Задача по предлежанию плаценты

На прием к участковому акушер-гинекологу поступает пациентка возрастом 31 год с жалобой на «подтекание» крови из половых путей, продолжающееся в течение 4 недель. Данная беременность – четвертая, 2 предыдущие беременности завершились кесаревыми сечениями в связи с поперечным положением плода. Третья, предпоследняя беременность, закончилась абортом по медицинским показаниям. Данный срок беременности соответствует 30 неделе, живот овоидной формы. Положение плода продольное, предлежание – головное, позиция первая. Во время прохождения УЗИ-скрининга на 20 и 24 неделе беременности пациентка была предупреждена врачом о наличии «неправильного» положения плаценты и были назначены профилактические мероприятия, которые, по словам пациентки, не были соблюдены; пациентка выполняла тяжелую физическую работу.

Данные УЗИ на 24 неделе беременности: нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева, по передней стенке.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, отеков нет. Тоны сердца ясные, АД – 110/70, ЧСС – 68 уд/мин. ОЖ и ВДМ соответствуют сроку беременности в 30 недель. Пальпация живота безболезненна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре прокладки пациенты замечены следы крови, занимающие 1/3 прокладки. При обследовании шейки матки на зеркалах – зев закрыт, матка расслаблена. Аускультация плода – без особенностей.

Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Что могло стать причинами возникновения данного кровотечения, исключая отсутствие соблюдения рекомендаций врача?
   
3. 
   Необходимы ли дополнительные методы исследования данной пациентки? На каком этапе: стационарном или амбулаторном? Обоснуйте свой ответ.
   
4. 
   Необходимо ли данной пациентке экстренное родоразрешение? Если нет, какой комплекс лечебных мероприятий необходим? Обоснуйте свой ответ.
   

Ответы:

1. 
   Предварительный диагноз: Краевое предлежание плаценты.
   

• 
  Жалобы пациентки: изолированное кровотечение, без болевого синдрома или дискомфорта;
  
• 
  Анамнез пациентки (наличие предрасполагающих факторов):
  

• 
  Наличие 3-х беременностей в прошлом;
  
• 
  Наличие 2-х рубцов на матке;
  
• 
  Аборт в анамнезе.
  

• 
  Объективные данные: удовлетворительное состояние плода и отсутствие тонуса матки.
  
• 
  Данные предыдущего УЗИ, свидетельствующие о краевом предлежании плаценты.
  

2. 
   Из причин возникновения кровотечения можно выделить:
   

• 
  Деформация матки ввиду последствия 2-х предыдущих беременностей с поперечным положением плода;
  
• 
  Истончение миометрия матки, вызванное абортом;
  
• 
  Наличие рубцов на матке.
  

3. 
   Дальнейшее исследование пациентки необходимо, и только на стационарном уровне. Причины:
   

• 
  Наличие кровотечения из половых путей;
  
• 
  УЗИ-признаки краевого предлежания плаценты по передней стенке, что является очень опасным как для плода, так и для роженицы, и требует тщательного контроля узкого специалиста.
  

• 
  ОАК;
  
• 
  Определение группы крови и резус-фактора;
  
• 
  УЗИ маточно-плацентарного комплекса с допплерографией плаценты.
  

4. 
   Данной пациентке экстренное родоразрешение не требуется по следующим причинам:
   

• 
  Удовлетворительное состояние как роженицы, так и плода;
  
• 
  Низкий объем кровопотери;
  
• 
  Краевое предлежание плаценты;
  
• 
  Отсутствие признаков начала преждевременных родов.
  

• 
  Необходимо пролонгировать беременность до 38 недель и более  добиться родоразрешения естественным путем при отсутствии осложнений (при краевом предлежании плаценты это возможно)
  
• 
  Профилактика РДС-синдрома у новорожденного: дексаметазон в/м по 6 мг каждые 12 часов в течение 2 дней.