В д в у Х т о м а Х п о д р е д а к ц и е й академика р а м н ю. Ш. Исакова о т в е т с т в е н н ы й р е д а к т о р
Таблица 5-1. Дифференциальная диагностика синдрома пальпируемой опухоли брюшной полости у ново
жүктеу/скачать 10,41 Mb. Pdf көрінісі
|
2013-06-06 10-46-43
| Таблица 5-1. Дифференциальная диагностика синдрома пальпируемой опухоли брюшной полости у ново
рождённых Клиничес кие С рождения; в воротах пече ни выявляют округлое плот но-эластическое неподвижное безболезненное образование; желтуха, перио дически обес цвеченный кал Диффузное увеличение размеров печени В эпигастраль- ной области в проекции пупочной вены выявляют обра зование с не чёткими конту рами, умеренно болезненное, неподвижное С рождения; в нижнем лате ральном отделе живота опре деляется элас тической кон систенции под вижное образо вание с гладки ми контурами С рождения; над лоном опре деляется элас тической кон систенции неподвижное образование с ровными кон турами; Атре- зия влагалища, атрезия девст венной плевы, эктопия моче точника С рождения; над лоном определя ется эластической консистенции не подвижное обра зование с ровны ми контурами; при пальпации или ка тетеризации моче вого пузыря обра зование уменьша ется Лаборатор ные Повышена кон центрация пря мого билируби на Умеренное повышение концентрации билирубина; реакция Абе- лева—Татари- нова положи тельна Гиперлейкоци тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево Реакция Абеле- ва—Татаринова положительна при тератоме Норма Норма " Щ^ШГет^ табл. 5-1. УЗИ В воротах пече ни вне парен химы определя ется кистозное образование с жидкостью и пе ремещающимся осадком на дне. Жёлчные ходы расширены. Жёлчный пузырь есть Увеличение размеров печени с однородной структурой В толще брюш ной стенки под мышцей опре деляется кис тозное образо вание с хлопье видными вклю чениями Эхонегативное кистозное об разование, ча ще однородное. Располагается за мочевым пу зырём и лате- ральнее него Над лоном за мочевым пузы рём большое эхонегативное (либо с включе ниями) образо вание Над лоном эхоне гативное образо вание, уменьшаю щееся при мочеис пускании Радио изотопное исследова ние Не показано Дефект напол нения изотопа паренхимой опухоли Не показано Не показано Не показано Не показано Цисто- графия Не показана Не показана Не показана Деформация мочевого пузыря Деформация мочевого пузыря Увеличение мочевого пузыря Ангио графия Не показана Дефект сосудистого рисунка Не показана Не показана Не показана Не показана Окончание табл. 5 -1. Методы обследова ния Киста общего жёлчного протока Первичная опухоль печени Абсцесс пупочной вены Киста яичника, тератома Гидрометра, гидрокольпос Мегацистис КТ Кистозное образование в воротах печени Контуры и точная локализация опухоли Контуры образования в толще брюш ной стенки Визуализация кисты яичника Визуализация патологии Не показана Тактика Операция иссечения кис ты, холедоходу- оденоанастомоз Резекция доли печени Дренирование абсцесса Удаление кисты в возрасте от 1 до 3 мес Рассечение девственной плевы, дрени рование полос ти матки, ре конструктив ные операции Катетеризация, цистостомия, реконструктивные операции Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки • 329 Рис. 5-18. Врождённый пилоростеноз. Видны «песочные часы». Данные лабораторных исследований указывают на метаболичес кий алкалоз, гипокалиемию, гипохлоремию, снижение ОЦК, содер жания гемоглобина, гематокрита. Для уточнения диагноза используют УЗИ. После введения в желу док жидкости осматривают зону пилорического канала. Последний плотно сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в две надцатиперстную кишку. Циркулярный мышечный жом резко утол щён (рис. 5-19). Для диагностики пилоростено^за применяют фиброэзофагогаст- роскопию. При этом виден расширенный складчатый антральный отдел желудка, а просвет пилорического канала резко сужен до вели чины булавочной головки, не раскрывается при раздувании возду хом (в отличие от пилороспазма). Кроме того, фиброскопия даёт воз можность осмотреть пищевод, определить степень выраженности Рефлюкс-эзофагита, часто сопровождающего пилоростеноз. При рентгенологическом исследовании обращают внимание на раз- Меры желудка, наличие уровня жидкости натощак, снижение газона полнения кишечных петель (по обзорной рентгенограмме), время При осмотре больного обращают внимание на степень гипотро фии, эксикоза, при осмотре живота — на вздутие эпигастральной области, усиленную перистальтику желудка с появлением симптома «песочных часов» (рис. 5-18). Пальпаторно в части случаев удаётся определить гипертрофированный привратник. 