Камиль Н., 14 лет поступил с жалобами на неустойчивый стул; наличие прожилок крови в кале; боли в животе во время дефекации.
Из анамнеза известно, что 4 месяца назад появились эпизодические боли в животе, неустойчивый стул с прожилками крови. Во время дефекации отмечал болезненность. Считает себя больным около 6 месяцев, не обследовался и не лечился.
Анамнез жизни: родился от нормально протекавшей I беременности, I срочных родов. Рост при рождении 57 см, вес 3500 кг, по шкале Апгар 8 баллов. Вскармливание грудное до 1 года. Развивался по возрасту: сидел с 6,5 мес., стоял с 8 мес., ходил с 9 мес. Прививки по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа, бронхит, состоит на "Д" -учете у г/энтеролога по поводу ДЖВП по гипомоторному типу и хронического гастрита. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез: у дедушки язва желудка, родители и младшая сестра здоровы.
Аллергологический анамнез: имеется сезонный аллергический ринит Объективно общее состояние средней тяжести за счет болевого абдоминального синдрома и гемоколита, активен. Физическое развитие: вес 53 кг. Рост 165 см.
Кожные покровы чистые, умеренной влажности, эластичные, бледные. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Миндалины не увеличены. Язык обложен у корня белым налетом.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожной складки под лопаткой 1 см, отеков нет. Пальпируются подчелюстные л/узлы: не увеличены, не спаяны между собой, безболезненны, плотной консистенции, размером до 0,5 см. Мышечная система: общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Органы дыхания. Носовое дыхание не затруднено, брюшной тип дыхания. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочной звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, проводится по всем полям. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне - ключичной линии, площадью 1 см, положительный, умеренной силы. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Пульс 87 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения и напряжения, ритмичный.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 8 х 7 х 7 см. Селезенка не пальпируется. Диурез в норме. Стул кашицеобразный, при осмотре без прожилок и примеси крови.
Результаты исследований:
Общий анализ крови: Нb — 81 г/л; Эритроциты —4х 1012/л; Лейкоциты — 6,2х 109/л; палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 65%, эозинофилы — 4%; лимфоциты — 21%, моноциты — 8%; Тромбоциты – 200х109/л , СОЭ — 20 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет — светло-желтый, прозрачная; рН — 6,0; плотность — 1023; белок — нет, сахар — нет; эпителий — небольшое количество, лейкоциты — 2-3 в п/з
Биохимический анализ крови: общий белок — 66 г/л, общий билирубин до 16,4 мкмоль/л, АЛТ – 32 Е/л, АСТ – 25 Е/л, железо/ ОЖСС - 3,14 мкмоль/л / 91,5.
Иммунограмма: Ig A 1,05 г/л, Ig G 18,8 г/л ,Ig M 2,24 г/л
Копрограмма -лейкоциты 8-10 в п/зр, эритроциты-10-12 в п/зр.
ЭГДС: Эндоскоп введен свободен. Слизистая пищевода не изменена. Кардия не смыкается полностью, зияет, Z-линия не смещена. В желудке - мутная жидкость. Складки его обычных размеров. Слизистая желудка бледно-розовая. Привратник свободно проходим. Луковица 12 –перстной кишки бледно-розового цвета. Заключение: Халазия кардии.
Колоноскопия: слизистая оболочка прямой, сигмовидной и восходящей ободочной кишки гиперемированы, наблюдается контактная кровоточивость, местами смазанность сосудистого рисунка и единичные эрозии.
Гистологическое заключение: кусочки слизистой толстой кишки с минимальной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, небольшим отеком, единичные крипт-абсцессы.
