Лекции по внутренним болезням учебное пособие для студентов IV курса лечебного и IV
Основными направлениями медикаментозного лечения являются
жүктеу/скачать 2,05 Mb.
|
Избранные лекции по факультетской терапии
| Основными направлениями медикаментозного лечения являются:
1. Антибактериальное. Проводится при обострении хронического бронхита с выделением гнойной мокроты. С учетом вероятной микрофлоры в качестве препаратов первого ряда назначают перорально аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, флемоксин), в том числе защищенные от воздействия бета-лактамаз сульбактамом (сультамициллин) или клавулоновой кислотой (амоксиклав). Высокой антибактериальной активностью против пневмококков, гемофильной палочки, моракселлы, а также внутриклеточных (“атипичных”) возбудителей обладают современные макролиды (кларитромицин, азитромицин). Могут также применяться тетрациклины (доксициклин, вибрамицин), производные сульфаниламида (ко-тримоксазол, бисептол) и противовирусные средства (арбидол, ремантадин). В тяжелых случаях назначают антибиотики широкого спектра действия – цефалоспорины II (цефуроксим, зинацеф) и III поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) или современные респираторные фторхинолоны (таваник, авелокс) внутрь, парентерально или методом ступенчатой терапии (первоначально парентеральное введение препарата при улучшении состоянии больного сменяется пероральным). В дальнейшем проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры, высеянной из мокроты или бронхиальных смывов больного. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней. Дозы и кратность приема антибиотиков существенно не отличаются от схем лечения внебольничной пневмонии. При гнойных бронхитах антисептики можно вводить эндобронхиально во время лечебных бронхоскопий. Показаны фитонциды в виде аэрозолей растворов чеснока, лука, настоя эквалиптового листа. 2. Патогенетическое лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости, улучшение легочной вентиляции, предупреждение легочной гипертензии и формирования хронического легочного сердца, восстановление общего и местного иммунитета. Согласно современным представлениям систематическая бронхолитическая терапия при ХОБ является основной (базисной). Ее эффективность зависит от выраженности ремоделирования бронхов, и в целом она является менее результативной, чем при бронхиальной астме из-за необратимости бронхиальной обструкции. Положительный эффект от систематического применения бронхолитиков наблюдается иногда только через 2–3 месяца от начала лечения. Среди бронхолитиков отдают предпочтение ингаляционным М-холинолитикам. К ним относятся – ипратропия бромид (атровент), тиотропия бромид (спирива), а также комбинированный аэрозольный препарат беродуал (атровент + β2- агонист фенотерол (беротек ). Под влиянием М-холинолитиков снижается тонус гладкой мускулатуры преимущественно крупных бронхов, уменьшается секреция бронхиальной слизи, подавляется дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов аллергического воспаления. Бронхорасширяющий эффект после ингаляции атровента начинается через 5–10 минут и продолжается до 6–8 часов. Действие спиривы продолжается до 10 – 12 часов. Неоспоримым преимуществом антихолинергических препаратов является отсутствие у них кардиотоксического действия, что особенно важно для пожилых пациентов. Абсолютным противопоказанием является глаукома, относительным – аденома простаты. Менее эффективны, чем при бронхиальной астме, ингаляционные β2- агонисты, среди которых выделяют препараты короткого действия (до 4 – 6 часов) – сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек) и длительного действия (до 12 часов) – формотерол, салметерол (сервент). Применение β2- агонистов у больных ХОБ оправдано при бронхоспастическом синдроме, чаще в стадии обострения болезни. Длительное применение β2- агонистов чревато побочными действиями со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, подъем АД, аритмии), что особенно опасно у пожилых пациентов. В этом плане целесообразнее использовать комбинированный препарат беродуал. Для повышения эффективности и уменьшения побочных действий бронхолитиков рекомендуется использовать небулайзеры, обеспечивающие мелкодисперсное распыление лекарственных веществ и проникновение аэрозолей в дыхательные пути до мелких бронхов. При неэффективности вышеуказанных препаратов назначают производные метилксантинов (теофиллин и др.). Различают короткодействующий препарат – эуфиллин, который вводится внутривенно медленно в дозе 2,4% 5– 10 мл на физрастворе струйно или капельно, и препараты пролонгированного действия – теотард, теопек, теодур-24, эуфилонг, которые назначают 1– 2 раза в сутки. К быстро развивающимся при приеме метилксантинов побочным эффектам относятся тошнота, рвота, тахикардия, гипотония, нарушения ритма сердца, появление болей в сердце и др. Для улучшения бронхиального дренажа при гнойной вязкой мокроте назначают отхаркивающие и муколитические средства (горячее щелочное питье, отхаркивающие отвары трав, мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин, лазолван, амброксол), вибрационный массаж грудной клетки и позиционный дренаж бронхов 2 – 3 раза в день. Протеолитические ферменты при ХОБ в настоящее время не используются из-за опасности аллергических реакций и риска прогрессирования эмфиземы легких. При отсутствии эффекта от бронхо- и муколитических препаратов назначают пробно небольшие дозы кортикостероидов внутрь (до 30 мг в сутки преднизолона) на 2 – 3 недели. При положительной динамике бронхообструктивного синдрома (заметное увеличение ОФВ1) возможен перевод больного на ингаляционные кортикостероиды. С противовоспалительной целью успешно применяют препарат эреспал, который подавляет высвобождение гистамина из тучных клеток и выработку медиаторов воспаления, уменьшает лейкоцитарную инфильтрацию, снижает проницаемость сосудов. Препарат назначают при обострении хронического бронхита по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2– 3 недель. При хорошей переносимости и эффективности эреспала возможно его постоянное применение в той же дозе на протяжении 6 – 12 месяцев. Нестероидные противовоспалительные препараты при ХОБ не эффективны, более того – за счет изменений метаболизма арахидоновой кислоты они усиливают синтез лейкотриенов. При часто рецидивирующих и гнойных формах хронического бронхита применяют иммуномодулирующую терапию (Т-активин, тималин, рибомунил, бронхомунал, иммунал, амиксин, арбидол). Для стимуляции лейкопоэза применяют метилурацил. Для повышения сопротивляемости организма назначают элеутерококк, пантокрин, дибазол, витамины группы В, А, Е, С. С целью уменьшения повышенной вязкости крови и улучшения микроциркуляции на фоне дыхательной и сердечной недостаточности назначают небольшие дозы гепарина – по 2,5 тыс. ЕД 4 раза в сутки под кожу, низкомолекулярные гепарины фраксипарин и клексан, дезагреганты (курантил, трентал, ацетилсалициловая кислота), реополиглюкин по 200 – 400 мл 2 раза в неделю. При выраженном эритроцитозе иногда проводят кровопускание (по 200 – 300 мл). Антигистаминные средства применяют для купирования аллергических реакций. жүктеу/скачать 2,05 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|