Учебное пособие москва риор 2007
частью капсулы хрусталика, а сзади — задней капсу-
жүктеу/скачать 2,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Boykova N N - Oftalmologia
| частью капсулы хрусталика, а сзади — задней капсу-
лой хрусталика и мембраной стекловидного тела. Имеет глубину от 0,01 до 1 мм. При аккомодации глаза постоянно происходит изме- нение формы и размера задней камеры. Сообщается зад- няя камера с передней через зрачок.
Внутриглазная жидкость, или водянистая влага, про- дуцируется эпителием ресничных отростков, и основ- ным ее депо являются передняя и задняя камеры глаза в количестве 0,2—0,3 мл. Состав: 98% воды, остальное — белки, глюкоза. Характеристика. Внутриглазная жидкость прозрачна, ее плотность равна 1,0036, а коэффициент преломления составляет 1,33, что почти не отличает от такового у рого- вицы. Следовательно, камерная влага практически не преломляет световые лучи, проникающие в глаз. Функция. Водянистая влага питает бессосудистые структуры глазного яблока (хрусталик, стекловидное тело, эндотелий роговицы). Циркуляция внутриглазной жидкости. Процесс ее об- новления необходим для правильного питания тканей глаза. Количество циркулирующей жидкости постоянно, что обеспечивает относительную стабильность внутри- глазного давления. Отток внутриглазной жидкости из задней камеры идет преимущественно через область зрачка в переднюю камеру, и далее через угол передней камеры жидкость попадает в венозный синус склеры, а затем в систему вен. Нарушение оттока может привести к повышению внутриглазного давления.
Глазница, или орбита, — парное углубление в черепе, где расположены глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом (сосуды, нервы, мышцы, клетчатка, фасции, слезные железы, соединительная оболочка и часть сле- зопроводящих путей). Глубина глазницы взрослого со- ставляет 4 см, ширина входа в глазницу — 4 см, высо- та — 3,5 см. Стенки: *
стенка представлена лобной костью и ма- лым крылом основной кости. На внутренней трети верхнего края глазницы проходит супраорбитальная вырезка для сосудов и нерва. В верхневнутреннем отделе орбиты, на границе глазничной пластинки решетчатой кости и лобной кости расположены пе- редние и задние решетчатые отверстия, через кото- рые проходят одноименные артерии, вены и нервы. Здесь же находится костный шип (у молодых — хря- щевой), к которому прикрепляется хрящевой блок — сухожилие верхней косой мышцы. •
стенка образована главным образом орби- тальной поверхностью верхней челюсти, с латераль- ной стороны — глазничной поверхностью скуловой кости и в задних отделах — глазничным отростком небной кости. В толще нижней стенки орбиты име- ется подглазничный канал, открывающийся на ли- цевой поверхности верхней челюсти подглазничным отверстием (предназначен для прохождения одно- именных сосудов и нерва). • Медиальная, или внутренняя, стенка (расположена со стороны носа) наиболее тонкая. Образована (спере- ди назад) лобным отростком верхней челюсти, слез- ной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости, латеральной поверхностью тела клиновидной кости. В передненижней части стенки имеется ямка слезного мешка, которая книзу переходит в носо- слезный канал. • Латеральная, или наружная, стенка (расположена с височной стороны) является самым толстым отделом орбиты. Образована скуловой, лобной костями и большим крылом основной кости. В верхнелатераль- ном углу глазницы имеется ямка слезной железы. • Переднюю стенку глаза (как бы пятую стенку при за- крывании глаз) формирует глазничная перегород- ка — это соединительнотканный листок, который прикрепляется к верхнему краю глазницы и идет к наружным краям верхнего хряща века. В глубине орбиты между большим и малым крылья- ми клиновидной кости имеется верхнеглазничная щель — место вхождения в глазницу глазодвигательного, отводя- щего, блокового, первой ветви тройничного нервов и выхода верхней глазной вены. Несколько медиальнее имеется зрительное отверстие, через которое из глазни- цы выходит зрительный нерв и входит глазная артерия. В месте перехода наружной стенки орбиты в нижнюю стенку расположена нижняя глазничная щель: через нее проникают в орбиту подглазничный и скуловой нервы и выходит нижняя глазная вена. Глазница через вышепе- речисленные отверстия сообщается с различными отде- лами черепа. Строение. Глазница выстлана тонкой пластинкой — надкостницей, которая рыхло соединена с костью, за ис- ключением краев глазницы и зрительного канала. Поза- ди глазного яблока залегает жировая клетчатка, занима- ющая все пространство между мышцами, глазным яблоком и зрительным нервом, лежащими в глазнице. Между глазным яблоком и жировой клетчаткой располо- жена соединительнотканная тенонова капсула (влагали- ще). Она покрывает глазное яблоко от области лимба до твердой оболочки зрительного нерва. Отростки этой капсулы, отходящие от области экватора глазного ябло- ка, вплетаются в надкостницу стенок и краев орбиты и таким образом удерживают глаз в определенном положе- нии. Между глазным яблоком и его влагалищем имеется узкая щель — эписклеральное пространство, заполнен- ное эписклеральной тканью и межтканевой жидкостью, благодаря чему обеспечивается хорошая подвижность глазного яблока. Сухожилия мышц глазного яблока, направляясь к местам своих прикреплений в склере, проходят через те- нонову капсулу, которая дает для них влагалища, про- должающиеся в фасции отдельных мышц. Глазница у новорожденных. Ее горизонтальный раз- мер больше вертикального, глубина невелика, а форма напоминает трехгранную пирамиду. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. Относительно велики верхне- и нижнеглазничная щели, которые широко со- общаются с полостью черепа и крылонебной ямкой. К нижнему краю орбиты близко предлежат зачатки ко- ренных зубов. В процессе роста, в основном за счет уве- личения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух глазница становится глубже и принимает вид четырехгранной пирамиды.
Глазодвигательные мышцы относятся к вспомога- тельным органам глаза. Когда все мышцы находятся в равномерном напряжении, при взгляде вдаль зрачок смотрит прямо вперед и линии зрения обоих глаз нахо- дятся параллельно друг другу. При рассматривании пред- метов вблизи линии зрения сходятся кпереди (конвер- генция глаз). Разновидности мышц: четыре прямые мышцы (верх- няя, нижняя, латеральная и медиальная) и две косые (верхняя и нижняя). Направления движения глазных яблок осуществля- ются: •
и нижней косыми мышцами; •
нижней прямыми мышцами; •
•
9 6 подобный блок, расположенный у медиального края глазницы, и прикрепляется к склере позади экватора глаза в 17—18 мм от роговичного края, проходя под сухо- жилием верхней прямой мышцы. Нижняя косая мышца начинается от нижневнутрен- него края орбиты, направляется назад и кнаружи и при- крепляется к склере за экватором глазного яблока между нижней и латеральной прямыми мышцами в 16—17 мм от роговичного края. Места прикрепления, ширина су- хожильной части и толщина мышц могут варьировать. Онтогенез. Мышцы начинают функционировать с момента рождения, но их формирование заканчивается к 2—3 годам жизни. Кровоснабжение глазодвигательных мышц обеспечи- вается мышечными ветвями от глазной артерии. Иннервация. Двигательная иннервация латеральной прямой мышцы осуществляется отводящим нервом, верх- ней косой мышцы — блоковым нервом. Остальные мыш- цы иннервируются ветвями глазодвигательного нерва. Все эти нервы входят в глазницу через верхнюю глазную щель. Чувствительная иннервация осуществляется глаз- ным нервом и ветвями тройничного нерва.
