Задача №1 Мальчик 7 лет, заболел ветряной оспой. Состояние ухудшилось на 8-й день, когда повысилась t до 39 о

В  80-85%  –  «здоровое  носительство»,  В  10-15%  –  менингококковый  назофарингит.  В  1-2% 

размножение  в  крови  –  менингококкемия  (менингококковый  сепсис),  проникновение  через 

гематоэнцефалический барьер –  гнойный менингит, менингоэнцефалит. 

Основные звенья патогенеза: 



 

Бактериемия, распад менингококков, высвобождение эндотоксина. 



 

Синтез  провоспалительных  цитокинов  (ИЛ-1,  ИЛ-6,  ФНОά  (фактор  некроза  опухоли), 

БАВ  (гистамин,  серотонин,  катехоламины),  действие  на  прекапилляры,  нарушение 

микроциркуляции. 



 

Активация 

фактора 

Хагемана, 

калликреин-кининовой, 

свертывающей, 

фибринолитической систем, развитие ДВС.  



 

Гиперкоагуляция  –  бактериальные  тромбы  в  сосудах  (тромбогеморрагический 

синдром).  



 

Гипокоагуляция – кровоизлияния в кожу, внутренние органы: надпочечники, головной 

мозг, миокард, кишечник и др.  



 

При прорыве гематоэнцефалического барьера происходит развитие гнойного менингита 

или менингоэнцефалита.  

В  исходе:  острая  надпочечниковая,  почечная,  сердечно-сосудистая,  дыхательная 

недостаточность,  отек-набухание  головного  мозга.  Массивное  кровоизлияние  в  надпочечники 

приводит к развитию синдрома Уотерхауза-Фридериксена (ИТШ).  

3.  Оцените  данные  лабораторного  обследования,  и  укажите  методы  этиологической 

диагностики. 

Из обязательных исследований необходимы: посев носоглоточной слизи, крови, ликвора на 

менингококк. Бактериоскопия толстой капли. РЛА в ликворе с менингококковым диагностикумом. 

РПГА с эритроцитарным диагностикумом в парных сыворотках крови. 

4. Проведите дифференциальный диагноз.  

Дифференциальный  диагноз  с  экзантемными  инфекциями  (корь,  краснуха,  скарлатина), 

токсическим  гриппом,  ККГЛ,  геморрагическим  васкулитом,  тромбоцитопенической  пурпурой, 

болезнью  Шейнлейн-Геноха,  лейкозом.  Менингококковый  менингит  дифференцируют  от  других 

гнойных  менингитов  (пневмококковый,  гемофильный,  стафилококковый,  стрептококковый, 

сальмонеллезный и др.). 

5.  Составьте  план  лечения  на  догоспитальном  этапе  и  принципы  лечения  на  этапе 

госпитализации.  

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе: 

При подозрении на менингококцемию и менингит терапию следует начинать немедленно на 

дому  с  последующей  госпитализацией  больного  в  инфекционный  стационар.  Врачу  неотложной 

помощи следует ввести больному:  

1. Преднизолон – 2 мг/кг в/м или в/в. 

2.  Лазикс  1-2  мг/кг  в/м  или  25%  сульфат  магния  1  мл/год  жизни  в/м  –  при  выраженном 

менингеальном синдроме. 

3.  Диазепам  (седуксен,  реланиум)  0,5%  –  0,1  мл/кг,  в/м  или  в/в  при  возбуждении, 

судорогах. 

4. Литическая смесь: анальгин 50% – 0,1 мл/год жизни, папаверин 2%  – 0,3 мл/год жизни, 

димедрол 1% – 0,1 мл/год. 

5.  Левомицетина  сукцинат  натрия  в  РД  –  25  мг/кг  веса  в/м.  Левомицетин  допустимо 

вводить  на  дому  при  отсутствии  клиники  шока  или  при  налаженной  противошоковой 

терапии.  При  быстрой  (до  1  часа)  госпитализации  больного  в  стационар  от  введения 

антибиотиков рекомендуется воздержаться. 

6.  Для  борьбы  с  гипоксией  на  дому  и  по  пути  в  больницу  необходима  постоянная 

оксигенация путем дачи кислорода через маску. 

Принципы лечения на госпитальном этапе. 

Дети  с  генерализованной  формой  МИ  должны  госпитализироваться  в  течение  90  мин. 

Лечение проводиться в специализированном отделении. Проводится катетеризация подключичной 

вены, катетеризация мочевого пузыря. 

1.  Санация  ВДП  и  подача  кислорода  через  носовые  катетеры,  при  отсутствии  эффекта  в 

течение 1-2-х часов – интубация трахеи и перевод на ИВЛ.  

2. Седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК – 50-75 мг/кг; 

3.  Венозный  доступ  путем  веносекции  или  катетеризации  центральных  сосудов  (под 

анестезией кетамином, калипсолом 0,5-1 мг/кг в/м или в/в).  

4. Катетеризация мочевого пузыря на срок 24-72 часа (до выведения из шока). 

5. Антибактериальная терапия.  



 

Левомицетина сукцинат в СД – 80-100 мг/кг, но не более 2 г/сут в 4 введения. 



 

После купирования ИТШ (через 24-48 часов) – бензилпенициллин 300 тыс. ЕД/кг/сутки 

в  6  введений  (при  поступлении  позднее  3  дня  –  500  мг/кг/сутки).  Альтернатива  – 

цефалоспорины  3  поколения  в/в:  цефтриаксон  –  100-120  мг/кг/сутки  в  2  приема; 

цефотаксим – 150-200 мг/кг/сутки в 4 приема.  



 

Продолжительность лечения – 10 дней (до полной санации ликвора). 

6.  Иммуноглобулины  для  в/в  введения  (пентаглобин,  сандоглобулин  или  отечественный 

иммуноглобулин) – 3-5 мл/кг (0,1 мг/кг). 

7. Глюкокортикоидная терапия (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). 



 

20 мг/кг/сутки (по преднизолону) при  II степени ИТШ, в 4 приема через 6 часов.  



 

1/3  суточной  дозы  ГКС  составляет  преднизолон,    1/3    –    дексаметазон  и  1/3  

гидрокортизон. Первое в/в струйное введение составляет сумму 1/2 суточной дозы.  

8. Инфузионная терапия ИТШ. 



 

Из расчета 60-70 мл/кг/сутки – при II степени ИТШ;  



 

Соотношение кристаллоидов к коллоидам – 2:1.  



 

Базовым является физиологический 0,9% NaCl раствор или раствор Рингера.  



 

Для  улучшения  микроциркуляции  используется  волювен  6%;  При  ДВС  – 

свежезамороженная плазма, при гипоальбуминемии – 10% альбумин; 



 

При  наличии  декомпенсированного  ацидоза  4%  раствор  бикарбоната  натрия  в/в 

капельно.  



 

Тактика терапии при признаках ИТШ: 0,9% NaCl вводят 20 мл/кг экстренно болюстно 

за 5-10 мин. При прогресирующей симптоматике повторно вводят 0,9%  NaCl 20 мл/кг 

или  5%  человеческий  альбумин.  Если  симптоматика  сохраняется  после  введения 

жидкости в объеме 40 мл/кг, третий раз вводят 0,9% NaCl либо 5% альбумин в дозе 20 

мл/кг  в  течение  5-10  мин.  При  неэффективности  мероприятий  показан  немедленный 

перевод  пациента  на  ИВЛ,  подключение  вазоктивных  препаратов,  дальнейшее 

проведение инфузионной терапии. 

9. Симптоматическая терапия  



 

Инотропная поддержка: допамин. 



 

При наличии крупной геморрагической сыпи – дицинон.  



 

При ИТШ II и III степеней после стабилизации гемодинамики – плазмаферез. 



 

При анурии более 2-3 суток – гемодиализ.  

10.  Лечение  ДВС:  гепарин  в/в  капельно  под  контролем  коагулограммы,  контрикал, 

трасилол,  викасол  1%,  дицинон,  при  необходимости  –  переливание  тромбоцитарной  массы, 

донорской крови.  

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.  

В  очаге  после  госпитализации  больного  генерализованной  формой  или  подозрения  на  нее 

накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач-оториноларинголог 

проводит  осмотр  лиц,  общавшихся  с  больным,  с  целью  выявления  больных  острым 

назофарингитом.  Больные  с  острым  назофарингитом  подлежат  бактериологическому 

обследованию  до  начала  лечения.  Всем  лицам  без  воспалительных  изменений  в  носоглотке 

проводится химиопрофилактика (рифампицин детям от 12 мес. – 10 мг/кг через 12 часов в течение 

2 дней; детям до года – 5 мг/кг через 12 часов в течение 2 дней;  ампициллин по 30-50 мг/кг × 4 

раза  в  день  4  дня).  На  период  карантина  за  очагом  устанавливается  медицинское  наблюдение  с 

ежедневной  термометрией,  осмотром  носоглотки  и  кожного  покрова.  В  детские  дошкольные 

организации, дома ребенка, детские дома, школы, школы-интернаты, в детские оздоровительные 

организации не допускается прием новых и временно отсутствующих детей, перевод персонала из 

групп (класса, отделения) в другие группы. 

В  очаге  генерализованной  формы  менингококковой  инфекции  после  госпитализации 

больного или подозрительного на это заболевание заключительную дезинфекцию не проводят. В 

помещениях  проводятся  ежедневная  влажная  уборка,  частое  проветривание,  максимальное 

разуплотнение в спальных помещениях. 

 

Ответ к задаче № 4 

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 

Менингококковая  инфекция  генерализованная  форма:  менингококцемия,  менингит.  Осл.: 

ИТШ II степени. Отек головного мозга.  

Диагноз  поставлен  на  основании  острого  начала  заболевания  с  повышения  t  до  39,5

о

С, 

повторной  рвоты;  через  3  часа  появления  на  животе,  конечностях  и  лице  звездчатой 

геморрагической  сыпи  с  некрозами  в  центре;  данных  объективного  обследования:  симптомы 

интоксикации (повышение t тела до 39,5



С, ЧСС – 136 в мин); менингеальный синдромокомплекс, 

энцефалические  проявления  (сомнолентность,  мидриаз,  анизокория,  реакция  зрачков  на  свет 

слабая); сосудистые нарушения (кожа серого цвета, АД – 70/50, не мочится); экзантема (крупные 

элементы  сливающейся  геморрагической  сыпи);  явления  назофарингита  (зернистость  задней 

стенки глотки);  данных  дополнительного  обследования: консультация  окулиста  –  ДЗН  застойны, 

кровоизлияние  на  глазном  дне;  в  ОАК:  лейкоцитоз  со  сдвигом  влево  с  появлением  юных  форм, 

повышением  палочек,  тромбоцитопения,  ускоренная  СОЭ;  обнаружение  диплококков  в 

исследовании толстой капли.  

2. Назовите клиническую классификацию инфекции. 

Локализованные формы: 

а) здоровое бактериовыделение  б) острый назофарингит. 

Генерализованные формы: 

а) менингококкемия, 

б) менингит, 

в) менингоэнцефалит. 

Смешанные формы: менингит в сочетании с менингококкемией. 

Редкие формы:  менингококковый  эндокардит,    пневмония,  гепатит,  иридоциклит,  артрит  и 

др. 

3. Составьте план обследования.  

План  обследования:  коагулограмма,  сахар  крови,  мочевина,  креатинин.  Консультация 

реаниматолога, невролога. 

4. Назовите методы диагностики менингококковой инфекции.  

Посев  на  менингококк  носоглоточной  слизи,  крови,  ликвора.    Обнаружение  в  материале 

(СМЖ, кровь, моча) антигена возбудителя методами латекс-агглютинации (РЛА), коагглютинации 

(РКА), ИФА или ДНК методом ПЦР. 

Серологический  метод  (РНГА)  имеет  вспомогательное  значение,  т.к.  АТ  выявляются  не 

ранее 3-5 дня болезни. Оценивается нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более в парных 

пробах  крови  и  ликвора,  взятых  на  первой  и  четвертой  неделях  болезни.  При  однократном 

серологическом обследовании диагностический титр составляет 1:40, у детей до 1 года – 1:20.  

5. Составьте план  лечения больного. 

Лечебные мероприятия на госпитальном этапе: 

Лечение должно проводиться в специализированном отделении.  

1.  Санация  ВДП  и  подача  кислорода  через  носовые  катетеры  при  шоке  I  и  II  степеней. 

При отсутствии эффекта в течение 1-2-х часов – интубация трахеи и перевод на ИВЛ.  

2. Седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК – 50-75 мг/кг. 

3.  Венозный  доступ  путем  веносекции  или  катетеризации  центральных  сосудов  (под 

анестезией кетамином, калипсолом 0,5-1 мг/кг в/м или в/в).  

4.  Катетеризация  мочевого  пузыря  на  срок  24-72  часа  (до  выведения  из  шока)  для 

определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии. 

5. Антибактериальная терапия.  



 

Левомицетина сукцинат в СД – 80-100 мг/кг массы тела в 4 введения.  



 

После купирования ИТШ (через 24-48 часов) бензилпенициллин – 300 тыс. ЕД/кг/сутки 

в 6 введений. Альтернатива – цефалоспорины 3 поколения в/в: цефтриаксон – 100-120 

мг/кг/сутки в 2 приема; цефотаксим – 150-200 мг/кг/сутки в 4 приема. 



 

Продолжительность  лечения:  при  менингококкемии  –  7  дней,  при  комбинированных 

формах и менингитах – не менее 10 дней (до полной санации ликвора). 

6. Иммуноглобулины для в/в введения (пентаглобин, сандоглобулин или отечественный 

иммуноглобулин) – 3-5 мл/кг (0,1 мг/кг). 

7. Глюкокортикоидная терапия.  



 

ГКС  –  5-10-15  мг/кг/сутки  (по  преднизолону),  соответственно  при    I-II–III    степеней 

ИТШ, в 4 приема через 6 часов.  



 

1/3  суточной  дозы  ГКС  составляет  преднизолон,    1/3    –    дексаметазон  и  1/3  

гидрокортизон. Первое в/в струйное введение составляет сумму 1/2 суточной дозы. При 

отсутствии эффекта доза ГКС может быть увеличена до 20 мг/кг (по преднизолону). 

8. Инфузионная терапия ИТШ. 



 

Инфузионная терапия проводится из расчета 50 мл/кг/сутки при ИТШ I степени, 60-70 

мл/кг/сутки – II степени, 70-90 мл/кг/сутки – III степени;  



 

Соотношение кристаллоидов к коллоидам – 2:1.  



 

Базовым является физиологический 0,9% NaCl раствор или раствор Рингера. 



 

Глюкозо-солевые  (10%  раствор  глюкозы,  Рингера,  лактосоль,  дисоль)  и  коллоидные 

растворы (волювен,  инфукол) в первые 2 часа от начала лечения вводят со скоростью 

10-20  мл/кг/в  час,  соответственно,  при  ИТШ  I  и  II  степеней.  У  больных  с  ИТШ  III 

степени  в  первые  3-5  минут  скорость  ведения  инфузата  составляет  30-40  мл/мин  (до 

подъема систолического АД до 80 мм рт. ст.),  затем  – 20-30 мл/кг/час в течение двух 

часов. Остальной объем инфузатов больной получает в/в капельно в течение нескольких 

часов.  



 

Для  улучшения  микроциркуляции  используется  волювен  6%  –  15-30  мл/кг;  при 

гипоальбуминемии  –  10%  альбумин  или  свежезамороженная  плазма  –  10  мл/кг;  при 

декомпенсированном ацидозе (pH<7,2) – 4% раствор бикарбоната натрия – 1 ммоль/кг, 

т.е. 2 мл/кг массы тела;  



 

Внутривенные капельные инфузии при ИТШ I и  II степеней проводятся в течение 2-5 

дней, III степени – 6 дней и более.  

9. Симптоматическая терапия  



 

Инотропная  поддержка:  допамин  2-10  мкг/кг/мин  и  7-15  мкг/кг/мин,  соответственно, 

при ИТШ II и III степени. 



 

При наличии крупной геморрагической сыпи – дицинон (12,5% р-р 0,5-2 мл каждые 6 

часов в/в).  



 

При  ИТШ  II  и  III  степеней  после  стабилизации  гемодинамики  для  устранения     

полиорганной недостаточности – плазмаферез.  



 

При анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ.  

10.  Лечение  ДВС:  гепарин  25-50  Eд/кг  каждые  6  часов  в/в  капельно  под  контролем 

коагулограммы,  контрикал,  трасилол  1000  ЕД/кг,  викасол  1%,  дицинон,  при 

необходимости переливание тромбоцитарной массы, донорской крови.  

6. Укажите правила допуска в коллектив, определите диспансеризацию. 

Допуск  в  коллектив:  по  выздоровлении  после  однократного  бактериологического 

исследования  с  отрицательным  результатом,  проведенного  не  ранее  чем  через  5  дней  после 

окончания антибактериального лечения. При сохранении носительства менингококка проводится 

санация одним из антибиотиков (рифампицин, ампициллин). 

Диспансеризация:  при  генерализованной  форме  реконвалесценты  наблюдаются  у  врача  в 

течение  2  лет  с  периодичностью  осмотра  1  раз  в  3  месяца  на  первом  году,  2  раза  в  год  в 

последующие годы. 

7. Определите специфическую профилактику.  

Профилактические  прививки  против  менингококковой  инфекции  включены  в  календарь 

прививок по эпидемическим показаниям. Вакцинации подлежат дети старше 1-2 лет, подростки и 

взрослые. Наличие у вакцинируемого заболевания назофарингитом без температурной реакции не 

является противопоказанием для вакцинации. 

 

Ответ к задаче № 5 

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 

Энтеровирусная инфекция, герпангина, экзантема, серозный менингит.  

Диагноз  поставлен  на  основании  острого  начала  заболевания  с  подъема  t  тела    38,7

о

С, 

повторной  рвоты;  данные  эпидемиологического  анамнеза  (водный  путь  заражения);  данных 

клинического осмотра: интоксикационный синдром (повышение t до фебрильных цифр, головная 

боль,  головокружение),  менингеальный  симптомокомплекс  (голова  запрокинута  назад, 

положительные  симптомы  Кернинга,  Брудзинского,  гиперестезия,  гиперакузия),  синдром  сыпи 

(пятнисто-папулезная  сыпь  на  верхней  части  тела),  энантема  (пятна  Нагайяма);  данных 

лабораторного  обследования  (в  ОАК  –  относительный  лимфоцитоз,  в  ликворе  –  признаки 

серозного  вирусного  менингита:  3-значный  лимфоцитарный  плеоцитоз,  незначительное 

повышение белка).  

2.  Укажите  свойства  возбудителя,  основные  звенья  патогенеза,  опишите  возможные 

изменения со стороны кожи. 

Возбудителем  являются  энтеровирусы  (Коксаки-вирусы  А  и  В,  ECHO  –  вирусы, 

энтеровирусы  68-71  серотипов).  Энтеровирусы  попадают  в  организм  фекально-оральным 

(инфицированная  вода  и  продукты  питания)  и  воздушно-капельным  путем,  размножаются  в 

лимфатическом  аппарате  верхних  дыхательных  путей  и  кишечника,  гематогенным  путем 

достигают различных органов и систем, вызывая развитие герпангины, миозита, острого серозного 

менингита или менингоэнцефалита, гепатита, миокардита и т. д. Часто отмечается одновременное 

поражение многих органов.  

Вирусы  ECHO  вызывают  эритематозно-пятнистую  или  пятнисто-папулезную  сыпь, 

преимущественно  на  лице  и  верхней  части  туловища  по  типу  «внезапной  экзантемы»,  которая 

появляется обычно после спада температуры.  

Вирусы Коксаки и энтеровирусы 71 типа – вирусную пузырчатку полости рта и конечностей. 

На кистях и стопах появляются папулезные высыпания, которые превращаются в мелкие везикулы 

(3-7 мм) и лопаются с образованием эрозий. Одновременно появляются везикулярные высыпания 

на слизистой щек, языка, на небе, деснах и губах. 

3. Какова клиническая классификация заболевания? 

Энтеровирусную  инфекцию  классифицируют  по  типу,  тяжести,  течению.  Выделяют 

типичные  и  атипичные  формы.  Среди  типичных  выделяют  изолированные  и  комбинированные 

формы.  По  ведущему  клиническому  синдрому  выделяются:  серозный  менингит,  эпидемическая 

миалгия, герпангина, энтеровирусная лихорадка, энтеровирусная экзантема, респираторная форма, 

гастроэнтеритическая  форма,  мезаденит,  гепатит,  миокардит,  энцефалит,  энцефаломиокардит 

новорожденных, геморрагический конъюнктивит.  

4. Оцените лабораторные анализы и составьте план дополнительного обследования.  

Наличие лимфоцитарного цитоза в ликворе, нормальные показатели белка, незначительные 

изменения в анализе крови, дают основания диагностировать серозный менингит.  

Требуется этиологическая диагностика, консультации невролога, ЛОР-врача, окулиста. 

С  целью  этиологической  диагностики  специфическим  является  вирусологический  метод. 

Экспресс-методы (ИФА, РИФ, ПЦР) используют для выявления АГ или РНК вируса в фекалиях и 

ликворе. Проводится двукратное исследование фекалий с интервалом 24-48 часов и ликвора.  

Для выявления специфических АТ используют серологические реакции – РН, РСК, РТГА и 

реакцию  преципитации  в  геле.  Исследуют  парные  сыворотки,  полученные  с  интервалом  10-12 

дней  (первая  –  на  4-5-й  день  болезни,  вторая  –  после  14-го  дня  болезни).  Диагностический 

критерий – нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более.  

Наиболее перспективным является ИФА для количественного и качественного определения 

специфических АТ (IgM, IgG).  

жүктеу/скачать 0,5 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: