них  также 
опасен,  как  невозмещенная  кровопотеря.  При  появлении  признаков 
стойкой  гипотензии  операция  должна  быть  приостановлена  до  полно- 
то  возмещения  кровопотери  и  стабилизации  общего  состояния  опери­
руемого.
Положение  больного  на  операционном  столе  при  хирургических 
вмешательствах  на  позвоночнике  часто  является  проблемой  как  для 
-больного, так и  для  анестезиолога  и  хирурга.  Укладка  больного  долж­
на  максимально  удовлетворять  всех,  по  в  тех  случаях,  когда  этого 
добиться  невозможно,  в  первую  очередь  учитывают  интересы  боль­
ного,  а  затем хирурга.
Основная позиция больного для операции — на животе. Для уклад­
ки  используют  непромокаемые  клеенчатые  подкладки  под  плечи  и 
бедра,  позволяющие  освободить диафрагму  для  проведения  эффектив­
ного  искусственного  или  вспомогательного  дыхания  и  уменьшения 
лордоза,  затрудняющего  работу  хирурга.  Руки  больного  могут  лежать 
по  бокам  или  быть  отведены  в  стороны  и  уложены  на  специальные 
подставки.  В  последнем  случае  их  нельзя  отводить  более  чем  на  90°. 
Еслн  этим  пренебречь,  возможны  послеоперационные  парезы  и  пара- 
.личи  рук.  Очень  важно  такж е  положение  головы  пациента,  которое 
должно  быть удобно для  наблюдения  за больным  и  которое  не  должно 
затруднять  оттока  крови.  Для  этого  используют  мягкие  подкладки,  не 
сдавливающие  лица  и  глаз  больного.  Нельзя  допускать,  чтобы  подбо­
родок  больного  упирался  в  край  операционного  стола  или  давил  на 
жесткие  его  подкладки.
В  конце  операции  не  следует  спешить  с  переворачиванием  боль­
ного.  Больные  с  признаками  сердечно-сосудистых  расстройств  долж­
ны  оставаться  в  той  же  позиции,  как  и во  время  операции,  до  тех  пор, 
пока  не  станет  ясно,  что  опасность  постуральной  реакции  миновала. 
Интубацпоиную  трубку  следует  держать  в  трахее  до  возвращения 
•сознания  больного.  Больного  перевозят  в  палату  после  того,  как  вос­
становится  тонус  скелетной  мускулатуры,  когда  он  способен  осознан­
но  реагировать  на  голос  анестезиолога.
Анестезия  пациентов  с  церебральным  параличом.  По  объему  и 
характеру  хирургические  вмешательства  при  церебральном  параличе
32

и  других  спастических  состояниях,  как  правило,  не  тяжелые.  В  боль­
шинстве  случаев  операции  сводятся  к  удлинению  сухожилий  и  ослаб­
лению  их  натяжения.  Эти  больные  часто  не  могут  говорить и  кажутся 
умственно  отсталыми,  но  они,  как  правило,  очень  подвижны  и  не­
обычно  насторожены.  Подготовка  таких  больных  к  операции  и  нар­
козу сопряжена  с трудностями и требует  особого внимания и терпения 
хирурга и  анестезиолога.
Вследствие  ригидности  мышц  этап  хирургического  вмешательства, 
связанный  с  пластикой,  может  быть  трудным.  Углубление  наркоза 
для  получения  необходимой  релаксации  при  такой  патологии  нежела­
тельно.  Только  использование  релаксантов  может  облегчить  задачу 
хирургического  вмешательства.
Анестезия  при  костной  патологии  детского  возраста.  Характерной 
чертой  костной  патологии  детского  возраста  является  разнообразная 
локализация  опухолей  и  очагов  дисплазии — единичных  или  множе­
ственных,  в  круппых  или  мелких  костях  скелета.  Вследствие  анато­
мического  строения  и  сложного  хирургического  доступа  к  патологи­
ческим  очагам  операции  могут  быть  длительными,  травматичными  с 
большой  кровопотерей.  В  этих  условиях  защита  организма  ребенка 
от  тяжелой  травмы  приобретает  важное  значение.  Наряду  с  возме­
щением  кровопотери  при  хирургическом  вмешательстве  особая  роль 
отводится  качеству  анестезии.  Хотя  особых  возражений  против  при­
менения  ингаляционного  наркоза  при  операциях  в  случае  костной 
патологии  нет,  предпочтение  следует  все  же  отдавать  общей  внутри­
венной  анестезии  по  типу  НЛА.