3 3 0 • Хирургические болезни детского возраста • Раздел II Рис. 5-19. Пилоростеноз. УЗИ. Гипертрофия циркулярного мышечного слоя привратника. Эвакуация содержимого желудка отсутствует. начала первичной эвакуации бариевой взвеси из желудка (рентгено- контрастное исследование). После приёма ребёнком контрастного вещества (5% водной взвеси сульфата бария в грудном молоке в объё ме разового кормления) через 30—40 мин выявляют сегментирующую перистальтику желудка и отсутствие первичной эвакуации в двенад цатиперстную кишку. На рентгенограмме в боковой проекции виден суженный пилорический канал — симптом «клюва» (рис. 5-20). Все рентгенограммы необходимо выполнять в вертикальном положении ребёнка. Как правило, дальнейшего обследования не требуется. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом, псевдопилоростенозом (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома — синдром Дебре-Фибигера), желудочно-пищеводным рефлюксом, стенозом двенадцатиперстной кишки выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Дифференциальная диагностика основана на разнице во времени и характере клинических проявле- Глава 5 • Пороки развития и заболевания брюшной стенки <0> 3 3 1 Рис. 5-20. Пилоростеноз. Рентгеноло гическое исследование, а — обзорная рентгенограмма органов брюшной по лости. Виден большой уровень жидко сти в каскадном желудке, резко снижен ное газонаполнение брюшной полости. ^ — рентгеноконтрастное исследование. Снимок в прямой проекции через 40 мин. Контрастное вещество заполняет растя- н Утый желудок, эвакуация отсутствует. в — в боковой проекции выявляется еимптом «клюва». б в 332 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II ний, данных лабораторных исследований, рентгенологической и эн доскопической картины. Для адреногенитального синдрома характерны примесь жёлчи в рвотных массах, полиурия, периодически разжиженный стул, гипер- калиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. Эндоскопичес ки и рентгенологически привратник хорошо проходим. При желудочно-пищеводн ^Ь рефлюксе типичны начало заболе вания с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положе нии. Эндоскопически выявляют фибринозно-язвенный эзофагит, зияние кардии, рентгенологически — наличие желудочно-пищевод- ного рефлюкса. Для высокой частичной кишечной непроходимости двенадцати перстной кишки специфично появление симптомов с первых дней жизни. Рентгенологически обнаруживают наличие двух уровней жид кости в желудке и двенадцатиперстной кишке, её расширение. Лечение При пилоростенозе показано оперативное лечение. Вмешательст ву предшествует предоперационная подготовка, направленная на кор рекцию гиповолемии, алкалоза и гипокалиемии. Выполняют внесли- зистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштедту. В ходе операции устраняют анатомическое препятствие и восстанавливают проходи мость привратника. ^ Через 3—6 ч после операции ребёнка начинают п о и т ^ 5 % раст вором глюкозы,^атем — молоком по 5—10 мл через каждые 2 ч. В последующие "сутки количество молока ежедневно увеличивают на 100 мл (10 мл на одно кормление). К 6-м суткам увеличивают объём кормления до 60—70 мл с интервалом 3 ч, после чего ребёнка пере водят на обычное кормление. В первые дни после операции дефицит жидкости, электролитов, белка и других ингредиентов восполня ют за счёт инфузионной терапии и вспомогательного парентераль ного питания. Прогноз Прогноз благоприятный. Детям необходимо диспансерное наблю дение с целью дальнейшего лечения гипотрофии, анемии и гипови таминоза. |