Отделы слезного аппарата глаза: •
железы); •
Слезопродуцирующий отдел. • Слезная железа расположена в слезной ямке лобной кости в верхненаружном углу глазницы. Она откры- вается своими выводными протоками в верхний конъюнктивальный свод. Сухожилие мышцы, под- нимающей верхнее веко, делит железу на две части: верхнюю — глазничную часть, большую по размеру (невидимую при вывороте века); нижнюю — веко- вую часть, меньшую по размеру (видимую при выво- роте верхнего века). • Мелкие добавочные железы локализуются в своде ко- нъюнктивы и у верхнего края хряща век. Функция слезных желез: выработка секрета — слезы, которая постоянно увлажняет роговицу и конъюнктиву глаза. В нормальных условиях у человека функциониру- ют только добавочные железы, продуцирующие за сутки в среднем до 0,4—1 мл слезы. В экстремальных условиях, при рефлекторном раздражении конъюнктивы (ветер, свет, боль, другие раздражители) включается слезная же- леза. При сильном плаче из нее может выделиться до 10 мл жидкости. Одновременно с секрецией слезы наступает и слюноотделение, что указывает на тесную связь между центрами, регулирующими работу слезных и слюнных желез, расположенных в продолговатом мозге. Во время сна слеза почти не продуцируется. Характеристика слезы. Прозрачная жидкость, ее плотность, как у слюны, — 1,001 — 1,008. Состав: вода — 98%, остальное (2%) — белок, сахар, натрий, кальций, хлор, аскорбиновая, сиаловая кислоты. Функции слезы: 1. Покрывая тонким слоем наружную поверхность роговицы, поддерживает нормальную преломляющую способность. 2. Способствует очищению конъюнктивального меш- ка от микробов и мелких инородных тел, попадающих на поверхность глазного яблока. 3. Содержит фермент лизоцим, обладающий бакте- риостатическим действием. Слезная жидкость имеет, как правило, щелочную реакцию, в которой без лизоци- ма или при его малом содержании хорошо живут и разви- ваются многие патогенные микробы. Кровоснабжение слезной железы обеспечивает слез- ная артерия (ветвь глазной артерии). Иннервация: первая и вторая ветвь тройничного не- рва, ветви лицевого нерва и симпатические волокна от верхнего шейного узла. Секреторные волокна проходят в составе лицевого нерва. Онтогенез. К моменту рождения ребенка слезная же- леза не достигает своего полного развития, ее дольчатость не вполне выражена, слезная жидкость не вырабатывает- ся, поэтому ребенок «плачет без слез». Лишь ко 2-му ме- сяцу жизни, когда полностью начинают функциониро- вать черепные нервы и вегетативная симпатическая нервная система, появляется активное слезотечение. Слезопроводящий путь начинается щелью между внутренней поверхностью нижнего века и глазным ябло- ком, образует слезный ручей (рис. 3). По нему слезная жидкость попадает в слезное озеро (расположенное в об- ласти медиального угла глаза). На дне слезного озера на- ходится небольшое возвышение — слезное мясцо, на верхушке которого имеются верхняя и нижняя слезные точки. Слезные точки представляют собой небольшие отверстия, являющиеся началом дренирования слезной жидкости. Они переходят в слезные канальцы, впада- ющие в слезный мешок длинной 1 — 1,5 см, шириной 0,5 см, расположенный в слезной ямке глазницы. Книзу слезный мешок переходит в носослезный проток, име- ющий длину 1,2—2,4 см. Проток проходит через носо- слезный канал и открывается в носовой полости в нижний носовой ход.
Рис. 3. Слезный аппарат
Конъюнктива, или соединительная оболочка глаза, — эпителиальный покров внутренней поверхности век и переднего отдела глазного яблока. Функции: •
ных веществ, мелких инородных тел), барьерная (от проникновения микроорганизмов), увлажняющая (защищает от высыхания); •
питающая. Топографоанатомические отделы конъюнктивы Тарзальный отдел начинается с внутреннего (задне- го) ребра век и покрывает хрящеподобную волокнис- тую соединительную пластинку, плотно соединяясь с ней. Он представлен многослойным цилиндричес- ким эпителием с включением в него бокаловидных клеток — одноклеточных желез, выделяющих слизь. При нормальном состоянии конъюнктивы через нее просвечивают расположенные в хряще перпендику- лярно краю века железы. Орбитальный отдел начинается на уровне края хря- ща (верхнего края на верхнем веке и нижнего края на нижнем веке), рыхло связан с подлежащей субконъ- юнктивальной тканью, в которой имеются единич- ные фолликулы, псевдососочки и аденоидная ткань, и доходит до области свода. Здесь имеются бокало- видные клетки, слизистые железы, трубчатые желез- ки Генле, а в конъюнктиве верхнего века имеется большое количество слезных железок Краузе. Переходный отдел представлен верхним сводом — местом перехода конъюнктивы с глазного яблока на заднюю поверхность верхнего века и нижним сво- дом — местом перехода конъюнктивы с глазного яб- лока на заднюю поверхность нижнего века. Отдел представляет собой многослойный плоский эпите- лий со значительным количеством железок, проду- цирующих слизь и слезу. Под эпителием имеется большое количество аденоидной ткани с фолликула- ми и сосочками. Здесь эпителий очень рыхло связан с подлежащей тканью, в результате чего обеспечива- ется свободная подвижность глазного яблока. Глуби- на верхнего свода составляет около 22 мм, нижне- го — 12 мм. Склеральный, или бульварный, отдел образован многослойным плоским эпителием, начинается в 1 — слезная железа 2 — слезное мясцо 3 , 4 — верхний и нижний слезные канальцы 5 — слезный мешок 6 — носослезный проток 30 10 области внутреннего отдела наружного лимба. Он рыхло связан с субконъюнктивальной субстанцией, очень бедной аденоидной тканью. •
метно переходит в многослойный плоский эпителий роговой оболочки. В этом отделе эпителий не имеет аденоидной ткани и прочно связан с нимбом на всем его протяжении. •
века. К этому отделу прилежит слезное мясцо с руди- ментами потовых и сальных желез и мелкими воло- сяными луковицами, из которых растут нежные во- лоски. В этой области возникает слезное озеро. Все эти отделы соединительной оболочки образуют конъюнктивальный мешок — пространство между конъ- юнктивой век и конъюнктивой глазного яблока. Его вместимость при сомкнутых веках до 2 капель. Он вместе со слезным озером является как бы промежуточным зве- ном между слезной железой и слезоотводящей систе- мой. Онтогенез. Конъюнктива в раннем детском возрасте относительно сухая, тонкая и нежная. В ней недостаточ- но развиты и малочисленны слезные и слизистые желез- ки, а также незначительна субконъюнктивальная ткань, в ней нет фолликулов и сосочков. Кровоснабжение конъюнктивы: ветви латеральных и медиальных артерий век, веточки краевых артерий дуг век, из которых образуются задние конъюнктивальные сосуды; ветви от передних цилиарных артерий (продол- жение мышечных), из которых образуются передние конъюнктивальные сосуды. Передние и задние артерии широко анастомозируют, особенно в области конъюнк- тивы свода. Благодаря обильным анастомозам, созда- ющим наружную и глубокую сосудистую сеть, питание соединительной оболочки при нарушениях быстро вос- станавливается. Отток крови происходит по лицевым и передним цилиарным венам. В конъюнктиве имеется также развитая сеть лимфатических сосудов, идущих от области лимба к предушному и подчелюстным лимфати- ческим узлам. Иннервация: нервные окончания от первой и второй ветвей тройничного нерва.
Веки — полукруглые заслонки, составляющие перед- нюю стенку орбиты; в сомкнутом состоянии они полно- стью изолируют глаз от окружающей среды. Функция: защитная. Глазная щель находится между свободными краями век. Через нее видна передняя поверхность глазного яблока. Латеральный угол щели — острый, медиаль- ный — закруглен. Щель у взрослых имеет миндалевид- ную форму, длиной в среднем 30 мм, шириной до 8— 15 мм (у новорожденных щель узкая, длиной 16,5 мм, шириной 4 мм). Верхнее веко больше нижнего, его верхней границей служит бровь. Вдоль краев век в три, четыре ряда растут жесткие волоски — ресницы, предохраняющие глаз от попадания мелких инородных частиц. Топографоанатомические слои век: кожный, мышеч- ный, соединительнотканный (хрящевой) и конъюнкти- вальный. Кожный слой является поверхностным. Кожа век тонкая, нежная (у детей — с хорошим тургором, через нее просвечивают подлежащие сосуды). В отличие от кожи других областей здесь имеется очень рыхлая подкожная клетчатка, лишенная жира. Благодаря этому кожа не спа- яна с мышцами век, легко смещается. Рыхлостью под- кожной клетчатки объясняется быстрое возникновение отека век при локальных воспалительных процессах, 11 33 а также при расстройствах местного и общего (особенно венозного) кровообращения. С возрастом кожа век гру- беет, становится складчатой, дряблой. Мышечный слой расположен под кожей век и пред- ставлен круговой мышцей. Орбитальная часть круговой мышцы представляет собой круговой жом, волокна ко- торого начинаются от края глазницы удобного отростка верхней челюсти, проходят подкожно кнаружи, огибают наружный угол и возвращаются к началу своего при- крепления. Функция: смыкание (зажмуривание) век. Пальпебральная часть представлена группой мышеч- ных волокон, начинающихся у медиальной и оканчива- ющихся у латеральной спайки век. Ее основная функ- ция — смыкание глазной щели, в том числе мигательные движения. Во внутреннем углу от обоих концов пальпеб- ральной части мышцы отходят двумя ножками волокна, которые спереди и сзади охватывают слезный мешок (слезная мышца Горнера). Во время мигания они сокра- щаются и расслабляются, создавая в мешке вакуум и вы- зывая присасывание слезной жидкости из слезного озера через слезные канальцы. Часть волокон пальпебральной части мышцы, расположенная параллельно краю века, охватывающая корни ресниц и выводные протоки, обра- зует ресничную мышцу мейбомиевых желез — мышцу Риолана, которая способствует выведению их секрета. Соединительнотканный слой век представлен выпук- лой кнаружи полулунной пластинкой (тарзальной), ко- торую из-за плотной консистенции назвали хрящом, придающую векам их форму. С помощью горизонтально расположенных связок (внутренней и наружной) хрящи век прикрепляются к краям костной части надкостницы. В верхний край хряща вплетается средняя сухожильная часть мышцы, поднимающей верхнее веко. Сухожилие верхней части этой мышцы прикрепляется к круговой мышце и коже века, а нижней — к конъюнктиве верхнего свода. Сочетанное действие всех пучков этой мышцы обеспечивает одновременное поднимание всех отделов века. В толще хряща расположены железы хряща век, или мейбомиевы железы: на верхнем веке их 30, на нижнем — 20. Выводные протоки желез открываются вдоль свобод- ного края век. Функции секрета мейбомиевых желез: а) предохраняют края век от повреждений, обеспечивая их смазку; б) способствуют плотному смыканию век между собой и скольжению их по глазному яблоку; в) препятствуют переливанию слезы через край век. Конъюнктива плотно спаяна с хрящом, выстилает всю внутреннюю поверхность век. С век конъюнктива переходит на глазное яблоко, образуя тем самым мешок, открытый спереди в области глазной щели. Места пере- хода конъюнктивы с век на глазное яблоко носят назва- ния верхнего и нижнего сводов. Состоит конъюнктива из двухслойного или многослойного цилиндрического эпи- телия с бокаловидными клетками, рыхлой соединитель- ной ткани, в которой определяются скопления лимфо- цитов, а также многочисленные кровеносные сосуды. По краям век растут ресницы: 100—150 на верхнем и 50—70 на нижнем. У корней ресниц расположены рес- ничные (моллевые) железы, выводные протоки которых открываются в волосяной мешок ресниц. Кровоснабжение век обильное, осуществляется ветвя- ми глазной и слезной артерий. Ветви этих артерий анасто- мозируют между собой, образуя верхнюю и нижнюю арте- риальные дуги. От этих сосудистых дуг отходят веточки артерий к конъюнктиве век. Конъюнктива, помимо кро- веносных сосудов век (поверхностное кровоснабжение), снабжается передними ресничными артериями. Отток крови происходит по одноименным венам и далее в вены лица и глазницы. Лимфатический отток про- исходит в предушные и подчелюстные лимфатические узлы. Иннервация век осуществляется первой и второй вет- вями тройничного нерва, лицевым и симпатическим не- рвами. Кожа верхнего века получает иннервацию от надглазничного, лобного, над- и подблокового и слезно- го нервов, а нижнего века — от подглазничного. Круго- вая мышца иннервируется лицевым нервом; мышца, поднимающая верхнее веко, — глазодвигательным не- рвом; тарзальная мышца получает иннервацию от шей- ного отдела симпатического ствола. жүктеу/скачать 2,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|