В  остальных  случаях,  в  зависимости  от  ситуации,  учитывая  воз­
раст  ребенка,  его  общее  состояние,  характер  патологии  и  объем  хи­
рургического  вмешательства,  можно  воспользоваться  любой  общепри­
нятой  методикой  анестезии  пли  применить  одну  из 
приведенных 
выше.
Г л а в а   III
ВОПРОСЫ  ГЕНЕТИКИ  В  ДЕТСКОЙ  ОРТОПЕДИИ
Современная  ортопедия,  являясь  частью  клинической  медицины, 
развивается  как  комплексная  наука,  использующая  достижения  био­
логии,  физпологпп,  биохимии,  биофизики,  математики  и  других  фун­
даментальных  дисциплин,  средп  которых  значительная  роль  принад­
лежит  генетпке.
Аппаратом  наследственности  являются  хромосомы  и  гены.  К аж ­
дая  из  46  хромосом  человека  содержит  множество  генов.  Всего  в  гап­
лоидном  наборе  у  человека  имеется,  но  современным  представлениям, 
около  100 000—1000 000 генов.
Любой  ген  каждой  хромосомы  (кроме  половых  хромосом  у  муж­
чин)  имеет  соответствующий  парный  ген,  расположенный  точно  в 
таком  же  участке  (локусе)  второй  парной  хромосомы  п  оказывающий 
влияние  на  один  и  тот  же  наследственный  признак.
3   З а к .  К.  1118
33

Формы  состояния  одного  и  того  же  гена,  занимающие  идентичные 
локусы  гомологичных  хромосом  и  обусловливающие  фенотипические 
различия  особей,  называют  аллелями.  Один  из  аллелей  вместе  с  не­
сущей  его  хромосомой унаследован  от  отца,  другой — от  матери.  Если 
оба  аллеля  одинаково  действуют  на  контролируемый  ими  признак, 
то  говорят  о  гомозиготности  организма  по  данному  гену.  Если  же 
парные  аллели  разнородны по  влиянию  на  признак,  то  говорят  о  гете- 
розиготностп.  Если  в  условнях  гетерозпготности  организма  по  како­
му-либо  гену  из  пары  контрастных  родительских  признаков,  контро­
лируемых  этим  геном,  у  потомков  проявляется  только  один  (один 
аллель  как  бы  доминирует  над  другим  аллелем  того  же  ген а),  то  та­
кой  признак  и  соответствующий  аллель  гена  называют  доминантным. 
Если  контрастный  к  доминантному  признак  (и  аллель  гена,  который 
расположен  в  том  же  локусе  парной  хромосомы),  переходя  к  потом­
ству,  не  проявляется,  то  он  носит  название  рецессивного.  Эти  законо­
мерности  относятся  к  генам,  контролирующим  как  нормальные,  так 
и  патологические  признаки.  Для  того  чтобы  проявился  доминантный 
аллель,  достаточно,  чтобы  он  находился  в  гетерозиготном  организме, 
но  для  проявления  действия  рецессивного  аллеля  необходимо,  чтобы 
он  находился  в  гомозиготном  организме.  Это  положение  справедливо 
для  всех  пар  хромосом  (согласно  генетической  терминологии — ауто- 
сом),  кроме  половых  хромосом.  Тогда  говорят  об  аутосомно-доминапт- 
ных  и  аутосомно-рецессивных  признаках.  Отсюда  проистекает  воз­
можность  аутосомно-доминантного  и  аутосомно-рецессивного  типа 
наследования  патологии.  При  первом  типе  патологический  признак 
передается  от  поколения  к  поколению,  при  втором — может  длитель­
но  существовать  скрытое  гетерозиготное  носительство  мутантного 
аллеля,  а  рецессивное  наследственное  заболевание  может  возникнуть 
в  случае  брака  двух  гетерозиготных  носителей  в  результате  образова­
ния  патологической гаметы.
