Учебное пособие для практических занятий по пропедевтике внутренних болезней для студентов медицинских вузов

2. Цели расспроса

Успех любой деятельности невозможен без ясного понимания ее цели. Как и любой метод обследования, расспрос имеет своей целью получение следующей информации:

• 
  данных, необходимых для диагностики;
  
• 
  сведений, без которых невозможна адекватная терапия (например, сведения о пищевой и медикаментозной аллергии, диагностированных ранее хронических заболеваниях);
  
• 
  информации, обеспечивающая адекватность поведения врача в конкретной ситуации (например, уточнить мотивы обращения за медицинской помощью).
  

• 
  психотерапия;
  
• 
  повышение делового авторитета врача;
  
• 
  эффективная конкуренция и реклама возможностей врача.
  

3. Структура расспроса

Расспрос складывается из следующих разделов:

1. 
   общие сведения о больном;
   
2. 
   жалобы;
   
3. 
   история настоящего заболевания;
   
4. 
   история жизни.
   

3.1. Общие сведения о больном

1. 
   Фамилия, имя, отчество.
   
2. 
   Пол.
   
3. 
   Дата рождения.
   
4. 
   Национальность (если есть необходимость).
   
5. 
   Образование.
   
6. 
   Социальное положение.
   
7. 
   Профессия.
   
8. 
   Место работы.
   
9. 
   Занимаемая должность.
   
10. 
    Семейное положение.
    
11. 
    Домашний адрес.
    
12. 
    Дата обращения за медицинской помощью (госпитализации).
    
13. 
    Порядок обращения за медицинской помощью (госпитализацией): плановая или экстренная.
    
14. 
    Кем направлен больной.
    
15. 
    Сведения о медицинском страховании.
    

3.2. Жалобы

Этот раздел расспроса – неотъемлемая часть диагностического процесса. Выявление характерных жалоб – узловой момент распознавания ряда заболеваний. Например, выявление стенокардии имеет решающее значение для диагноза ИБС, а информация о характерном для дуоденальной язвы абдоминальном болевом синдроме определяет ход последующего диагностического поиска.

• 
  субъективных проявлений болезни, которые беспокоят больного на момент курации;
  
• 
  проявлений болезни, которые на момент обследования отсутствуют, но «периодически возникают в течение дня, недели или месяца»;
  
• 
  симптомов болезни, возникающих «в ответ на некоторые специфические внешние факторы».
  

1. 
   Изложение пациентом жалоб.
   
2. 
   Детализация излагаемых жалоб.
   
3. 
   Предварительная оценка детализированных жалоб (выделение основных и дополнительных жалоб, главных и второстепенных): предположительное заключение о пораженной системе, составление перечня синдромов, при которых возможны излагаемые жалобы.
   
4. 
   Опрос пациента о жалобах, которые возможны при заболеваниях системы (или систем), поражение которой (которых) предполагается при включенных в перечень синдромах, и их детализация.
   
5. 
   Опрос о возможных при поражениях других органов и систем жалобах и их детализация;
   
6. 
   Оценка выявленных на всех этапах расспроса жалоб, заключение о том, поражение каких органов и систем вероятно и уточнение перечня синдромов, при которых возможно наличие выявленных жалоб и вывод о необходимости дополнительного уточнения жалоб или их детализации.
   
7. 
   Дополнительное уточнение и детализация жалоб.
   
8. 
   Резюме по жалобам:
   

• 
  есть ли основание предположить наличие неотложных состояний, при которых время для оказания неотложной помощи жестко лимитировано;
  
• 
  при поражении каких органов и систем возможны выявленные жалобы;
  
• 
  поражение каких органов и систем, наличие каких синдромов наиболее вероятно;
  
• 
  перечень синдромов, проявлением которых могут быть выявленные жалобы.
  

3.3. История настоящего заболевания

Этот раздел расспроса позволяет получить сведения, необходимые для предположительной оценки характера патологического процесса, и выявить связь заболевания с вероятными этиологическими факторами.

1. 
   уточнить при необходимости время начала заболевания;
   
2. 
   выяснить, какие симптомы отмечались в начале заболевания (первые-вторые сутки);
   
3. 
   изложить перечень проведенных диагностических мероприятий и их результаты;
   
4. 
   проанализировать последовательность и эффективность лечебных мероприятий, динамику симптомов от их появления до момента расспроса;
   
5. 
   вынести предположение о характере и локализации патологического процесса;
   
6. 
   активно расспросить о наличии аналогичных жалоб в прошлом и возможных клинических проявлениях хронических заболеваний, наличие которых может объяснить выявленную у больного патологию.
   

1. 
   уточнить время появления признаков заболевания, их динамику;
   
2. 
   выяснить проводимые диагностические манипуляции, результаты параклинических методов обследования;
   
3. 
   собрать сведения о проводимом ранее лечении (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном), его эффективностью, переносимостью препаратов;
   
4. 
   имеются ли признаки нарушения функции пораженного органа (системы), инвалидности по данному заболеванию, направлялся ли больной по этому поводу на освидетельствование, имеет ли группу инвалидности;
   
5. 
   проследить динамику клинических симптомов заболевания и данных лабораторных и инструментальных методов в течение последнего года, особенно подробно в последние месяцы;
   
6. 
   уточнить характер и время проведения лечебных мероприятий в течение последнего года и последнего месяца.
   

1. 
   длительность существования выявленных симптомов;
   
2. 
   их динамику в связи с изменением условий труда и жизни больного;
   
3. 
   проведенные ранее диагностические мероприятия и их результаты;
   
4. 
   эффективность проведенных ранее лечебных мероприятий.
   

3.4. История жизни

История жизни складывается из следующих разделов:

1. 
   
   
   жүктеу/скачать 1,77 Mb.
   
   Достарыңызбен бөлісу: