В двух томах
жүктеу/скачать 2 Mb.
|
4147 (1)
- Бұл бет үшін навигация:
- Ñîëè çîëîòà
- Ïåíèöèëëàìèí
- Ïðîòèâîìàëÿðèéíûé ïðåïàðàò
- Ñóëüôàñàëàçèí
- Äðóãèå èììóíîñóïðåññèâíûå ñðåäñòâà.
- Àçàòèîïðèí
- Öèêëîñïîðèí
| Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ проводится средствами, замедляющими прогрессирование рев- матоидного артрита, тормозит образование костных эрозий и деструкцию хрящей суста- вов. К средствам базисной терапии относятся препараты золота, пеницилламин, противо- малярийные средства, сульфасалазин, некоторые цитостатики и иммунодепрессанты. Показаниями для назначения средств базисной терапии являются активный синовит, не поддающийся лечению НПВС и быстрое прогрессирование артрита с развитием эрозий. Препараты этой группы начинают действовать спустя недели или месяцы после начала ле- чения. Все средства базисной терапии обладают выраженными побочными эффектами.
В настоящее время рекомендуют начинать лечение с ìåòîòðåêñàòà (антиметаболита антагониста фолиевой кислоты). Начальная доза для приема внутрь составляет 7,5 мг и принимается один раз в неделю. Метотрексат применяют также парентерально (в/м или в/в). Эффект наблюдается через 4–8 недель лечения, т.е. значительно быстрее, чем при использовании других средств, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита. При отсутствии эффекта через 6–8 недель дозу увеличивают на 2,5 мг каждую неделю (но не более 20 мг/нед), пока не будет улучшения. Терапию метотрексатом можно продолжать неопределенно долго, подобрав минимальную дозу. Препарат противопоказан при бере- менности и значительных нарушениях функции печени и почек. Основные побочные эффекты: желудочно-кишечные нарушения, стоматит, алопе- ция, сыпь, угнетение кроветворения, поражение печени и аллергический пневмонит. Для уменьшения побочного действия на желудочно-кишечный тракт рекомендуют распреде- ление дозы на 2–3 приема с 12-часовым интервалом. Токсическое действие метотрексата уменьшается при приеме внутрь фолиевой кислоты по 1 мг/сут. В первые 3–4 месяца лечения необходимо ежемесячно проводить общий анализ кро- ви с определением числа тромбоцитов, а затем – каждые 6–8 нед. Определяют активность АСТ, АЛТ, ЩФ, содержание альбумина и креатинина. Больным со стойким или рециди- вирующим нарушением функции печени следует проводить ее биопсию с целью выявле- ния фиброза печени. Для снижения частоты побочных эффектов метотрексата (алопеции, тошноты, диареи, стоматита) назначают фолиевую кислоту 1 мг/сут. При недостаточной эффективности метотрексата или развитии побочных эффектов назначают лефлуномид в первые 3 дня в дозе 100 мг/сут, затем – 20 мг/сут. Эффект развивается через 4–12 нед. Ñîëè çîëîòà вызывают улучшение примерно у половины больных ревматоидным артритом, если они хорошо переносятся. Применяют ауротимолат натрия, ауротиопрол и ауранофин. Предполагают, что терапевтическое действие препаратов золота обусловлено влиянием на иммунные процессы: ингибирование гуморального иммунитета с одновре- менным стимулирующим действием на клеточный иммунитет; лизосомные мембраны и коллагеновые волокна. Ауротимолат натрия (раствор) и ауротиопрол (суспензия) назначают в начале лече- ния 2 инъекции в/м в неделю в дозе 10 мг, с 4-й по 6-ю – 20 мг. Эта доза должна сохранять- ся до достижения клинического эффекта, но не следует превышать суммарную дозу 1,6 г (максимальная 2 г). Но если по достижении общей дозы 1000 мг улучшение не наступает, препараты отменяют. Если достигается клинический эффект, переходят на поддерживаю- щую дозу 100 мг 1 раз в месяц в течение 1,5–2 лет. Ауранофин менее эффективен, но лучше переносится. Взрослым назначают по 3 мг внутрь 2 раза в день. При клинической неэффективности лечения в течение 3 мес доза мо- жет быть увеличена до 3 мг 3 раза в день. Эффект развивается обычно постепенно, не ра- нее 3–6 мес, независимо от введения. Поэтому рекомендуют продолжение приема НПВС, уменьшение дозы или отмена которых производится только после того, как разовьется действие солей золота. Продолжают лечение еще 3 мес. Если после этого улучшение не наступает, препарат отменяют; если