Возможен  еще  один  тип  наследования — наследование,  сцеплен* 
ное  с  полом,  наблюдаемое  в  тех  случаях,  когда  мутантный  ген  распо­
ложен  па  одной  из  половых  хромосом — X  пли  Y.  Особенности  этого 
типа  наследования  обусловлены  неиарностыо 
половых 
хромосом 
(XY)  у  мужчин,  в  результате  чего  гены,  локализованные  в  каждой 
из  половых  хромосом  мужчины,  также  непарны.  Практически  речь 
идет  о  наследовании,  сцепленном  с  Х-хромосомой,  так  как  достовер­
ных  сведений  о  наследовании,  сцепленном  с  Y-хромосомой  человека, 
нет.  Наследоваипе,  сцепленное  с  полом,  также  может  быть  доминант­
ным  и  рецессивным,  однако  имеет  свои  характерные  признаки,  четко 
выявляемые  при изучении  родословных.
В  сложнейшем  шифре  наследственности  под  влиянием  множества 
причин  эндогенного  н  экзогенного  характера  (хронические  пли  ин­
фекционные  заболевания,  интоксикации,  возраст  родителей,  физиче­
ские,  химические,  биологические  воздействия  и  т.  д.)  нередко  возни­
кают  изменения,  ошибки-мутации.  Это  может  быть,  например,  утрата 
и л и  
приобретение  лишней  целой  хромосомы  пли  ее  части,  нарушение 
структуры  какой-либо  хромосомы  пли  изменение  химической  струк­
туры  одного  или  нескольких  генов.  Мутации  определяются  как  изме­
34

нение  наследственного  вещества  (хромосомные  мутации,  генные  му­
тац и и),  которое  вызывает  новое,  передающееся  по  наследству  изме­
нение  в  организме.
Мутации  могут  происходить  на  уровне  всего  хромосомного  комп­
лекса  (уменьшение  или  увеличение  числа 
хромосом),  на  уровне 
отдельной  хромосомы  (утрата,  приобретение  или  изменение  участка 
хромосомы)  и  на  уровне  гена  (на  участке  ДНК,  кодирующем  синтез 
одной  полипептндной  цепи).  Последнюю  категорию  мутаций  называ­
ют  генными  (или  точковыми)  мутациями.  Именно  они наиболее  часто 
лежат  в  основе  многочисленных  наследственных  обменных  заболева­
ний.  Мутации  могут  происходить  в  половых  и  неполовых  (соматиче­
ских)  клетках  организма.  Если  мутация  локализована  в  хромосомах 
родительских  половых  клеток,  то  при  оплодотворении  такой  мутант­
ной  половой  клетки  мутация  переходит  к  следующему  поколению, 
повторяясь  в  каждой  клетке  тела  нового  организма.  В  процессе  его 
развития  мутация  повлечет  за  собой  соответствующие  отклонения  в 
синтезе  белковых  молекул,  а  затем  в  строении  тканей,  органов  и  си­
стем.  Мутация  может  поразить  любой  участок  аппарата  наследствен­
ности,  имеющий  отношение  к  формированию  любого  органа,  ткани, 
обмена.  Поэтому  так  бесконечно  многообразны  формы  наследствен­
ных  заболеваний.  Иными  словами,  ни  одна  область  клинической  ме­
дицины  в  настоящее  время  не  может  избежать  столкновения  с  на­
следственными  заболеваниями  независимо  от  того,  вызвана  ли  моно­
тонная  наследственная  болезнь  у  индивидуума  мутацией,  возникшей 
в  половой  клетке  его  родителя,  или  мутацией,  которая  передалась  че­
рез  несколько  поколений.  И  в  том,  и  в  другом  случае  болезнь  должна 
считаться  наследственной,  хотя  в  первом  случае  заболевание  пред­
ставляется  «спорадическим»,  как  бы  не  связанным  с  наследственной 
передачей,  так  как  родители  и  все  другие  родственники  здоровы,  в  то 
время  как  во  втором  случае  заболевание  прослеживается  в  одном  или 
в  ряде  поколений.  Таким  образом,  отсутствие  изучаемого  заболевания 
у  предков  пли  других  родственников  ни  в  коей  мере  не  противоречит 
наследственному  характеру  заболевания.
Законы  наследственности  применительно  к  патологии  человека 
изучает  медицинская  генетика.  Несколько  десятилетий  назад  меди­
цинская  генетика  была  не  более  чем  генетической  практикой,  связан­
ной  с  генеалогией.  Ныне  медицинская  генетика  и  ее  специальная 

жүктеу/скачать 14,73 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: