«Фармация» мамандығыүшін «Ішкі аурулар» пәні бойынша Емтиханның клиникалық есептері Есеп 1
Терісінде қасыну іздері – терідегі қышыну тұрақты сипатта болып, науқастарды қатты мазалап, қайта-қайта қасып, қасыну іздерінің қалуына алып келеді (следы расчесов)
жүктеу/скачать 183,12 Kb.
|
медвеженок утиииии
| Терісінде қасыну іздері – терідегі қышыну тұрақты сипатта болып, науқастарды қатты мазалап, қайта-қайта қасып, қасыну іздерінің қалуына алып келеді (следы расчесов).Гепатит В барып бауырды зақымдайды. Содан бауырдың қызметі бұзылады.
Спленомегалия – порталды гипертензиядан болады. 2) Бірінші объектівті зерттеуден бастаймыз. Науқастың түр әлпетіне қараймыз. Қарап тексерген кезімізде: жүдеуді, бұлшықеттердің семуін, әсіресе иық бұлшықеттерінің семуін байқауымызға болады. Бет әлпеті азыңқы, терісінің түсі бозарып сарғыштанған, тілі мен ерні ашық қызыл түсті, теріде эритемалар, іші үлкейген, аяқтары ісінген, тері асты веналарының үлкейгенін байқаймыз. Пальпация жасап көреміз. Пальпация кезінде бауырдың ұлғайғанын байқаймыз. Перкуссия жасаймыз. Перкуссияда қандай дәрежеде үлкейгенін біле аламыз. Сонымен қатар бауырдың тығыздығын, бетінің бұдырлығын анықтаймыз. Лабараториялық әдістер. Жалпы қан анализін тапсырғызамыз. Лейкопенияны, ЭТЖ ның жоғарылауын, тромбоцитопенияны, анемияны көреміз. Бауырдың бұзылысынан бізде асқазан-ішек жолдарында қан кетуінен және спленомегалияның әсерінен ретикулоциттер көбейіп гемоглабиндердің ыдырауы жоғарылап бауырлық тіндердің жеткіліксіздігі болып анемия дамиды. Жалпы зәр анализін тапсырғызамыз. Ол кезде бауыр жеткіліксіздігінің әсерінен уробилиннің деңгейі көтеріледі. Ал нәжісте стеркобилиннің деңгейі төмендейді. Науқаста айқын сарғаю болды деп тұр, сарғаю кезінде бізде зәрде билирубин табылады. Биохимиялық анализ. АСТ, АЛТ, ГГТП, сілтілі фосфотаза, жалпы билирубин, альбумин, сывороточное железо, жалпы холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин. Лапароскопия, биопсия арқылы морфологиялық көрсеткіштерді анықтай аламыз. 3) Бірінші медикаментозды емес емнен бастаймыз. Алкогольден бас тарту, физикалық белсенділікті шектеу және құрамында көп мөлшерде белогы, майы бар ауыр тағамдарды жемей, диета ұстаймыз. Бауыр циррозын консервативті емдеу гепатопротекторларды, бета-блокаторларды, натрий препараттарын және урсодезоксихол қышқылын қолданамыз. Сонымен қатар, остеопороз мен тромбоздың алдын-алып кальций мен мырыш препараттарымен, Д витаминімен, бифосфонаттармен, қышуды симптоматикалық емдеп терапия жүргіземіз. Бауырдың декомпенсацияланған циррозы кезінде науқас дәрігерлердің тәулік бойы бақылауына стационарға жатқызылады, өйткені өлім қаупі жоғары. Аурудың асқынуын түзету мыналарды қамтиды:диуретиктерді қолдану және асциттегі артық сұйықтықты хирургиялық жолмен алып тастау; Есеп 3.Науқас Л., 50 жаста, оңжаққабырғаастындағытұрақты ауру сезіміне шағым айтады. Ауыру оң жақ иыққа қарай тарайды, ауыз қуысында құрғақтық пен ащы сезім білінеді, кешкі уақытта субфебрильді қызбаға шағымданады. Ауырғанына 5 жылдай болыпты, осы жолы ауруы майлы тағамдарды жегеннен кейін өршіген. Объективті: тіліқұрғақ, қалыңақжабындыменжабылған. Іштіпальпациялағанда – ОртнержәнеКерсимптомдарыоң.Курлов бойыншабауырөлшемдері 8х8х7 см. Дене температурасы – 37,4°С. 1. Қандай ауру бар деп ойлайсыз? 2. Осы науқасқақандайқосымшатексеруәдістеріқажет? 3. Бұлаурудыемдеудіңнегізгіпринциптеріқандай? Жауабы: 1)Асқыну фазасындағы созылмалы холецистит. Ауырсыну оң жақ қабырға астының бұлшықеттерінің ширығумен бірге жүреді. Ортнер симптомы: Алақанның қырымен оң жақ қабырға доғасын перкуссиялағанда ауысыну болады. Пальпация кезінде бауыр шетін және өт қабы түбін табамыз. Кер симптомы – холециститтің белгісі: Оң жақ қабырға астында терең дем алғанда пальпация кезінде ауырсыну пайда болады. 2) Бірінші объектівті зерттеуден бастаймыз. Науқастың түр әлпетіне қараймыз. Объективті тексеруде: Бауырдың шамалы ұлғаюын, тері құрғақтығын, токсикоз белгілерін, тахикардия, брадикардия, ,функционалды шу,гипотонияны көре аламыз. Ішті пальпациялау кезінде ауырсыну байқалады. Образцов симптомы – холецистит белгісі: Дем алғанда терең пальпацияда ауырсыну. Жалпы қан анализі кезінде қабыну белгілері байқалады Лейкоцитоз, ЭТЖ жоғары болады. Қанның биохимиялық талдауы кезінде бауыр ферменттерінің көбеюін көреміз (AлT, АсТ, ГГТП , сілтілі фосфатаза). Жалпы зәр анализі. Созылмалы холецистит кезінде мочевина көпіршікіндегі өт қышқылдарының мөлшерінің азаюымен және литохол қышқылының концентрациясының жоғарылауымен көрініс береді. Билирубин көп болады, бос аминқышқылдары болады. Холестерин кристалдары көп болады. Протеинурия, цилиндрурия. Аспаптық диагностикалардан: УЗИ, холецистография, холеграфия, сцинтография арқылы анықтап көре аламыз. УЗИ-мен өт қабының мөлшерін, қабырғасының қалыңдығын, өтте тастар бар ма жоқ па соны біле аламыз. Холецистография анықталатын өзгерістерге - өтқабының деформациясын яғни, бүгілуін, иректелуін, жөнді толмауы; өтқабы тонусының, жиырылуының бұзылыстары көре аламыз. Холеграфияда - контрастық затты венаға енгізгеннен кейін өтті көріп анықтау. 3) Медикаментозды емес емнен бастаймыз. Диета сақтап, артық салмақ қоспауға тырысу керек, дене шынықтырумен шұғылданған дұрыс; одан соң консервативті емге көшеміз. Симптомдарын жеңілдету үшін антибиотикалық терапия жасаймыз. Кең ауқымды препараттарды қолданады, цефалоспорин топтары. Қатты асқынып кеткен созылмалы түріне операция жасалынады. Есеп 4.Науқас В., 45 жаста, жеделжәрдемдәрігеріншақырған: оңжақ қабырға астындағы өте қатты ауыру сезіміне шағым айтады. Ауыру сезімі оң иыққа және оң жақ жауырын аймағына тарайды. Сонымен қатар науқасты жүрек айнуы мазалайды, екі рет құсты, іші кебіп тұрғаны білінеді. Ауыру ұстамасы 2 сағат бұрын, майлы тамақтан кейін басталды.Объективті: жағдайы орташа ауырлықта. Дене қызуы 36,8°С Теріасты май қабатышамадантысдамыған, терісібозғылт. Тіліқұрғақ, ақ жабынмен қапталған. Іштіпальпациялағандаоңжаққабырғаастыаймағында ауру сезімі бар.Курловбойыншабауырөлшемдері 9х8х7 см. 1. Қандай ауру бар деп ойлайсыз? 2. Науқасқабіріншікезектеқандайтексерутүрікөрсетіледі? 3. Бұлаурудыемдеудіңнегізгіпринциптеріқандай? Жауабы: 1)Жедел холецистит Ауыру сезімінің иррадиациясы оң жақ иыққа,иық үстіне (Березнегевский-Элекер симптомы),жауырын астына тарайды. Мұндай иррадиация болу себебі өт қабы мен өт жолдарының нервтері диафрагма нервісімен және мойын өрімінің нервісімен байланысты. Жедел холециститтің басқа белгілеріне мыналар жатады: температураның көтерілуі біздің науқаста 36, 8гр, ол әдетте 38ºC жоғары емес болады. Жүрек айну, құсу , тәбеттің төмендеуі, терінің және көз ақтарының сарғаюы. 2) Физикалық тексеру: кейбір науқастарда нұрлы қабат жəне терінің сарғаюы байқалады. Науқастардың басым көпшілігінде артық дене салмағы анықталады. Пальпация кезінде өт қабының орналасу айналасында ауырсыну байқалады – іштің оң түзу бұлшықетінің сыртқы шеті оң қабырғалық доғамен қиылысады (Кер симптомы), терең тыныс алу жəне құрсақтың ішке тартылуында өт қабының зонасында ауырсынулар (Мерфи симптомы). Қанда :ЭТЖ жоғарлауы,айқын лейкоцитоз Биохимиялық зерттеу кезінде АСТ, АЛТ, ГГТП, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, амилаза крови Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ); С реактивті белок Инструменталдық зерттеулер: УДЗ, КТ, МРТ (конкременттердің болуы, өт қабы көлемдерінің үлкеюі немесе кішіреюі, қабырғаларының қалыңдауы), рентгенологиялық (пероралды немесе көктамырішілік холецистографияны жасаймыз). УЗИ – тастарды анықтайды. Холецистохолангиография (ауыз, көк тамыр арқылы) Экг, Эхокг 3) Медикаментозды емес емге: диета: стол №5, төсек режимін сақтау жатады. Медикаментозды емге – симптоматикалық терапия, спазмолитикатарды қолдану жатады. Перитонит белгісі жок наукастарға, алдымен консервативті ем колданамыз: суык басу , назогастральді зонд , спазмолитиктер , кең спектрлі антибиотиктер. Хирургиялық операция холецистэктомия деп аталады. Операция уакытына байланысты бөлінеді : >>> >> Асығыс ( экстренные ) 2-3 сағат ішінде және шұғыл ( срочные ) операция ауру басталғаннан 72 сағаттан кейін Есеп 5.НауқасД. , 55 жастағы әйел адам, ішінің өтетініне, үлкен дәретінде қорытылмағантамаққалдықтары, оның ішінде әсіресе майлы қалдықтар көп араласқанына шағым айтады. Соңғы 5 жыл ішінде дене салмағы15 кг-ға төмендеп кетіпті. Қарап тексергенде: жүдеп азыған. Терісі құрғақ, тургоры төмендеген.Эпигастрий аймағында ауыру сезімі білінеді. Нәжісті зертханалық тексергенде: бұлшықет талшықтары, бейтарап май, май қышқылдары, сабын, крахмал. 1.Қандай ауру бар деп ойлауға болады? 2. Науқасқақандайқосымшатексерулердітағайындау керек? 3. Бұлаурудыемдеудіңнегізгіпринциптеріқандай? Жауабы: 1) Ұйқы безінің сыртқы секрециялық жетіспеушілігі.Созылмалы панкреатит. Себебі, бұл жерде науқаста ішінің өтуіне, көп мөлшерде, майлы қалдықтардың болуы туралы айтылған (Ұйқы безінің асқорытуға қажетті сөлінің бөлінісі бұзылыстарынан) Аурудың 5 жыл бойына мазалап жүргеніне қарап, процесстің созылмалы екендігін болжай аламыз – созылмалы панкреатит. Ішінің өтуіне, майлы түрде болуы – диспепсиялық және мальабсорбция синдромдары болады, бұлар ұйқыбезі сөлінің, соның құрамындағы тағамды қорытуға, үш түрлі органикалық заттарды – май, нәруыз, көмірсуларды ыдыратуға қажетті ферменттердің (липаза, трипсин, альфа-амилаза) жеткіліксіздігінен болады. Патогенез механизмі: Ферменттер жетіспеушілігінен тағам дұрыс қорытыла алмайды (мальдигестия), толық қорытылмаған соң → оның сіңірілуі бұзылады (мальабсорбция) → сәйкесінше науқастың іші өтеді. Нәжістің майлы болуы – онда ыдырамаған майлар көп мөлшерде қалатындықтан болады (стеаторея). 15 кг арықтағандығы ол салмақ дефициті. Яғни, бұл науқастың арықтап, жүдегендігі туралы айта аламыз. Бұл да тағамның дұрыс қорытылмай, оның сіңірілуінің бұзылыстары салдарынан дамиды. Терісі құрғақ, тургоры төмендеген – бұл белгілер қоректік заттардың жетіспеушілігі салдарынан туындайды, витаминдердің жетіспеуінен (полигиповитаминоз). 2)Зертханалық-аспаптық диагностика: - аурудың алғашқы кезеңдерінде- нәжістегі майдың мөлшерін анықтау 100 г майды тамақпен бірге қабылдау (жеген майдың 7% - ынан аспауы керек) копрограмманы зерттеу кезінде-триглицеридтер түріндегі бейтарап май және гидролизденбеген май қышқылдары (стеаторея), ішінара сіңірілген бұлшықет талшықтары (креаторея) және крахмал дәндері (амилорея); - амилаза белсенділігінің жоғарылауы болады. Жалпы қан анализінде: лейкоцитоз солға ығысуы болады және Этж жоғарылайды; Жалпы зәр анализінде – билирубин артады. Альфа-амилаза өршу кезінде жоғарылайды, ал склероздану кезінде төмендейді. Биохимиялық анализде – өршу кезінде альфа-амилаза , липаза , трипсин, сиал қышқылы, серомукоид көрсеткіштері жоғарылайды. Склерозды түрінде – глюкоза жоғарылап, альбумин төмендейді. Эндоскопиялық зерттеу; Панкреатохолангиография 1. Рентгенологиялық белгілер: ұйқы безінің кальцинаттары, екінші бел омыртқасы маңына жылжуы байқалады 2. УДЗ белгілері: көлемнің, эхотығыздылық ұлғаюы, кальцинаттардың болуы, ісіктер немесе киста. Ісікке күдік болса УДЗ КТ толықтырылады. 3. Компьютерлік томография: некроз ошақтары, ұйқыбездің кисталары мен жалған кисталары. Бездің карциномасы кезінде диагностикалық тиімділік 85% жақын, əсіресе қайталамалы зерттеулерде. 4. ЭРХПГ: өзекшелердің деформациясы мен диффузды кеңеюі, дұрыс емес нақты тəрізді түрде, басты өзекшелер мен шеткі бұтақтардың тасы мен стриктураны анықтау керек. 3) Медикаментозды емес ем кезінде біз төсек режимін және диета № 5 стол тағайындаймыз. Медикаментозды ем кезінде: ауру синдромын басамыз.Перифериялық М-холиноликтиктер. Атропин, метацин, хлорозил, гастроцепин береміз. Амилаза, ношпа сияқты дәрілерді сырттан енгізу қажет. Миотропты спазмолитик, наркотикалық емес анальгетиктер, антигистаминді препараттар Есеп 6.М., 65 жастағы ер адам, күш түскенде, жылдам жүргенінде төсарты қатты қысып ауыратынына шағым айтады. Ауыру сезімі сол жақ иыққа және жауырынға таралады, қозғалысты тоқтатқанда немесе нитроглицерин қабылдағаннан кейін жылдам басылады. Өзін екі жыл бойы ауру деп санайды. Дене салмағы индексі 30 кг / ш.м. Жүрек тондары әлсіреген, ырғағы дұрыс. ЖСЖ 88 минутына, АҚ 140/90 мм с.б.б. 1. Осы науқастақандай ауру туралыойлауғаболады? 2. Науқасқақандайқосымшатексерулердітағайындау керек? 3. Бұлаурудыемдеудіңнегізгіпринциптеріқандай? Жауабы: 1) Жедел коронарлық жетіспеушілік синдромы. Стенокардия. Стенокардия ( стабильная стенокардия напряжения), себебі ауыру сезімі физикалық жүктеме кезінде пайда болып, тоқтаған кезде басылған. Төс артында күйдіру сезімі – тахикардия (ЖСЖ 88 рет минутына) → диастола уақыты қысқарып, қарыншалар диастола кезінде қанға толып үлгермейді → миокард қоректеніп үлгермейді, себебі жүрек бұлшықетінің қоректенуі диастола кезінде жүзеге асады → жүректің оттегі қажеттілігі мен қамтамасыз етілуі арасында сәйкессіздік болады → стенокардия 2) Бірінші оъективті зерттеу жүргіземіз. Қараған кезімізде терісі бозғылт болады және АҚҚ тексерген кезімізде жоғары болады. Аускультация кезінде жүрек тондарының естілмеуін байқаймыз. Дене температурасы қалыпты болады; рентгеноконтрастное исследование (коронарография). - Жалпы зәр анализі; - Жалпы қан анализі; - биохимиялық анализ (креатинин кклиренсін анықтау, АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов); ЭКГ: сол жақ қарыншаның гипертрофия және зорығуының белгілері болады. Фонокардиограмма(ФКГ) ЭхоКГ Рентгенография 3) Тіл астына –нитроглицерин,коринфар валидол (кордафена, кордипина, форидона) Қажет кезде дәрілерді қайта ішуге болады. Ұстама аралық кезеңде-пролангирленген нитропрепараттарды (нитросорбид, изодинит, сустак, нитронг, сустонит и др.), Ветаадреноблокаторлар (обзидан, анаприлин, атенолол, и др.),Са антагонистері (верапамил, нифедипин, сензит), Емге көнбеген жағдайда аортакоронарлы шунттау жүргіземіз. Спортпен айналысу қажет, жүрекке күш түсірмеу керек. Есеп 7.Науқас К., 49 жаста, демікпеұстамаларына, тұтқыржабысқаққақырықтыңаздапбөлінуіменжөтелгешағымданады. Тексерукезінде: кеуде торы эмфиземалық. Экспирациялықентігу.Өкпесіндебарлық бөліктерінде құрғақысқырған сырылдар. Қақырықтыталдау: мөлшері 15 мл; түссіз, шырышты, мөлдір, консистенциясы: жабысқақ, өтетұтқыр,микроскопиялық- көпмөлшердеэозинофилдер, Шарко-Лейден кристалдары, Куршманспиральдарыкөрінеді. жүктеу/скачать 183,12 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|