достигаются благоприятные результаты, прием аура- нофина продолжают в дозе 6–9 мг/сут неопределенно долго. Препараты золота противопоказаны при повышенной чувствительности к тяжелым металлам, значительном нарушении функции почек, печени и кроветворения, беременно- сти, лактации и детям. Побочные эффекты могут развиваться в любой период лечения. Наиболее часты же- лудочно-кишечные нарушения (диарея, боли в животе, тошнота и рвота) особенно при приеме ауранофина; дерматит (кожная сыпь, зуд); поражение почек (протеинурия – "зо- лотая нефропатия", микрогематурия); стоматит, конъюнктивит; реже развиваются угнете- ние кроветворения (апластическая анемия, тромбоцитопения); нитритоподобные реакции (приливы, повышение потоотделения, головокружение, диффузное поражение легких) и нейропатия. При развитии указанных побочных явлений введение препаратов золота вре- менно прекращают и после их уменьшения вводят небольшую дозу. Если рецидив ослож- нений не возникает, лечение возобновляют вначале с меньшей дозой и в последующем можно вернуться к первоначальной. Перед началом лечения солями золота необходимо исследовать уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, активность трансаминаз, концентрацию мочевины, креатини- на в сыворотке крови и количество белка в моче. В течение 1-го года лечения необходимо проводить исследование крови и количества белка в моче ежемесячно. В течение 2-го года лечения эти исследования проводят каждые 2–3 месяца. При протеинурии более 1 г/сут применение солей золота следует прекратить. Ïåíèöèëëàìèí влияет на различные звенья иммунной системы: подавляет Т-хел- перную функцию лимфоцитов, тормозит хемотаксис нейтрофилов, усиливает функцию макрофагов, подавляет синтез коллагена и склерозирующие процессы в тканях. Началь- ная доза составляет 125–250 мг/сут внутрь в 2 приема за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи. При хорошей переносимости дозу повышают на 125 мг каждые 1–2 мес до 750– 1000 мг/сут. При отсутствии эффекта к 6 мес терапии препарат отменяют. При достиже- нии удовлетворительного эффекта постоянный прием препарата в той же дозе продолжа- ют в течение длительного времени. Побочные эффекты – артралгии, лимфаденопатия, волчаноподобный синдром, ало- пеция, появление антиядерных антител, лейкопения, тромбоцитопения, миастения gravis, полимиозит, нефротический синдром, гематурия, тромбофлебит, диспептические рас- стройства, из-за которых его применяют редко. Противопоказан пеницилламин при гиперчувствительности, нарушении гемопоэза, агранулоцитозе, миастении, нефропатии, почечной недостаточности. Во время лечения следует контролировать анализ мочи и клинический анализ крови 1 раз в 2 недели в тече- ние 6 мес лечения, в дальнейшем – ежемесячно. Ïðîòèâîìàëÿðèéíûé ïðåïàðàò (гидроксихлорохин) обладает тормозящим дей- ствием на синтез ДНК, изменяет активность ряда ферментов (фосфолипазы, холинэсте- разы, протеазы и др.), стабилизирует мембраны лизосом, имеет иммунодепрессивную и умеренную противовоспалительную активность и способен замедлить прогрессирование ревматоидного артрита. Препарат назначают в начальной дозе 400 мг внутрь 1 раз в сутки после еды. Улуч- шение наступает через 2–6 мес. Лечение НПВС продолжают до появления лечебного действия гидроксихлорохина. Если эффект значительный и длительный, дозу препарата снижают с целью уменьшения риска нарушений зрения. Препарат противопоказан при гиперчувствительности, макулопатии, беременности. Наиболее частые побочные эффекты – желудочно-кишечные нарушения, аллергиче- ская кожная сыпь и нарушения зрения. Гидроксипролин может откладываться в роговице, что приводит к нечеткости зрения, и в сетчатке, вызывая необратимые нарушения зрения. Отложения препарата в сетчатке можно выявить до ухудшения зрения. Поэтому каждые 6 мес больной должен обследоваться офтальмологом. При развитии побочных эффектов препарат отменяют. Редкие побочные эффекты – головная боль, нервозность, нервно- мышечная блокада, ототоксическое действие, нарушение кроветворения, депигментация и выпадение волос, кардиомиопатия. Ñóëüôàñàëàçèí обладает противовоспалительной активностью в сочетании с бак- териостатической и замедляет прогрессирование ревматоидного артрита. Назначают в на- чале лечения 500 мг внутрь 1 раз в день в течение 1 нед. Далее каждую неделю увеличивают суточную дозу на 500 мг до 2000–3000 мг. Улучшение наступает через 6–12 недель. Препарат противопоказан при гиперчувствительности, печеночно-почечной недоста- точности, порфирии, лактации, болезнях крови. Наиболее частые побочные эффекты – головная боль, головокружение, диспепти- ческие расстройства, боли в животе, интерстициальный пневмонит, гепатит, лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. После отмены сульфасалазина побочные эф- фекты исчезают. При лечении необходимо систематически контролировать картину крови. Äðóãèå èììóíîñóïðåññèâíûå ñðåäñòâà. Применяют два препарата, замедляющие прогрессирование РА: антагонист пуринов àçàòèîïðèí и алкилирующее средство öèêëî- ôîñôàìèä. По эффективности они не отличаются от других средств базисной терапии, но лечение ими может привести к более тяжелым последствиям. Так, циклофосфамид облада- ет канцерогенным эффектом. Иммуносупрессивные средства показаны только при актив- ном синовите и системных проявлениях РА при отсутствии эффекта от лечения другими препаратами или плохой их переносимости. Дозы препаратов подбирают так, чтобы число лейкоцитов было 3500–4500 в 1 мкл при числе нейтрофилов не менее 1000 в 1 мкл. Иссле- дование крови в начале лечения необходимо проводить 1 раз в 2 недели и при улучшении состояния – ежемесячно. Улучшение наступает через 6–12 недель лечения. Длительное лечение не рекомендуется из-за риска злокачественных новообразований. Поэтому целе- сообразно снижение дозы до минимально эффективной или лечение прерывистыми кур- сами. Àçàòèîïðèí назначают внутрь в начальной дозе 1,5 мг/кг/сут в 1–2 приема. При отсутствии лейкопении дозу можно увеличить до 2,5–3 мг/кг/сут. Öèêëîôîñôàìèä назначают утром внутрь в дозе 1–1,5 мг/кг/сут. При отсутствии выраженной лейкопении дозу повышают до 2,5–3 мг/кг/сут. Препараты противопоказаны при повышенной чувствительности, тяжелых заболева- ниях печени и почек, анемии, лейкопении, тромбоцитопении, ХСН ф. кл., беременности. Оба преперата из-за побочных эффектов применяют редко. Наиболее частые побочные эффекты – диспептические расстройства, боли в желуд- ке, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, острый панкреатит с тахикардией и одышкой, геморрагический цистит, нарушения менструального цикла, азоспермия, кожная сыпь, крапивница. Öèêëîñïîðèí , иммунодепрессивное средство, назначают при ревматоидном артри- те с высокой степенью активности, резистентном к средствам базисной терапии. Дозы и схема лечения устанавливаются индивидуально с учетом клинических и лабораторных па- раметров. Суточная доза для приема внутрь составляет 3,5–6 мг/кг. Противопоказан препарат при артериальной гипертензии, злокачественных опухо- лях, нарушениях функции почек и острых инфекционных заболеваниях. Наиболее частые побочные эффекты – диспептические расстройства, диарея, голов- ные боли, парастезии, повышение АД, нарушения функции печени и почек, повышение концентрации калия и мочевой кислоты в организме. Возникающие осложнения устраня- ются снижением дозы. В настоящее время установлено, что лечение циклоспорином в со- четании с метотрексатом более эффективно, чем монотерапия одним из этих препаратов. За последние годы разрабатывается новое направление в лечении ревматоидного по- лиартрита, основывающегося на большом значении ФНО- в патогенезе заболевания. Ис- пользуют новые биологические препараты, ингибирующие синтез ФНО-, моноклональ- ные АТ к ФНО-. К ним относятся химерные (Remisode) препараты и комбинированный препарат, состоящий из Fe-фрагмента IgG человека и рекомбинантных димерных форм растворимых ФНО-рецепторов – инфликсимаб. Лечение этими препаратами эффектив- но даже у больных, резистентных к другим базисным средствам. Больший эффект может быть получен при комбинированном лечении метотрексатом и моноклональными АТ к ФНО- и ФНО-. жүктеу/скачать 2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|