Органов дыхания. При патологии системы дыхания больные могут жаловаться на затруднение носового дыхания, сухость и першение в горле, кашель, одышку, приступы удушья, боли в грудной клетке, кровохарканье

1. Система органов дыхания. При патологии системы дыхания больные могут жаловаться на затруднение носового дыхания, сухость и першение в горле, кашель, одышку, приступы удушья, боли в грудной клетке, кровохарканье.

Нарушение носового дыхания возможно при местных патоло- гических процессах (воспаление, полипы, искривление носовой перегородки). При наличии воспаления необходимо выяснить на- личие у больного насморка, характер выделений из носа (слизи- стые или гнойные), их количество, запах, наличие носовых кро- вотечений (могут возникать при гипертоническом кризе, лейкозе, циррозе печени).

Ощущение сухости или першения в горле наблюдается при раз- личных патологических процессах, локализующихся в гортани.

Кашель – это рефлекторный защитный акт в ответ на скопле- ние в дыхательных путях мокроты, слизи или попадания в них инородного тела. При жалобе больного на кашель необходимо выяснить, при каких условиях он появляется (в положении на боку, лежа с опущенным вниз головным концом кровати, при переохлаждении, в утренние часы, вечером или ночью), каков ха- рактер кашля (тихий, громкий, лающий, беззвучный, сухой или с отделением мокроты, постоянный или периодический). При на

личии мокроты следует уточнить: ее количество за сутки, кон- систенцию (жидкая, вязкая, густая, стекловидная), цвет (светлая, серо-зеленая, «ржавая», наличие крови), отделяется с трудом или легко, наличие запаха, деление на слои при стоянии.

Кашель может возникать не только при заболеваниях органов дыхания, но и при сердечной недостаточности. Су- хой кашель отмечается при ларингите, сухом плеврите, пневмо- склерозе, сдавлении бронхов увеличенными лимфоузлами или опухолью. Влажный кашель наблюдается при многих заболева- ниях органов дыхания. Большое диагностическое значение име- ет характер мокроты. Например, при абсцессе, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни мокрота может отделяться «пол- ным ртом», при пневмококковой пневмонии мокрота становится «ржавого» цвета, при раке легкого она приобретает цвет и харак- тер «малинового желе».

Периодический кашель наблюдается при обострении хрони- ческого бронхита, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме (развиваются пароксизмы кашля). Постоянный кашель чаще встречается при туберкулезе лег- ких, бронхогенном раке, при хронических заболеваниях гортани и трахеи. Беззвучный кашель может наблюдаться при поражении голосовых связок.

Одышка – это изменение частоты, глубины и ритма дыхания. У здорового человека в состоянии покоя число дыхательных движе- ний составляет 16–20 в минуту. Одышка может быть объективной (изменение частоты и глубины дыхания) и субъективной (напри- мер, при невропатии больной испытывает ощущение нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки не наблюдается). одышка деляется на экспираторную, инспираторную и смешанную. Экспираторная одышка (с преимущественным затруднени- ем выдоха) возникает при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и обусловлена обструкцией бронхов мелкого и мельчай- шего калибра в результате их спазма, отека слизистой оболочки и скоплением в просвете вязкого секрета, или с развитием экспира

торного коллапса мелких бронхов и бронхиол, а также снижени- ем эластических свойств альвеол при эмфиземе легких.

Инспираторная одышка (с преимущественным затруднением вдоха) развивается в результате механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортани, трахее); при ограничении способности легких к расширению (рестриктивные нарушения – кифосколиоз, нервно-мышечные болезни).

Смешанная одышка сопровождается затруднением дыхания как при вдохе, так и при выдохе. Такой вид одышки наблюдает- ся при уменьшении дыхательной поверхности легких (синдромы гидро- и пневмоторакса, воспалительного уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза, острой левожелудочковой не- достаточности).

Очень быстро, подчас внезапно развивающаяся одышка, со- провождающаяся острой нехваткой воздуха, называется удушьем. Удушье также может носить преимущественно

инспираторный, экспираторный или смешанный характер. Приступы экспиратор- ного удушья являются характерным признаком бронхиальной астмы. Такой больной занимает вынужденное положение ортоп- ноэ (сидя в постели с опущенными ногами и упираясь руками о край кровати).

Одышка бывает периодической (временной), например, только при физической нагрузке и постоянной – при физической нагруз- ке и в покое, что характеризует степень выраженности дыхатель- ной недостаточности у больных (эмфизема легких, пневмоскле- роз).

Боли в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания свя- зана с поражением плевры (сухой плеврит), в этом случае она уси- ливается при дыхании, кашле, уменьшается в положении лежа на больном боку; либо с заболеваниями легких, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс плевры (долевая пневмо- нии, опухоль легкого, инфаркт легкого).

Интенсивные плевральные боли встречаются при синдроме пневмоторакса, при котором происходит внезапное поступление воздуха в плевральную полость, приводящее к развитию синдро- ма компрессионного ателектаза, смещению средостения, разви-тию резко выраженной одышки. А если они сопровождаются кро- вохарканьем, то это может указывать на инфаркт легкого.

Боли в грудной клетке могут быть связаны с патологией меж- реберных нервов и мышц (миозиты, межреберная невралгия, ушибы и переломы костей грудной клетки).

По характеру боли в грудной клетке могут быть колющими, ноющими, носить интенсивный характер, усиливаясь при глубо- ком дыхании и кашле.

Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля. Наличие крови в мокроте имеет важное диагностическое значе- ние. Необходимо выяснить причину появления кровохарканья, количество и характер крови. Кровь может быть алой (свежей) или измененной. Примесь крови в мокроте в виде прожилок на- блюдается при хроническом бронхите, бронхоэктатической бо- лезни. «Ржавая» мокрота наблюдается при пневмококковой пнев- монии; вязкая мокрота типа «малинового желе» при раке легкого, гнойно-кровянистая, коричневого цвета с гнилостным запахом при абсцессе или гангрене легких. Розовая пенистая мокрота появляется при развитии отека легких. Иногда может возникать легочное кровотечение при распадающейся опухоли, из туберку- лезной каверны.

3 вопрос. общий анализ мочи. оак. Диагностическое значение

Урина (лат. urina), или моча, – вид биологической жидкости, выделяемый почками. Вместе с мочой из организма выводятся многие продукты обмена веществ. Моча включает в себя такие вещества, как мочевина, мочевая кислота, кетоновые тела, аминокислоты, креатинин, глюкоза, белок, хлориды, сульфаты и фосфаты. Анализ химического и микробиологического состава мочи играет важную роль при диагностике: любые отклонения от нормы указывают на неправильный обмен веществ в организме пациента. Когда назначается общий анализ мочи? Данное исследование необходимо при любых заболеваниях мочеполовой и эндокринной систем, при отклонениях в работе сердечнососудистой и иммунной систем, а также при подозрении на диабет. Также общий анализ мочи назначается больным, перенесшим стрептококковую инфекцию. Кроме того, он

1-Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхание. Осмотр и пальпация грудной

Клетки.

2-места выслушивания и проекций клапанов на грудную клетку.

Подверженность вредному воздействию профессиональных и экологических факторов; 1 Семейный анамнез, данные о путешествиях в прошлом и возможных контактах; перенесенные заболевания; использование рецептурных прописей, безрецептурных лекарств или запрещенных препаратов; результаты предыдущих тестов (например, туберкулиновой пробы, рентгенографии органов грудной клетки).

-места выслушивания и проекций клапанов на грудную клетку

При аускультации врач располагается с правой стороны обследуемого, чтобы было удобно прикладывать стетоскоп к местам выслушивания.

Исследование производится в вертикальном и горизонтальном (лежа на спине и левом боку) положениях больного.

Последовательность выслушивания: митральный клапан, клапан аорты, клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан и точка Боткина-Эрба.

Митральный (двухстворчатый) клапан проецируется в точке прикрепления третьего левого реберного хряща к грудине. Аортальный клапан – на середине грудины на уровне третьих реберных хрящей.

Клапан легочной артерии – во втором межреберье слева на 1-1,5 см от левого края грудины.Трехстворчатый клапан – на середине линии, соединяющей точки прикрепления к грудине хрящей третьего левого и пятого правого ребер.Проекции клапанов находятся близко друг от друга, поэтому при выслушивании в этих местах получаем звуковую картину из нескольких клапанов (как минимум двух). в области верхушечного толчка, т.е. в пятом межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии - двухстворчатый (митральный) клапан,

во втором межреберье справа у края грудины - аортальный клапан,

во втором межреберье, на 1-1,5 см от левого края грудины - клапан легочной артерии, нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (на грудине напротив 5 ребра справа) - трехстворчатый клапан, точка Боткина-Эрба (место прикрепления третьего-четвертого ребер к левому краю грудины) - аортальный клапан. Последовательность выслушивания: митральный клапан, клапан аорты, клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан и точка Боткина-Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

При наличии шумов на верхушке и над клапаном аорты, можно выслушать дополнительно звуковую картину по линии, соединяющей эти точки

3-Проба Нечипоренко

Анализ мочи по Нечипоренко - лабораторное исследование для определения содержания в 1 мл мочи лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, позволяющее оценить состояние, функцию почек и мочевыводящих путей. скрытый воспалительный процесс в почках и мочевыводящих путях;

-скрытая гематурия (кровь в моче);

-наблюдение за эффективностью проводимого лечения.

Какая нужна подготовка к исследованию?

Накануне необходимо воздержаться от употребления алкоголя, эмоциональных и физических нагрузок, не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи, не принимать мочегонные препараты. Не рекомендуется сдавать анализ мочи в течение 5-7 дней после цистоскопии и женщинам во время менструации.

Перед сбором мочи надо произвести гигиенический туалет наружных половых органов, затем собрать среднюю порцию утренней мочи, выделенную сразу же после сна. Для этого первое количество выделенной мочи (15-20 миллилитров) пропускают, а среднюю порцию мочи помещают в подготовленный чистый и сухой контейнер.

Собранная моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1-2 часов.

Нормальные показатели анализа мочи по Нечипоренко:

- лейкоциты – до 2000 в 1 мл (до 2000 у мужчин, до 4000 у женщин);

- эритроциты – до 1000 в 1 мл;

- цилиндры – до 20 в 1 мл.

1.Санитарная и топографическая перкуссия легких. Диагностическое значение .

2. Осмотр больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей. Диагностические значение .

Диспептические жалобы. Больные часто предъявляют жалобы диспептического характера. К ним относятся жалобы на отрыжку, тошноту, рвоту, снижение аппетита. Отрыжка воздухом может отмечаться при заболеваниях печени, тогда как отрыжка горечью и ощущение горечи во рту по утрам после сна характерна для заболеваний желчного пузыря (холецистов). Отмечают расстройства стула – поносы, запоры и метеоризм.

Болевые жалобы. Другая группа жалоб – болевые ощущения. Наиболее интенсивные болевые ощущения бывают связаны с обострением желчнокаменной болезни – приступом желчной колики. Типичный приступ возникает в связи с приемом жирной, жареной, острой пищи, перемещением камня при подъеме тяжестей, тряской езде. Он начинается остро с болей режущих, жгущих в правом подреберье, они крайне интенсивны, иррадиируют в правую руку. После приступа колики иногда появляется желтуха. Боли снимаются при приеме спазмолитических средств, применении грелки, т. е. при снятии спазма. Другой механизм болей связан с появлением воспалительного процесса в печени – такие боли тупые, постоянные, вызывают тяжесть, давление, распирание в правом подреберье, интенсивность их невелика. Иногда они иррадиируют в правую лопатку, плечо.

Жалобы, связанные с нарушением функциональных возможностей печени. Поскольку роль печени в организме очень велика, она принимает участие во множестве процессов, то нарушение ее функций при заболеваниях проявляется множеством симптомов.

Синдром внутрипеченочного холестаза (т. е. застой желчи на уровне гепатоцита) вызывает поступление желчных пигментов непосредственно в кровяное русло. Это проявляется появлением интенсивного зуда. Холестаз проявляется появлением желтухи – окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек в желтый цвет. Причиной ее появления могут быть как заболевания печени, так и механическая непроходимость желчных путей. Нарушение синтеза ряда факторов свертывания крови вызывает появление геморрагического синдрома – кровоизлияния появляются даже при несильной травматизации, иногда возникают носовые, желудочные, геморроидальные кровотечения. Возникают головная боль, нарушение памяти, внимания, раздражительность, расстройства сна. Эти симптомы связаны с нарушением инактивации токсических продуктов и воздействием их на головной мозг. Нарушение инактиватиции эстрогенов вызывает появление телеангиоэктазий (сосудистых звездочек) на лице, груди, животе. При надавливании они исчезают, а затем появляются вновь. Этим же объясняется появление «печеночных ладоней» (пальмарной эритемы) и гинекомастии у мужчин. Нарушения водно-солевого обмена (гипоальбуминемия, гипоонкия, вторичный гиперальдестеронизм) вызывают появление отеков и асцита. Поступление в кровь желчных кислот, обладающих ваготоническим эффектом, а также нарушение синтеза ангиотензиногена вызывают снижение артериального давления.

3. Общий анализ мокроты .

Мокрота, по-латыни «sputum», - это такой патологический секрет (выделение жидкой консистенции), которое образуется, если у пациента поражены болезнью трахея, бронхиальное дерево, а также легочная ткань.

Кроме болезней верхних и нижних дыхательных путей, выделяется мокрота также при болезнях сердечно-сосудистой системы.

Составные части общего анализа мокроты

Исследование мокроты включает определение таких свойств секрета, как:

- макроскопическое;

- химическое;

- микроскопическое;

- бактериоскопическое.

Макроскопический анализ мокроты

При подобном исследовании определяют:

- количество;

- характер;

- цвета;

- слоистость;

- примеси.

Объемы выделяемой мокроты могут варьироваться от нескольких миллилитров до 1 литра в сутки. В небольшом количество мокроты появляется при:

- остром или хроническом бронхите;

- пневмонии;

- застойных явлениях в легких;

- перед началом приступа бронхиальной астмы (в конце – напротив, выделение секрета увеличивается);

- отеке легких (до полулитра);

- процессах, связанных с нагноением в легких, если гнойная полость сообщается с бронхом (в случае абсцесса, бронхоэктатическом заболевании, гангрене легкого);

- туберкулезном процессе в легком, когда наблюдается распад тканей этого органа, чаще всего – если имеется каверна, которая сообщается с легким.

Если в процессе заболевания количество мокроты увеличивается, это может говорить об ухудшении течения болезни, особенно если у больного имеется нагноение.

Однако это верно далеко не всегда. Например, рост объема выделения мокроты может быть связан с тем, что улучшился дренаж полости. В этом случае увеличение мокроты можно считать положительным симптомом.

Снижение объема выделения мокроты может свидетельствовать о затихании воспалительного процесса. Однако, если это происходит при наличии гнойной полости, то уменьшение выделения мокроты может говорить о снижении ее дренирования. А это является негативным симптомом.

Состояние больного в этом случае ухудшается.

Характер мокроты

По своему характеру мокрота может быть:

- слизистая;

- слизисто-гнойная;

- гнойная;

- кровянистая;

- серозная.

Слизистую мокроту отмечают при острых и хронических бронхитах, в случае бронхиальной астмы, при пневмонии, бронхоэктатическом заболевании, а также в случае рака легких.

Слизисто-гнойную мокроту отмечают при тех же заболеваниях, что и при выделении чисто серозной жидкости. Однако, кроме того, слизисто-гнойная мокрота может отмечаться при абсцессе легкого, при нагноении в случае эхинококка легкого, в случае актиномикоза легких.

Гнойная мокрота появляется при абсцессах легких, нагноении при эхинококке легких, также это может говорить о прорыве плевры бронхов, при бронхоэктатическом заболевании.

Кровянистую мокроту чаще всего наблюдают при легочном туберкулезе. Также это может свидетельствовать о раке, абсцессе, инфаркте или травме легких. Возможны кровянистые выделения из легких при бронхоэктатическом заболевании, синдроме средней доли, а также в случае актиномикоза и сифилиса.

Примеси крови могут присутствовать в мокроте в случае опухолях легких, крупе и очаговой пневмонии, астме сердца, отека легких, силикозе и при развитии застойных явлений в этом органе.

Серозный секрет выделяется в случае отека легких.

1. Общий осмотр больного.Диагностическое значение.Определение общего состояния больного.

Общий осмотр включает оценку общего состоя¬ния больного, его сознания, положения, телосложе¬ния, измерение температуры тела, определение ха-рактерных для некоторых заболеваний особенно¬стей выражения лица, а также оценку состояния ко¬жи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизи-стых, подкожной жировой клетчатки, лимфатиче¬ских узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полу¬ченные врачом при общем осмотре, имеют важней-шее диагностическое значение, позволяя, с одной стороны, выявить характерные (хотя нередко и не¬специфические) признаки болезни, а с другой — дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.

1.1. Общее состояние больного

Представление об общем состоянии больного (удовлетворительном, средней тяжести, тяжелом) складывается у врача на протяжении всего обследо¬вания больного, хотя во многих случаях такая оцен¬ка может быть дана при первом же взгляде на паци¬ента.

1.2. Сознание

Сознание может быть ясным и спутанным. Раз¬личают три степени нарушения сознания:

1) Ступор- состояние оглушения, из которого больного на короткое время можно вывести разго¬вором с ним. Больной плохо ориентируется в окру¬жающей обстановке, отвечает на вопросы медлен¬но, с запозданием

2) Сопор(спячка) — более выраженное наруше¬ние сознания. Больной не реагирует на окружаю¬щих, хотя чувствительность, в том числе болевая, со¬хранена, на вопросы не отвечает или отвечает одно¬сложно («да - нет»), реагирует на осмотр

Реакции резко замедлены, лицо амимично, на вопросы не отвечает, но реагирует на осмотр (сопор).

3) Кома: больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к не¬му, на осмотр врача. Отмечается снижение или ис¬чезновение основных рефлексов

1.3. Положение больного

Различают активное, пассивное и вынужденное положение.

Активное положение — это возможность активно передвигаться по крайней мере в пределах больнич¬ной палаты, хотя при этом больной может испыты¬вать различные болезненные ощущения.

Пассивноеположение — такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить при¬данное ему положение.

Вынужденным называют такое положение, кото¬рое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и т. п.). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на рас¬стоянии поставить правильный диагноз.

При приступе бронхиальной астмы (удушье, со¬провождающееся резким затруднением выдоха) больной занимает вынужденное положение сидя, упираясь руками о спинку стула, край кровати, ко¬лени. Это позволяет фиксировать плече¬вой пояс и подключать дополнительную дыхатель¬ную мускулатуру, в частности мышцы шеи, спины и грудные мышцы, помогающие произвести выдох.

При приступе сердечной астмы и отеке легких обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и дает возможность несколько разгрузить малый круг кровообращения (положение orthopnoe).

Больные с воспалением листков плевры (сухим плевритом, плевропневмонией) и интенсивными плевральными болями часто занимают вынужден¬ное положение лежа на больном боку или сидят, прижимая руками грудную клетку на стороне пора¬жения. Такое положение ограничивает ды¬хательные движения воспаленных листков плевры и трение их друг о друга, что способствует уменьше¬нию болей.

Многие больные с односторонними заболевани¬ями легких (пневмонии, абсцесс легкого, бронхоэк-тазы) стараются лежать на больном боку. Это положение облегчает дыхательную экскурсию здорового легкого, а также уменьшает поступление мокроты в крупные бронхи, рефлекторно вызываю¬щее мучительный кашель.

1.4. Телосложение

Нормостенический тип(а) характеризуется пра¬вильным телосложением с пропорциональным со¬отношением частей тела, хорошо развитой скелет¬ной мускулатурой, правильной формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к пря¬мому.

Астенический тип(б) отличается преимуществен¬ным развитием тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи покатые, длинная шея, грудная клетка уз¬кая и плоская (ее поперечный размер значительно превышает .переднезадний), эпигастральный угол узкий (меньше 90°). Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки неплотно прилега-ют к грудной клетке.

Лица гиперстенического типа(в) отличаются пре¬имущественным развитием тела в ширину; среднего или ниже среднего роста, повышенного питания, мышцы развиты хорошо. Плечи широкие, шея ко-роткая. Живот увеличен в объеме. Грудная клетка у гиперстеников широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигастральный угол тупой (больше 90°), ребра расположе¬ны более горизонтально, межреберные промежутки узкие.

Оценка конституционального типа имеет оп¬ределенное диагностическое значение. У людей ас¬тенического типа относительно небольшое сердце, расположенное вертикально (висячее сердце), более низкое стояние диафрагмы, границы легких, пече¬ни, желудка, почек нередко опущены. Для астени¬ков характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щи¬товидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Они ча¬ще болеют язвенной болезнью двенадцатиперст¬ной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберку¬лезом.

У людей гиперстенического типа относительно большие размеры сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию гемоглобина, холе-стерина, глюкозы крови. Они чаще болеют ожире¬нием, ишемической болезнью сердца, гипертониче¬ской болезнью, сахарным диабетом, обменно-дис-трофическими заболеваниями суставов.

1.5. Температура тела

У здорового человека температура тела колеблет¬ся в небольших пределах: от 36,4°С до 36,9°С. В за¬висимости от суточных колебаний температуры те¬ла и ее изменения на протяжении болезни различа¬ют несколько температурных кривых:

1) Постоянная лихорадка (febris continua): дли-¬

тельное повышение температуры с суточными ее

колебаниями, не превышающими 1°С

2) Послабляющая лихорадка (febris remittens):

длительное повышение температуры тела с суточ-¬

ными колебаниями, превышающими 1°С

3) Перемежающаяся лихорадка(febris intermit-

tens): высокая лихорадка, на 1-2 дня сменяющаяся

нормальной температурой тела (ниже 37°С), а затем

вновь повышающаяся до 38-40°С

4) Истощающая лихорадка (febris hectica): значи¬

тельное повышение температуры тела до 39-41°С

(чаще к вечеру) в течение суток утром сменяется

нормальной температурой. Повышение температу¬

ры сопровождается выраженными ознобами, а её

снижение - изнуряющим потоотделением

5) Возвратная лихорадка(febris reccurens): дли¬

тельная лихорадка сменяется коротким периодом

нормальной температуры тела, после чего наступа-¬

ет новый ее подъем

6) Волнообразная лихорадка(febris undulans): пе¬

риоды постепенного повышения температуры тела

в течение нескольких дней сменяются периодами

плавного её снижения

Запомните:

1) Для гнойных воспалительных и септических

процессов в организме наиболее характерны: ремитти-

рующая (послабляющая) и гектическая (истощающая)

лихорадки со значительными суточными колебаниями

температуры тела, превышающими 1°С.

2) Перемежающаяся (интермиттирующая) лихо¬-

радка характерна для малярии.

3) Возвратная лихорадка чаще встречается при воз-¬

вратном тифе.

4) В остальных случаях чаще наблюдается лихорад¬

ка постоянного типа или различные варианты лихо¬

радки неправильного типа с разнообразными (непра-¬

вильными) суточными колебаниями.

1.6. Осмотр лица

Лицо больного нередко отражает многие харак¬терные особенности его заболевания и иногда поз¬воляет ориентировочно выявить основной патоло¬гический процесс, которым страдает больной.

Fades febris(лицо лихорадящего больного) обыч¬но возбужденное, кожа гиперемирована, характе¬рен лихорадочный блеск глаз.

Fades nephritica(лицо больного с заболеваниями почек) бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отеками под глазами

Fades mitralis(лицо больного с декомпенсиро-ванными митральными пороками сердца) отличает¬ся выраженным цианозом губ, цианотичным ру¬мянцем на щеках в виде так называемой митраль¬ной бабочки

Лицо Корвизарахарактерно для больных с выра¬женной сердечной недостаточностью ).Лицо одутловато, кожа желтовато-бледная со зна-чительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые.

Fades Basedovica(лицо больного с тиреотокси¬козом): отмечается тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расши¬рены, характерен своеобразный блеск глаз, выпячи¬вание глазных яблок или экзофтальм

Fades micsedemica— лицо больного с гипофунк¬цией щитовидной железы (микседемой). Округлое, одутловатое бледное лицо с утолщенными носом и губами. Характерно значительное ограничение ми¬мики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд, отчего лицо становится крайне невыразительным.

Лицо больной с системной красной волчанкойс характерными эритематозными или другими высы¬паниями на спинке носа и щеках.

Лицо больной с гирсутизмом,развившимся вслед¬ствие избытка тестостерона в организме, обуслов¬ленного поликистозным перерождением яичников.Отмечается оволосение лица по мужско¬му типу.

Fades Hippocratica(лицо Гиппократа) характер¬но для больных с разлитым перитонитом, перфора¬цией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника. Лицо мертвенно-бледное, осунувшееся, с запавшими тусклыми гла¬зами и заостренным носом, на лице заметны ка¬пельки пота.

1.7. Кожа

При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние воло¬сяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлия¬ний, сосудистых изменений, рубцов и т. д.

Окраска кожи.Практикующий врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, ги¬перемией, цианозом, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи.

Бледностьможет быть обусловлена двумя основ¬ными причинами:

1) анемиями любого происхождения с уменьше¬-

нием числа эритроцитов и содержания гемоглоби¬-

на в единице объема крови

2) патологией периферического кровообращения:

а) склонностью к спазму периферических арте-

риол у больных с аортальными пороками сердца,

гипертоническим кризом, некоторыми заболевани¬-

ями почек

б) перераспределением крови в организме при

острой сосудистой недостаточности (обморок, кол-¬

лапс) в виде депонирования крови в расширенных

сосудах брюшной полости, скелетных мышцах и, со¬

ответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и

некоторых внутренних органов.

Следует иметь в виду также конституциональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим кон¬ституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и индивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к спазму) на эмоции, стресс, холод, ко¬торые встречаются даже у здоровых людей.

2.Влажные хрипы. Механизм образования. Диагностическое значение.

Хрипы – патологические звуковые явления, образующиеся в бронхах. Различают сухие и влажные хрипы.

Влажные хрипы могут образовываться в трахее, бронхах и полостях лёгкого. Необходимым условием для их возникновения является наличие жидкого секрета. Воздух, проходя через жидкость, вызывает образование пузырьков, которые лопаются. Звуки лопающихся пузырьков и есть влажные хрипы. Влажные хрипы делят на крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые и субкрепитирующие (по калибру бронхов).

 Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, трахее при отёке лёгких, в агональном состоянии и в полостях, соединяющихся с бронхом и имеющих некоторое количество жидкого секрета (абсцесс, каверна, крупный бронхоэктаз).

 Среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и выслушиваются при бронхоэктатической болезни, начинающемся отёке лёгких.

 Мелкопузырчатые хрипы образуются в мелких бронхах и выслушиваются при очаговой пневмонии, при застойных явлениях вследствие недостаточности кровообращения (в нижних отделах лёгких), пневмосклерозе с деформацией бронхов.

 Субкрепитирующие хрипы образуются в бронхиолах и выслушиваются при очаговой пневмонии, застойных явлениях и бронхиолите.

Влажные хрипы различают по их звучности (звучные – консонирующие и незвучные – неконсонирующие).

 Звучные хрипы образуются в бронхах, окруженных уплотненной тканью над полостями.

 Незвучные хрипы появляются в тех случаях, когда уплотнения вокруг бронхов нет (при бронхитах, застойных явлениях).

3.Методы и техника измерения АД. Систолическое, диагностическое, пульсовое АД. Диагностическое значение.

Метод Короткова (механический)

• Манжета тонометра должна находиться на уровне сердца (середины груди) на 2 см выше локтевого сгиба. Между не надутой манжетой и рукой должен проходить палец. Манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча и не менее 40% длины плеча. Возможно (но не рекомендуется) наложение манжеты на рукав из тонкой ткани, если это не мешает проводить измерение.

• Мембрану фонендоскопа поместите на точку пульсации плечевой артерии (на внутренней стороне плеча).

• Быстро накачайте воздух в манжету с помощью груши (не забудьте предварительно закрыть клапан (вентиль) груши, чтобы воздух не выходил обратно) до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).

• Медленно выпускайте воздух из манжеты (с помощью клапана) со скоростью 2 мм рт. ст. в сек. Первый услышанный удар (звук, тон) соответствует значению систолического (верхнего) давления. Уровень прекращения тонов соответствует диастолическому (нижнему) давлению. Если тоны очень слабы, следует поднять руку, несколько раз согнуть и разогнуть её и повторить измерение.

• Методы измерения АД

Метод Короткова (механический)

Осциллометрический метод (электронный)

Б7

1,Ларинготрахеальное БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ Оно возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. При этом возникают турбулентные потоки воздуха (завихрения). Это дыхание в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. При бронхиальном дыхании выдох более громкий и продолжительный, его звук напоминает звук «х». В норме бронхиальное дыхание не проводится на грудную стенку, так как здоровая легочная ткань гасит эти колебания. Если это дыхание начинает проводиться на грудную стенку, то его называют патологическим бронхиальным дыханием. Это бывает при синдроме уплотнения легкого (при крупозной пневмонии во II стадию, инфаркте доли легкого, компрессионном ателектазе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает это из-за того, что легочная ткань уплотняется, становится безвоздушной, везикулярное дыхание исчезает и поэтому на поверхность грудной стенки начинает проводиться бронхиальное дыхание.

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения, размеров очага и его расположения может менять силу и тембр звука. Выделяют тихое и громкое бронхиальное дыхание. При больших очагах поражения (целая доля) наблюдается более громкое и высокое по тембру дыхание. Если очаг небольшой и находится в глубине, то может выслушиваться тихое и низкое по тембру бронхиальное дыхание. В таких же случаях вместо тихого бронхиального дыхания может выслушиваться смешанное или везикулобронхиальное дыхание. При этом вдох носит черты везикулярного дыхания, а выдох бронхиального. Это бывает при очаговой пневмонии, очаговом туберкулезе легких

2.Методика и техника измерение ад.

• Манжета тонометра должна находиться на уровне сердца (середины груди) на 2 см выше локтевого сгиба. Между не надутой манжетой и рукой должен проходить палец. Манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча и не менее 40% длины плеча. Возможно (но не рекомендуется) наложение манжеты на рукав из тонкой ткани, если это не мешает проводить измерение.

• Мембрану фонендоскопа поместите на точку пульсации плечевой артерии (на внутренней стороне плеча).

• Быстро накачайте воздух в манжету с помощью груши (не забудьте предварительно закрыть клапан (вентиль) груши, чтобы воздух не выходил обратно) до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).

• Медленно выпускайте воздух из манжеты (с помощью клапана) со скоростью 2 мм рт. ст. в сек. Первый услышанный удар (звук, тон) соответствует значению систолического (верхнего) давления. Уровень прекращения тонов соответствует диастолическому (нижнему) давлению. Если тоны очень слабы, следует поднять руку, несколько раз согнуть и разогнуть её и повторить измерение.

• Нормальный уровень АД : 110-120 / 70-80 мм рт. ст. для взрослых.

• Верхнее число — систолическое артериальное давление, показывает давление в артериях в момент, когда сердце сжимается и выталкивает кровь в артерии, оно зависит от силы сокращения сердца, сопротивления, которое оказывают стенки кровеносных сосудов, и числа сокращений в единицу времени.

• Нижнее число — диастолическое артериальное давление, показывает давление в артериях в момент расслабления сердечной мышцы. Это минимальное давление в артериях, оно отражает сопротивление периферических сосудов. По мере продвижения крови по сосудистому руслу амплитуда колебаний давления крови спадает, венозное и капиллярное давление мало зависят от фазы сердечного цикла.

3. Общий анализ крови - лабораторное исследование, которое включает в себя подсчет всех видов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определение их параметров (размеры клеток и др.), лейкоцитарную формулу, измерение уровня гемоглобина, определение соотношения клеточной массы к плазме (гематокрит).

Показатель Мужчины Женщины Дети 7-12 лет

Гемоглобин 130 - 160 г⁄л 120 - 140 г⁄л 110 - 145 г⁄л

Эритроциты 4,0 - 5,1×1012 3,7 - 4,7×1012 3,5 - 4,7×1012

Цветовой показатель 0,85 - 1,15 0,85 - 1,15 0,85 - 1,15

Ретикулоциты: 0,2 - 1,2% 0,2 - 1,2% 3,0 - 12,0%

Тромбоциты 180 - 320×109 180 - 320×109 160 - 380×109

СОЭ 1 - 10 мм⁄ч 2 - 15 мм⁄ч 4 - 12 мм⁄ч

Лейкоциты 4,0 - 9,0×109 4,0 - 9,0×109 4,5 - 10,0×109

Палочкоядерные 1 - 6% 1 - 6% 0,5 - 5%

Сегментоядерные 47 - 72% 47 - 72% 35 - 65%

Эозинофилы 0 - 5% 0 - 5% 0,5 - 7%

Базофилы 0 - 1% 0 - 1% 0 - 1%

Лимфоциты 18 - 40% 18 - 40% 24 - 54%

Моноциты 2 - 9% 2 - 9% 2 - 9%

1. Сухие и влажные хрипы Механизм возникновения диагностическое значение

Хрипы выслушиваются и на вдохе и на выдохе и меняются при кашле(после покашливания могут исчезнуть).

Различают следующие разновидности хрипов. • Сухие: свистящие(мелкие бронхи), жужжащие(средние бронхи), гудящие(крупные бронхи)ю• Влажные: мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые. Сухие хрипы возникают при прохождении воздуха через бронхи, в просвете которых имеется достаточно плотное содержимое (густая вязкая мокрота), а также через бронхи с суженным просветом вследствие набухания слизистой оболочки, спазма мышц бронхиальной стенки или роста опухолевой ткани. Хрипы могут быть высокими и низкими, носить свистящий и жужжащий характер. Они всегда слышны на всём протяжении вдоха и выдоха. Наличие сухих хрипов обычно отражает процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма), поэтому их обычно выслушивают над обоими лёгкими. Определение односторонних сухих хрипов над определённым участком указывает на наличие полости в лёгком (чаще всего каверны). Влажные хрипы. При скоплении в бронхах менее плотных масс (жидкая мокрота, кровь, отёчная жидкость), когда проходящая через них воздушная струя производит характерный звуковой эффект, традиционно сравниваемый со звуком лопающихся пузырьков при продувании воздуха через трубочку, опущенную в сосуд с водой, образуются влажные хрипы. Характер влажных хрипов зависит от калибра бронхов, где они возникают. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы, возникающие соответственно в бронхах мелкого, среднего и крупного калибров. При вовлечении в процесс бронхов разного калибра выявляют разнокалиберные хрипы. Наиболее часто влажные хрипы наблюдают при хроническом бронхите, при туберкулёзе, пневмония, каверна, абсцесс. При отёке лёгкого влажные крупнопузырчатые хрипы слышны на расстоянии.

Диагностическое значение.

Сухие хрипы : бронхообструктивный синдром(при обструктивном бронхите , бронхиальной астме ,бронхогенный рак .

Влажные хрипы : бронхиты при скоплении жидкого скопления эксудата, бронхоэктатическая болезнь, абцесс легкого , легочное кровотечение , застой крови в легких при сердечной недостаточности

2.Осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы . Диагностическое значение .

Общий осмотр больного

Начинают осмотр больного с оценки его состояния, сознания, положения, окраски кожных покровов и слизистых оболочек, наличия отёков.

Положение больного .При выраженных явлениях сердечной недостаточности больные обычно лежат в постели на спине или на правом боку с высоким изголовьем, используя для этого высокое изголовье или несколько подушек. Иногда они принимают полусидячее положение. При сердечной астме больные принимают сидячее положение с опущенными ногами.

При осмотре кожных покровов и слизистых оболочеку больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы обращают внимание на их окраску. Очень часто при этом можно выявить цианоз кожи и слизистых.

При осмотре живота обращают внимание на его размер и форму, которые могут быть специфическими, например при асците. Также мы обращаем внимание на пальцы Так как при заболевании ССС бывает синдром барабанных палочек. Также обращаем внимание на отёки. Отеки появляются на Нижних конечностях ближе к вечеру И носит они восходящий характер, распространяются снизу вверх. Также а на коже больных мы можем определить бледность , ксантомы и ксантолазмы, в результате развития атеросклероза, нарушение холестеринового обмена и на коже происходит отложение холестериновых бляшек.

- синдром Муссе.

- Осмотр области сердцаможет выявить выбухание грудной клетки в области сердца, называемое сердечным горбом (gibbuscardiacus). Это свидетельствует о том, что у больного ещё в период формирования плотного скелета в детском возрасте были увеличены размеры сердца, прежде всего, правого желудочка. У здорового человека ,можем увидеть верхушечный толчок.

2. Исследование мочи по Нечипоренко . Диагностическое значение.

Анализ мочи по Нечипоренко обычно назначается после общего анализ мочи, если в клиническом анализе были выявлены отклонения от нормы показателей. Анализ мочи по Ничипоренко позволят более подробно изучить эти нарушения для правильной постановки диагноза. С помощью этого метода диагностики врач может контролировать эффективность проводимого лечения. Подготовка к исследованию.Накануне лучше не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи, не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести гигиенический туалет половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации. На исследование берется средняя порция утренней мочи: для этого первое количество выделенной мочи (15-20 миллилитров) пропускают, а среднюю порцию утренней мочи помещают в подготовленную чистую посуду (специальный контейнер выдадут в процедурном кабинете). Пробу нужно доставить в заборный пункт утром того же дня. Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и к разрушению элементов осадка.

9билет

1.Крепитация Механизм возникновения. Диагостическое значение.

• Крепитация – звук, возникающий при разлипании переувлажненных стенок альвеол (начало и завершение пневмонии, инфаркт легкого, начальная стадия отека легкого, сердечная недостаточность, начальная стадия компрессионного ателектаза, когда часть воздуха из альвеол рассосалась, но воздушность еще сохранена).

Крепитация выслушивается только на вдохе.

По звучанию крепитация похожа на мелкопузырчатые хрипы. Крепитация возникает в однородных по своей величине альвеолах, одинакова по своему калибру – однокалиберная. Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах разного диаметра, и поэтому дают более разнообразные звуки.

Крепитация (за редким исключением) бывает всегда обильнее, чем мелкопузырчатые хрипы, так как альвеол в аускультативной сфере значительно больше, чем бронхов.

Крепитация появляется одновременно в виде взрыва; мелкопузырчатые хрипы имеют всегда большую протяженность во времени. Крепитация после кашля не меняется, а мелкопузырча¬тые хрипы изменяются (увеличиваются в числе, уменьшаются, исче¬зают, изменяется их калибр).

В начале пневмонии, когда экссудат только начинает появляться в стенке альвеол, крепитация более тихая (crepitatio indux), в период разрешения – при рассасывании свернувшегося экссудата, сохранении уплотнения стенок альвеол, она более громкая (crepitatio redux).

Громкая постоянная крепитация выслушивается при очаговом пневмосклерозе (перенесенная пневмония, туберкулез).

Преходящая тихая крепитация над нижними отделами легких слышна у пожилых людей в начале выслушивания легких. Связана она с расправлением физиологического ателектаза и переувлажнением стенок альвеол (из-за застоя крови) в этих отделах при неглубоком дыхании в покое.

5 Распрос и осмотр больных с заболеваниями органов кроветворения. Методы диагностики. Основные синдромы.

Довольно часто больные с заболеваниями крови предъявляют неспецифические жалобы, носящие

общий характер: общая слабость, утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение,обмороки, сердцебиение,одышка,потеря аппетита,похудание, повышение температуры, извращение вкуса при ЖДА (потребность есть мел, известь,глину, сырую крупу, вдыхать пары бензина и лака).

При В12 дефицитной анемии больные жалуются на чувство жжения кончика языка и по его краям, затрудняющее приемы горячей и острой пищи (связано с воспалением

языка - глссит). Из-за нарушения трофики нервной системы: чувство анемения, повышенная зябкость, ощущение покалывания, “ползания мурашек” в

пальцах рук и ног (парестезии).

Нестерпимый кожный зуд характерен для лейкозов, лимфогранулематоза (ЛГМ),

эритремии. Упорные боли в костях, грудине бывает при лейкозе, эритремии (из-за

усиленной пролиферации клеток костного мозга и его гиперплазией). В начале острого лейкоза появляется боль в горле, при глотании.

При появлении геморрагического диатеза больные жалуются на кровоточивость десен,

появление «синяков» на теле, кровотечения из носа, ЖКТ, матки и др. органов. При многих заболеваниях крови, особенно при миелолейкозе, возникают сильные боли в левом подреберье (из-за увеличения селезенки).

При осмотре: бледность кожи и видимых слизистых, конъюктивы верхнего и нижнего век. Восковидная бледность с зеленоватым оттенком

(при ЖДА), при гемолитической анемии умеренная бледность с желтушным оттенком, со светлолимонно-желтым оттенком

(В12 дефиц. анемия).

При эритремии характерен вишнево-красный цвет кожи.

7. В12-дефицитная анемия. Бледная кожа, голубые глаза, седые волосы. Больная жалуется на покалывание в кистях. Тут могут быть две причины: полин

В12-дефицитная анемия.

Бледная кожа, голубые глаза, седые волосы. Больная жалуется на покалывание в кистях. Тут могут быть две причины: полинейропатия из-за дефицита витамина В12 или сдавление срединных нервов (синдром запястного канала) из-за гипотиреоза.

При геморрагическом диатезе –кровоизлияния, от мелкоточечных петехий до крупных пятен.Лейкемиды

– лейкемические инфильтраты, приподнимающиеся над поверхностью кожи при острых лейкозах. При ЛГМ – безболезненные узелки при пальпации на спине, верхней

трети плеч, молочных железах.

При анемиях (чаще ЖДА) волосы становятся ломкими, секуться, выпадают, ногти теряют блеск, становятся ломкими,

вогнутыми, неровными, появляются поперечные складки. Эти изменения называются койлонихиями (корявые ногти). Полость рта бледная при анемии, при В12 дефиц. Анемии характерно атрофия сосочков языка (гладкая поверхность – гунтеровский глоссит).

При остром лейкозе некротическая ангина, с неприятным запахом изо рта, также характерно наличие стоматита, кровоточивости десен. Увеличение лимфоузлов характерно

для лимфолейкоза, ЛГМ, лимфосаркоматоза.

При ЛГМ, лимфосаркоматозе они плотные, спаянные между собой,

безболезненные, смещаемые, кожа над ними не изменяется.

.иследование желудочного сока. Диагостическое значение.

Кисло́тность желу́дочного со́ка — характеристика концентрации кислоты в желудочном соке. Измеряется в единицах pH.

Для оценки состояния органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рассматривают величину кислотности (pH) одновременно в разных отделах желудка и, более широко, одновременно в разных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; изменение pH во времени; динамику изменения pH, как реакцию на стимуляторы и лекарственные препараты.

Три фазы секреции соляной кислоты

Секреция соляной кислоты начинается ещё до попадания пищи в желудок. Первую фазу секреции (т. н. цефалическую) запускают запах, вид и вкус пищи, воздействие которых передаётся от центральной нервной системы на клетки желудка через иннервирующие желудок нервные окончания.

• Наиболее значительная фаза секреции — желудочная, начинается после попадания пищи в желудок. Растяжение желудка запускает выделение гастрина из G-клеток, расположенных в антральном отделе желудка. Гастрин, воздействуя на париетальные клетки напрямую или через активацию ECL-клеток с высвобождением гистамина, стимулирует продукцию соляной кислоты.

• Заключительная фаза секреции — кишечная — запускается при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку и её растяжении.

Повышение кислотности желудочного сока включает механизм регуляции секреции: в клетках антрального отдела желудка запускается выработка соматостатина — блокатора секреции соляной кислоты.

Б10

1) Шум трения плевры. Диагностическое значение.

шум трения плевры. У здорового человека плевральные листки увлажнены секретом, что обеспечивает скольжение висцерального листка плевры по париетальному без какого-либо шума. Шум трения плевры возникает вследствие трения плевральных листков при их неровности, шероховатости, сухости. Причины его возникновения различны:

• Воспалительные изменения плевры – сухой плеврит (отложение фибрина на листках плевры). Наиболее частая этиология плеврита – туберкулёз, пневмония, ревматизм.

Свойства шума трения плевры:

• Выслушивается в обе фазы дыхания (на вдохе и выдохе);

• По силе и громкости может быть различным, напоминает звук хруста снега, шелеста бумаги, трения кусков кожи, иногда бывает очень грубым;

• Грубый шум трения плевры может определяться при пальпации;

• Место выслушивания может быть различным в зависимости от расположения очага воспаления. Наиболее часто он выслушивается в нижне-боковых отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение лёгких при дыхании;

• Звук определяется более поверхностным, чем хрипы и крепитация;

• Часто сопровождается болевыми ощущениями;

• Не изменяется при покашливании;

• Усиливается при надавливании стетоскопом вследствие сближения листков плевры.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов можно по следующим признакам:

• После кашля хрипы изменяются или исчезают на некоторое время, а шум трения плевры при этом не меняется;

• При надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются;

Отличие шума трения плевры от крепитации:

• Он выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация – только во время вдоха и на высоте его;

• При надавливании стетоскопом на грудную клетку этот шум усиливается, а крепитация останется без изменений;

• Шум трения плевры выслушивается ближе к поверхности грудной клетки, чем крепитация;

• При имитации дыхания брюшной стенкой шум трения плевры остается, а крепитация исчезает.

2) Пальпация живота, это диагностический метод, при котором определяем болезненность брюшных стенок, локализацию болезненности, наличие опухолей, увеличение органов брюшной полости.

При проведении пальпации больной лежит на спине.

Во время пальпации пальпируется 9 областей в брюшной стенке.

Во время пальпации необходимо следить за лицом пациента, так как при болезненных ощущениях возможно изменение гримасы пациента.

Пальпация вееобразным методом – начинаем с

повздошной области,

левая боковая,

левая подреберная,

эпигастральная,

прпвая подреберная,

правая боковая,

правая паховая,

около-пупочная,

надлобковая область.

Затем пациента просим поднять голову и проверяем наличие грыжевых ворот по белой линии и в области пупка.

Пальпация в семетричных областях проводится сначала:

Нижнем этаже левой повздошной области,

Нижнем этаже правой повздошной области

Надлобковая область

Средний этаж слева на боковой

Средний этаж справа на боковой

Околопупочная область

Верхний этаж слева подреберья

Верхний этаж справа подреберья

Эпигастреальная область.

3) 3) Значение ОАК

Общий анализ крови определяет состав крови и количество форменных элементов.

Показатель Мужчины Женщины Дети 7-12 лет

Гемоглобин 130 - 160 г⁄л 120 - 140 г⁄л 110 - 145 г⁄л

Эритроциты 4,0 - 5,1×1012 3,7 - 4,7×1012 3,5 - 4,7×1012

Цветовой показатель 0,85 - 1,15 0,85 - 1,15 0,85 - 1,15

Ретикулоциты: 0,2 - 1,2% 0,2 - 1,2% 3,0 - 12,0%

Тромбоциты 180 - 320×109 180 - 320×109 160 - 380×109

СОЭ 1 - 10 мм⁄ч 2 - 15 мм⁄ч 4 - 12 мм⁄ч

Лейкоциты 4,0 - 9,0×109 4,0 - 9,0×109 4,5 - 10,0×109

Палочкоядерные 1 - 6% 1 - 6% 0,5 - 5%

Сегментоядерные 47 - 72% 47 - 72% 35 - 65%

Эозинофилы 0 - 5% 0 - 5% 0,5 - 7%

Базофилы 0 - 1% 0 - 1% 0 - 1%

Лимфоциты 18 - 40% 18 - 40% 24 - 54%

Моноциты 2 - 9% 2 - 9% 2 - 9%

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация — один из наиболее важных методов исследова-

ния сердца. К ак показывает клинический опыт, для оптимально-

го восприятия высокотональных звуков (I и II тоны сердца, шумы

при аортальной и митральной недостаточности, шум трения пери-

карда) лучше всего пользоваться фонендоскопом, имеющим мем-

брану (при этом её следует достаточно плотно прижимать к груд-

ной клетке), а для выслушивания низкотональных звуков (IJI и

IV тоны сердца, шум при митральном стенозе) лучше использо-

вать стетоскоп (последний не следует сильно прижимать к груд-

ной стенке, так как натяжение кожи имитирует мембрану фонен-

доскопа).

Аускультацию следует проводить прежде всего в положении

больного лёжа на спине, в некоторых случаях дополняя выслуши-

ванием в положении на левом боку, на животе, стоя или сидя, при

задержке дыхания на вдохе или выдохе, после физической нагруз-

ки. Все эти приёмы позволяют обнаружить ряд симптомов, име-

ющих важное диагностическое значение и нередко определяющих

тактику ведения больного. В помещении, где проводят аускульта-

цию. должно быть тихо. У некоторых больных выслушиванию ме-

шает избыточный волосяной покров, в связи с этим рекомендуют

смачивать его мыльным раствором.

Точки аускультации сердца

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце связано

прежде всего с состоянием и колебаниями клапанов сердца, рас-

положенных между предсердиями и желудочками, а также между

желудочками и выносящими сосудами. Каждому клапанному от­ — метод исследования внутренних органов, ос-

нованный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их де-

ятельностью

Правила аускультации

Основные правила аускультации легких

1. Впомещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. По возможности больной занимает вертикаль¬ное положение (если позволяет состояние больно¬го), обнажен до пояса.

3. Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке.

4. В каждой точке аускультации выслушивают 2 -3 дыхательных цикла.

Запомните:

Звуки низкой частотылучше проводятся при ис¬пользовании стетоскопа без мембраны, особенно с широкой воронкой, и при слабом давлении стето¬скопа на кожу.

Звуки высокой частотылучше выслушивать фонен¬доскопом с мембраной, при сильном давлении его на кожу или стетоскопом с узкой воронкой.

При выслушивании фонендоскоп устанавливает¬ся поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии.

Следует помнить, что при проведении аускульта-ции легких в боковых отделах грудной клетки руки больного подняты за голову. При аускультации сза¬ди голова больного слегка опущена, руки скрещены на груди. Перемещение фонендоскопа по грудной клетке следует проводить в последовательности, указанной на рисунках.

Для оценки основных дыхательных шумов прово¬дят выслушивание в указанных зонах на фоне спо¬койного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера зву¬ков: просят больного глубоко дышать ртом, выслу¬шивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лежа на боку или спи¬не, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы.

Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, подключичные области, подмышечные облас¬ти, над-, меж-, подлопаточные области, уровень со¬ответствующих ребер и т.п.).

2вопрос

Существуют 3 метода исследования желудка:

1)зондовый;

2)беззондовый;

3)РН-метрия (ацидометрия).

Фракционный (зондовый) способ – извлечения желудочного содержимого тонким зондом – дает достаточно полное представление о секреторной деятельности желудка, так как получаются порции в динамике, в разные фазы пищеварения и сок получается чистым.

Противопоказания для извлечения желудочного сока зондом:

1)гипертоническая болезнь, декомпенсация сердечной деятельности;

2)наклонность к кровотечениям, ожоги слизистой оболочкипищевода и желудка, беременность.

В лаборатории в каждой из 9 порций измеряют количество сока, определяют показатели соляной кислоты, общей и свзанной кислотности.

Кислотность желудочного сока является важным показателем функционального состояния желудка. Натощак обычно соляная кислота не определяется. После стимуляции – 8-14 ммоль/ч. Нормальное содержание соляной кислоты в желудочном соке называется нормоцидностью, увеличенное – гиперацидностью, пониженное – гипоацидностью, отсутствие ее – анацидностью, или ахилией.

Гиперацидность определяется при хронических гастритах, язвенной болезни 12-перстной кишки. Гипоацидность – при хронических гастритах, инфекционных заболеваниях, отравлениях, злокачественных новообразованиях желудка. Ахилия – при хронических гастритах, раке желудка, сахарном диабете, интоксикациях, В 12-дефицитной анемии и др.

Молочная кислота в желудочном содержимом не определяется, она появляется в результате застоя в желудке пищи при молочно-кислом брожении и как продукт метаболизма раковой опухоли.

Оценка количества полученного сока. Тощаковая порция – 50-110 мл, стимулированная секреция – 100-140 мл.

Физическин свойства желудочного содержимого. Запах в норме отсутствует или слегка кислый. Бродильный запах говорит о застое пищи. Гнилостный – при гниении белков. Цвет в норме – бесцветный. Примесь желчи при забросе ее из 12-перстной кишки придает желудочному соку зеленоватую окраску; примесь крови – красный или коричневатый цвет (цвет «кофейной гущи»). Слизь в норме есть в небольшом колическтве, попадает в желудок из полости рта.

Микроскопическое исследование. Под микроскопом иногда обнаруживаются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи, атипичные клетки (АК). АК – это опухолевые клетки, которые появляются в желудочном содержимом при злокачественных новообразованиях желудке.

Беззондовый метод. Некоторым пациентам невозможно провести зондовое исследование. В этих случаях используется беззондовый метод исследования желудочной секреции. Существует методика «Ацидотест» и радиометрический метод. Они дают ориентировочное представление о кислотности, неточны и значительно уступают зондовому методу и ацидометрии.

Ацидометрия (РН-метрия). Метод имеет преимущества перед фракционным исследованием желудочной секреции:

1)точность показателей (в РН);

2)физиологичность (исследование РН проводится через зонд ацидометра непосредственно в желудке);

3)индивидуальный подбор парентерального стимулятора (гистамина или атропина в зависимости от РН в желудочном содержимом натощак);

4)одновременно можно исследовать 2-3х человек.

Исследуется базальная секреция в РН:

0-1,5 – гиперацидность;

1,6-2,0 – нормоацидность;

2,1-5,9 – гипоацидность;

6,0 и выше – анацидность.

Подкожно вводится выбранный стимулятор и исследуется РН стимулированного сока. Фиксируют результат стимулированной РН:

0-1,2 – гиперацидность;

1,2-2,0 – нормацидность;

2,1-3,0 – гипоацидность;

5,0 и выше – анацидность.

Более усовершенствованным методом является метод компьютерной РН-метрии, при которой обработка материала и выводы проводятся автоматически в цифрах РН и графически. Исследование заключается в получении порций желчи различных локализаций и микроскопическом и химическом ее изучении. Для проведения исследования пациент должен воздерживаться от приема пищи, так как исследование проводится натощак. Для получения желчи в желудок заводят резиновый зонд, на конце которого находится олива овальной формы, в которой имеются отверстия, сообщающиеся с просветом зонда. Предварительно, для облегчения введения, устранения неприятных ощущений и подавления рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки орошают раствором анестетика. Затем вводят зонд. Оливу пациент глотает самостоятельно, а зонд постепенно продвигают до метки, определяющей положение зонда в желудке. Отметка 45 см соответствует расстоянию от оливы до желудка, 70 см – до двенадцатиперстной кишки.

Для облегчения поступления оливы в двенадцатиперстную кишку пациент должен лечь на правый бок и продолжать постепенно заглатывать зонд.

3 ВОПРОС

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Клиническое исследование крови – один из самых важных диагнос-

тических методов, отображающий реакцию кроветворных органов на вли-

яние различных физиологических и патологических факторов.

С помощью данного анализа можно выявить анемии (снижение гемоглобина — лейкоцитарная формула), воспалительные процессы (лейкоциты, лейкоцитарная формула) и т. д. Чаще всего проводится как один из диагностических общеклинических обследований пациента (больного)[1].

1.Распрос больных с заболеваниями ССС. Дигностическое значение.

выясняют при каких обстоятельствах появляются ЖАЛОБЫ.

● Одышка (физическая нагрузка, быстрая ходьба…)

● Удушье «сердечная астма» (физическое или эмоциональное напряжение, ночью, во время сна)

Острая нехватка воздуха, пенистая мокрота с примесью крови.

● Сердцебиение (миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца) могут ощущать:усиленные и учащенные сокращения сердца; «перебои сердца»-нарушение сердечного ритма(чувство замирания, остановки сердца) выясняют при каких обстоятельствах появляются: при физическом напряжении иди в покое, в каком положении усиливаются и т.д.

● Боли в области сердца. Необходимо выяснить где локализуется, причину и условия, характер(острые ноющие боли, чувство тяжести/сжатия за грудиной/небольшие ноющие боли в области верхушки)продолжительность, Иррадиация

Чаще при недостаточности коронарного кровообращения, приводящий к ишемии миокарда.

При стенокардии локализуются за грудиной/несколько влево, иррадиирует чаще под левую лопатку, шею, и руку. Связанны с физической нагрузкой и купируются нитроглицерином. Боли при инфаркте миокарда интенсивные в отличии от стенокардии.

При Миокардите боли непостоянные, давящие, слабые, глухие, усиливаются при нагрузке.

При перикардите посередине или по всей области сердца, колющий/стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, даже при нажатии стетоскопом.

● Кашель( застой крови в малом круге кровообращения.)сухой иногда вырабатывается некоторое количество мокроты Сухой кашель наблюдается при аневризме аорты в результате раздражения блуждающего нерва.

2.Сухие хрипы. Механизм возникновения. Диагостическое значение.

СУХИЕ БАСОВЫЕ ХРИПЫ(нижние, гудящие, жужжащие, протяжные, выслушиваются на вдохе и выдохе)в трахее, средних и крупных бронхах при трахеите, бронхите.

СУХИЕ ЗИСКАМТОВЫЕ ХРИПЫ(высокие, свистящие, выслушиваются, протяженные выслушиваются на вдохе и вхохе) в мелких бронхах при бронхиальной астме.

Проходя через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого калибра, поток воздуха становится турбкулентным и вызывает вибрацию стенок дыхательных путей, что приводит к появлению характерного звука.

Сухие хрипы чаще наблюдаются на выдохе, поскольку повышение внутригрудного давления приводит к сужению дыхательных путей. Если сухие хрипы выслушиваются только на выдохе, значит, обструкция незначительная, если на вдохе и на выдохе, значит, обструкция выраженная.

3.нарушение мочевыделения,виды дизурического расстройства.

. Олигурия: диурез <500 мл (<70 мл на 10 кг массы тела) в сут.

. Анурия: выделение <100 мл мочи в сут. Причины: острое повреждение почек (ОПП: преренальное, ренальное или постренальное), терминальная почечная недостаточность, требующая почечной заместительной терапии.

Полиурия: стойкое выделение >2500 мл мочи в сутки. Возникает вследствие нарушения задержания воды почками или (реже) чрезмерного употребления жидкости. Обычно сопровождается жаждой (полидипсией)

Ишурия – задержка мочеиспускания в связи с невозможностью опорожнения мочевого пузыря при наличии в нем мочи. Развивается при опухолях или абсцессах предстательной железы, травмах и воспалительных процессах мочевыводящих путей

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным. В норме соотношение дневного диуреза к ночному составляет 3: 1 или 4: 1. Различают почечную и сердечную никтурию.

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание, возникающее при повышении чувствительности слизистой оболочки стенок мочевого пузыря и задней уретры, а также при стрессовых состояниях и гинекологических заболеваниях у женщин. Другие причины – сахарный и несахарный диабет.

Странгурия: мочеиспускание происходит небольшими порциями вследствие его затруднения и сопровождается болями, ложными позывами и ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря

Билет 13

Формы грудной клетки у здорового человека:

1.Нормостеническая (отношение переднезаднего размера к поперечному 0,65-0,75; над и подключичные ямки обозначены слабо; угол Людовика отчетливо выражен, эпигастральный угол приближается к 90; ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному).

2.Гиперстеническая грудная клетка (переднезадний размер приблежаетя к боковому; отношение переднезаднего размера к поперечному больше 0,75; над и подключичные ямки не видны , «сглажены»; угол Людовика выражен значительно, эпигастральный угол больше 90; ребра имеют почти горизонтальное направление; межреберные промежутки узкие; лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки; поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными).

3.Астеническая грудная клетка (боковой размер преобладает над переднезадним; отношение переднезаднего размера к боковому меньше 0,65; над и подключичные ямки резко выделяются; ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному; угол соединения грудины с рукояткой (угол Людовика) отсутствует; эпигастральный угол меньше 90; межреберные промежутки расширены; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; продольный размер грудной клетки преобладают над поперечным).

Среди патологических форм грудной клетки выделяют:

1. Эмфизематозную (бочкообразную) грудную клетку. Она характеризуетя расширением поперечных и особенно переднезадних размеров; ребра расположены горизонтально; отношение переднезаднего размера к поперечному приближается к 1; над и подключичные ямки сглажены; в их области наблюдается выбухание мягких тканей; межреберные промежутки расширены ; эпигастральный угол тупой; грудная клетка застыла на высоте вдоха. Встречается у больных с хроническим обстуктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Паралитическая грудная клетка. Она плоская и узкая, переднезадний размер значительно уменьшен. Резко обрисовываются ключицы, которые обычно расположены ассиметрично, над и подключичные ямки резко и неодинаково западают, лопатки резко отстают от грудной клетки, они расположены на разных уровнях и во время дыхания смещаются неодновременно (слабость мышц спины). Ребра расположены косо вниз, эпигастральный угол острый (иногда 45), межреберные промежутки расширены. Паралитическая грудная клетка встречается у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, сильно истощенных людей, при слабом конституциональном развитии.

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка. Она является следствием деформации костей грудной клетки после перенесенного в детском возрасте рахита. Грудина выступает вперед в виде киля. Реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются ( «рахитические четки»).

4. Воронкообразная грудная клетка. В настоящее время встречается как аномалия развития и характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на воронку.

5. Ладьевидная грудная клетка. Характеризуется наличием продолговатого углубления середины верхней трети грудины, которая по форме напоминает углубление лодки. Встречается у лиц с заболеваниями спинного мозга (сирингомиелия).

6. Кифосколиотическая грудная клетка. Бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем.

2.Иследование сосудов. Механизм возникновения. Диагностическое значение

Пульсовая волна возникает в устье аорты во время изгнания в него крови левым желудочком. Для размещения ударного объема крови объем, диаметр аорты и систолическое давление в ней увеличиваются. Во время диастолы желудочка, благодаря эластическим свойствам стенки аорты и оттоку крови из нее в периферические сосуды, ее объем и диаметр восстанавливаются до исходных размеров. Таким образом, во время сердечного цикла происходит толчкообразное колебание аортальной стенки, возникает механическая пульсовая волна (рис. 1), которая распространяется с нее на крупные, затем на более мелкие артерии и достигает артериол.

Поскольку артериальное (и в том числе пульсовое) давление снижается в сосудах по мере удаления от сердца, амплитуда пульсовых колебаний также уменьшается. На уровне артериол пульсовое давление падает до нуля и пульс в капиллярах и далее в венулах и большинстве венозных сосудов отсутствует. Кровь в этих сосудах течет равномерно.

Осмотр артерий:У молод здор людей в сост покоя можно набл пульсацию:1. Сонной артерии на шее.2. Truncus brachiocephalicus в ярем ямке.3. Подключ артер в подключ ямке.4. Брюшной аорты.У пожилых людей допол-но опред пульсац артерий:5.Плечевой 6. Локтевой 7. Поверхностной височной,↑ пульсации арт может опред у здор лю¬дей при значит физ и/или эмоц нагруз.↑ пу-ции артер опред при патологии, когда ↑ арт давл, ↑ скор кровотока, V выброса левого желудочка. Пальпация артерий об прав:1) пал-ция произв кончиками II, III и IV пал-в;2) большой пал никогда не испол для исслед пу-са. Наибол часто пальпаторно исслед: 1 - лучевые, 2 - сон¬ные, 3 - височные, 4 - плечевые артерии, 5 - брюшная аорта, 6 -бедренные, 7 - подколенные, 8 - тыльные артерии стопы.

Определение частоты дыхательных движений (ЧДД) Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или просто частотой дыхания. В норме дыхательные движения ритмичны

Патологическое учащение дыхания (тахипноэ) развивается в результате наличия некоторых патологических состояний

1. сужение просвета мелких бронхов при их спазме, либо диффузном воспалении их слизистой оболочки (бронхиолит), которые препятствуют нормальному поступлению воздуха в альвеолы;

2. уменьшения дыхательной поверхности лёгких (воспаление лёгких — крупозная или вирусная пневмония, туберкулёз лёгких, спадение лёгкого (ателектаз); в результате сдавления лёгкого — экссудативный плеврит, гидроторакс,

3. недостаточной глубины дыхания (поверхностное дыхание) при резких болях в грудной клетке (сухой плеврит, диафрагматит, острый миозит,

Патологическое урежение дыхания (брадипноэ) может быть вызвано

1. повышением внутричерепного давления (опухоль головного мозга, менингит, кровоизлияние в мозг, отёк мозга);2

2.

воздействием на дыхательный центр накопившихся в значительных количествах в крови токсических продуктов метаболизма (уремия, печёночная или диабетическая кома, некоторые острые инфекционные заболевания и отравления).

2) Тоны сердца подразделяются на основные и дополнительные.

Основных тонов сердца два: первый и второй.

Первый тон ( систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) - с диастолой желудочков.

Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий. 1 тон воспринимается ухом как единый звук. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (250-500 герц, 0.08-0.12 с.).

На верхушке первый тон звучит несколько громче второго, на основании сердца - второй тон громче первого. Первый и второй тон могут изменяться по громкости (усиленный-громкий, ослабленный-глухой), по структуре ( расщепленный, раздвоенный). Звучание тонов сердца зависит от силы и скорости сокращения мышцы сердца, наполнения желудочков, состояния клапанного аппарата. Среди практически здоровых людей более громкие тоны бывают у людей нетренированных, лабильных, что связано с более частым ритмом и относительно меньшим диастолическим наполнением, чем у тренированных.

3. При выяснении анамнеза заболевания очень важно выяснить, насколько быстро появились жалобы и связь их с предшествующими инфекционными заболеваниями, беременностью, оперативными вмешательствами или другими факторами. Выясняют вероятность наследственного характера заболевания, наличие эндокринных заболеваний у близких родственников, факторы риска по развитию сахарного диабета: рождение крупного плода, мертворождаемость, выкидыши, факты сахарного диабета среди родственников. Опухолевые заболевания эндокринных желез можно заподозрить при сочетании жалоб на снижение массы тела, понижение аппетита, похудание с жалобами, характеризующими интенсивную продукцию того или иного гормона. Жалобы больных могут быть связаны с нарушением терморегуляции, возникающим, например, при заболеваниях щитовидной железы. Так, больные с микседемой предъявляют жалобы на зябкость, постоянное ощущение нехватки тепла, а больные с гипертиреозом – на чувство жара, потливость, непереносимость жаркой погоды, нередко отмечают субфебрильную температуру тела. Одышка, сердцебиение, боли в сердце, возникающие при физической нагрузке, отмечаются при диффузном токсическом зобе, первичном альдесторонизме. При заболеваниях эндокринной системы нередко возникают нарушения регуляции артериального давления. Изменение аппетита – также нередкая жалоба при заболеваниях эндокринной системы. Значительное повышение аппетита часто отмечается при сахарном диабете, гипертиреозе. Кроме того, сахарный диабет сопровождается полидипсией, т. е. усиленным употреблением жидкости, и полиурией – значительным усилением интенсивности мочеотделения. Сильная жажда и частое мочеиспускание, боли в мышцах, судороги и мышечная слабость встречаются при синдроме Кона (первичном альдестеронизме). Часто при заболеваниях эндокринной системы у женщин возникают нарушения репродуктивной функции (бесплодие, выкидыши, преждевременные роды), нарушение менструального цикла.

Пальпация эндокринных желез может дать представление о величине, форме, консистенции щитовидной железы, крупных опухолей надпочечников, поджелудочной железы, о состоянии яичников и яичек (опухоли, аплазия и др.).

Перкуссия и аускультация при диагностике заболеваний эндокринной системы нс имеют большого значения, однако их используют для исследования сердечно-сосудистой системы, вовлекаемой в патологический процесс под влиянием изменений нейрогормональной регуляции (например, при феохромоцитоме, диффузном токсическом зобе).

Билет 15

• Свойства пульса:частота, ритмичность, напряжение, наполнение, величина, форма пульсовой волны.

• Скорым называется пульс, при котором как высокий подъём кровяного давления, так и его резкое падение протекают в укороченные сроки. Благодаря этому он ощущается как удар или скачок и встречается при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе, анемии, лихорадке, артериовенозных аневризмах.

• медленный пульс (pulsus tardus);

Медленным называется пульс с замедленным подъёмом и спадением пульсовой волны и встречается при медленном наполнении артерий: стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана, митральный стеноз.

• дикротический пульс (pulsus dycroticus).

При дикротическом пульсе за главной пульсовой волной следует новая, как бы вторая (дикротическая) волна меньшей силы, что бывает лишь при полном пульсе. Ощущается как сдвоенный удар, которому соответствует только одно сердечное сокращение. Дикротический пульс свидетельствует о падении тонуса периферических артерий при сохранении сократительной способности миокарда.

2. Голосовое дрожание вибрация грудной стенки при фонации, ощущаемая рукой исследующего. Вызывается колебаниямиголосовых связок, которые передаются воздушному столбу трахеи и бронхов, и зависит от способности легких и грудной клетки резонировать и проводить звук.

Определение голосового дрожания производится путём наложения ладоней рук на симметричные участки грудной клетки в определенной последовательности. Больной должен произносить слова, содержащие букву "р" (тридцать три, сорок три). Возникающие при этом колебания голосовых связок и воздуха передаются по бронхам и лёгочной ткани на грудную клетку в виде её колебаний. Руки обычно прикладываются к грудной клетке всей ладонной поверхностью.

При патологических процессах в лёгких или плевральных полостях оно может быть ослаблено или вообще отсутствовать, или усилено:

• Ослабление голосового дрожаниянаблюдается при полном закрытии просвета бронха, возникающем в случае обтурационного ателектаза, при скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости, при утолщении грудной клетки.

• Усиление голосового дрожания отмечается при уплотнении лёгочной ткани (инфильтрат), при сдавлении легкого (компрессионный ателектаз), при наличии полости в лёгком, при тонкой грудной стенке.

3. Дизурия – болезненное или сопровождающееся дискомфортом, обычно с резью или жжением мочеиспускание.

Виды дизурии

1. Энурез (недержание мочи). Характерными симптомами являются полное отсутствие или внезапное появление позывов к мочеиспусканию. Чаще всего энурез диагностируется у детей и пациентов преклонного возраста.

2. Стангурия определяется высокой частотой болезненных и очень трудных позывов к выведению мочи. При полном отсутствии контроля за данным процессом, моча выделяется в очень маленьких количествах.

3. Поллакиурия – учащенное выделение мочи, причиной возникновения которого является воспалительный процесс нижних мочевых путей.

4. Ишурия диагностируется при полной отсутствии возможности вывести мочу из организма. Для того чтобы опорожнить мочевой пузырь используют катетеры.

5. Дизурия развивается на фоне сдавливания мочевых путей или их закупорки.

6. Полиурия характеризуется чрезмерным образованием мочи, вследствие очень большого количества выпитой жидкости.

7. Олигурия – процесс недостаточного образования мочи, способствующее изменениям в нервной системе человека, почечной недостаточности.

8. Анурия возникает в результате механического сдавливания мочеточников, приводящее к полному отсутствию мочи в мочевом пузыре.

Билет 16

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево.

При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья).

Виды сердечных толчков

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

2) Исследование желудочного сока, его диагностическое значение.

Исследование желудочного сока включает определение физических свойств, химическое и микроскопическое исследование.

Физические свойства

Количество

Измеряют каждую порцию желудочного сока и высчитывают его объем во все фазы секреторного цикла.

У нормального желудочного содержимого запах отсутствует либо слегка кисловатый. При снижении содержания соляной кислоты или полном ее отсутствии желудочное содержимое приобретает своеобразный запах масляной, молочной или уксусной кислоты за счет образующихся продуктов брожения. Если в желудке развиваются гнилостные процессы вследствие гниения белка или распада раковой опухоли, желудочный сок приобретает гнилостный запах. Гнилостный запах может свидетельствовать и о нарушении эвакуации из желудка.

Нормальное желудочное содержимое бесцветно. В присутствии желчи при ахилии оно имеет желтый цвет, при наличии соляной кислоты - зеленый за счет того, что в кислой среде билирубин желчи окисляется в биливердин. Изменяется окраска желудочного содержимого и в присутствии крови.

Слизь

В норме присутствует в желудочном соке в небольшом количестве. Увеличение содержания слизи наблюдается при гастрите и других поражениях слизистой оболочки желудка. Слизь, плавающая на поверхности желудочного сока, представляет собой слюну, мокроту либо содержимое носовой части глотки, она насыщена воздухом, легкая, в виде грубых хлопьев и комков, диагностического значения не имеет.

Остатки пищевых масс, которые могут быть обнаружены, говорят о нарушении эвакуации из желудка.

Химическое исследование

Химическое исследование желудочного содержимого дает возможность получить представление о кислото-, ферменто-, белковообразующей и других функциях желудка.

3) Перкуторные звуки,распределение звуковых явлений при перкуссии человеческого тела в норме.

Перкуссия (от лат. percussion - выстукивание) – метод физического исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

Виды перкуссии: по технике, по цели, по громкости.

по технике

А) - непосредственная перкуссия (постукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела)

Б) - опосредованная перкуссия (выстукивание производится молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или, лучше, пальцем по пальцу)

В настоящее время используется пальце-пальцевой метод перкуссии. Преимущества этого метода: врач независим от инструмента, плессиметр-палец удобен и легко приспосабливается к любой поверхности тела, оценка перкуссии производится на основании одновременно акустических и осязательных ощущений.

Б) по цели

- сравнительная – цель – выявление патологических изменений в легких и плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках;

- топографическая – цель – определение границ, размеров и формы органов;

В) по громкости

- громкая – используется для выявления патологических изменений и определения границ глубоко расположенных органов;

- тихая (сниженная сила перкуторного удара) – используется для определения границ поверхностно расположенных;

Звуки, получаемые при перкуссии, различают

1. по силе (ясности или громкости),

2. продолжительности

3. высоте

4. тимпаничности или музыкальности (гармоничности, периодичности).

1. По силе отличают громкий (или ясный) и тихий звук. Громкость звука определяется амплитудой звуковой волны и зависит от силы перкуторного удара и плотности ткани: чем плотнее ткань, тем звук тише.

Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишечник).

Тихий (тупой) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов – печени, сердца, селезенки и мышц.

2. По продолжительности –звуки могут быть продолжительные и короткие.

Продолжительность звука определяется временем затухания звуковой волны и зависит от:

• от громкости звука: как правило, громкие звуки более продолжительные;

• от плотности тканей: чем плотнее ткань, тем звук короче.

3. По высоте – звук может быть высокий и низкий;

Высота звука определяется частотой звуковых колебаний в единицу времени и зависит от:

1) от объема звучащего тела (перкутируемого органа или полости) – чем меньше объем звучащего тела, тем чаще колебания и выше звук и наоборот чем больше объем, тем звук ниже.

2) от плотности – чем плотнее ткань, тем выше звук.

3) от состояния стенок перкутируемого органа или полости: чем они напряженнее, тем звук выше;

Перкуссия легких в норме- это громкий, ясный, продолжительный звук, низкий, немузыкальный. Определяется на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии легких. Ясный легочный звук определяется над нормальной легочной тканью и указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы. Гамма звучности представлена выше.

Б17

1) Перкуссия сердца

Сердце — безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.

Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную

и абсолютную тупость.

При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.

Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник

сердца на 15—20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.

Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении — напротив него.

Перкуссия сердца производится по следующей схеме:

• определение границ относительной тупости сердца,

• определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,

• определение границ абсолютной тупости сердца.

Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2 ) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для

определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости

сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым

располагается правый отдел сердца.

Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная

тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.

Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой

границы сердца.

Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной

линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится

на уровне VI ребра).

Определение правой границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное — параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.

Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1—1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.

Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-

берья вниз до появления притупления перкуторного звука.

В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией — над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.

Определение левой границы относительной тупости сердца.

Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение

левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца — это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.

Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.

Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам

топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.

Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя — по нижнему краю IV ребра; левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

или совпадает с ней.

2) Побочные дыхательные шумы

Побочные:

• Хрипы

• Крепитация

• Шум трения плевры

Хрипы

Сухие хрипы- образуются только в бронхах и делятся в зависимости от диаметра бронха на свистящие (узкоканальные) и фазовые (низкоканальные) – образуются крупных и средних бронхах.

Свистящие (дискантовые)

Основное условие – сужение просвета бронхов.

Причины сужения:

1. Спазм гладкой мускулатуры

2. Отек слизистой оболочки бронхов при воспалении

3. Скопление в просвете бронхов вязкой мокроты: расположена пристеночно, в идее тяжей, нитей.

Басовые (низкотональные, жужжащие)

Образуются в крупных и средних бонхах за счет скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, которая в виде тяжей и нитей колеблется как струны.

Встречаются при бронхитах, бронхопневмонии, бронхиальной астме, пневмосклерозе.

Хрипы, выслушиваются на расстоянии – дистанционные (при приступе бронхиальной астме). При сердесной астме – влажные хрипы – синдром кипящего самовара.

Влажные хрипы

Образуются в бронхах, трахее и полостях при скоплении в них жидкого секрета.

В зависимости от калибра бронхов, в которых они образуются различают:

— мелкопузырчатые

— Среднепузырчатые

— крупнопузырчатые

В зависимости от звучности:

— звучные (консонирующие) – абсцесс, бронхопневмония

— незвучные – при бронхитах, отеке легких.

Крепитация

Крепитация — «треск». Возникает в альвеолах, когда в них имеется небольшое количество секрета (снижается секреция сурфактанта) и на выдохе стенки альвеол слипаются между собой. На вдохе – крепитация.

Если альвеолы полностью заполнены секретом, то крепитация не образуется.

Она напоминает звук, если над ухом потереть прядь волос. Крепитация выслушивается только на вдохе.

Наблюдается при крупозной пневмонии в начальной и конечной стадии, при инфильтративном туберкулезе.

У пожилых людей без заболеваний легких при первых глубоких вдохах, после лежания в постели.

Отличительные признаки крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипах.

• Крепитация выслушивается только на вдохе, а хрипы на обоих фазах.

• Влажные хрипы усиливаются или исчезают после покашливания, а крепитация не изменится.

• Крепитация всегда однородна, хрипы разнородны.

Шум трения плевры

Чаще напоминает хруст снега под ногами, или шелест шелковой ткани. В норме плевральные листки движутся без шума, т.к. гладкие и смочены небольшим количеством транссудата. Иногда, этот шум может ощущаться рукой. Выслушивается по подмышечным и лопаточным линиям.

Причина образования: при сухом плеврите, наличие спаек плевральных листков (отложение фибрина), в начальную стадию выпотного плеврита, или сухость листков при обезвоживании, при уремии.

3) Расспрос больных при заболеваниях кишечника

Больные с заболеваниями кишечника предъявляют жалобы на боль в животе. В зависимости от локализации патологического процесса уровень проекции болевых ощущений различен.

Так, боли, связанные с заболеваниями слепой кишки, локализованы в правой подвздошной области, а боли в сигмовидной кишке– в левой подвздошной области, боли в пупочной области связаны с заболеваниями тонкого кишечника, боли, связанные с заболеванием поперечной ободочной кишки, могут распространяться по всему животу, но преимущественно в верхней и средней его области.

Причины появления болей различны. Это воспалительные заболевания, распад злокачественных опухолей, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, острый аппендицит, дивертикулит, спаечная болезнь, заворот кишок и инвагинация (непроходимость) кишечника. Причина болей может быть и в растяжении кишечных петель газами или спазм гладких мышц кишечника. Эпигастральная область является своеобразным местом схождения болей при многих заболеваниях органов (не только желудочно-кишечного тракта, но и других).

Нужно помнить, что острые боли в животе, крайне интенсивные, возникают при заболеваниях органов брюшной полости и могут свидетельствовать о срочной необходимости оперативного вмешательства.

Эта группа состояний объединяется собирательным понятием «острый живот». Многие заболевания кишечника сопровождаются выделением крови с калом – кишечным кровотечением, меленой. Дегтеобразный стул черного цвета – признак кровотечения, причина которого локализована в тонком кишечнике. Примесь крови к калу встречается при распадающихся опухолях толстого кишечника, кровоточащих полипах, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, дизентерии. При геморрое возможно выделение крови струйкой непосредственно в конце дефекации.

Заболевания кишечника часто сопровождаются расстройствами стула. Они включают в себя запоры, т. е. уменьшение частоты дефекаций на двое суток и более, поносы – увеличение частоты стула, сопровождающееся изменением его консистенции в сторону более жидкого и метеоризм – усиленное образование газов в просвете кишечника, возникающее в результате нарушения процессов переваривания пищи (бродильная диспепсия сопровождается отхождением большого количества газов без запаха, а гнилостная диспепсия – небольшим количеством газов, но с очень неприятным запахом). Нарушения отхождения газов могут возникать в результате механического препятствия (опухоли, непроходимости кишечника другой природы). Метеоризм может возникать и у здоровых людей при употреблении определенного вида пищи – бобовых, черного хлеба, капусты. Поносы могут быть тонкокишечного или толстокишечного происхождения. Тонкокишечные поносы возникают 2–3 раза в день и, по сути дела, являются одним из симптомов нарушенного всасывания (мальабсорбции). Толстокишечные поносы возникают гораздо чаще – в среднем 10 раз в сутки, а при некоторых заболеваниях (например, тяжелых формах неспецифического язвенного колита) – до 30–40 раз в сутки.

Осмотр, пальпация и аускультация кишечника. Патологические симптомы, диагностическое значение

Живот у больных может быть увеличен за счет скопления жидкости при асците или избыточном развитии подкожно-жировой клетчатки, метеоризме (скоплении газов). Плоский, напряженный или даже втянутый живот свидетельствует о разлитом перитоните. Ассиметрия живота возникает при кишечной непроходимости, причем выше места непроходимости петли кишечника расширены за счет скопления в них газов, а ниже находятся в спавшем состоянии. Ассиметрию могут вызывать гепатомегалия или спленомегалия, наличие запущенных крупных опухолей органов брюшной полости.

Осмотр больных с заболеваниями кишечника позволяет выявить снижение массы тела, связанное с наличием синдрома недостаточного всасывания (мальабсорбции). Он может быть наследственным или приобретенным.

Приобретенный синдром сопровождает состояние дисбактериоза (нарушение баланса между патологической и сапрофитной микрофлорой кишечника) или хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника. Синдром проявляется снижением массы тела, трофическими расстройствами в результате недостатка витаминов (сухостью кожи, ломкостью, тусклостью ногтей и волос), признаками остеопороза, нарушением зрения. Очень часто возникает гастроэнтерогенная железодефицитная анемия. Характерны учащение стула, склонность к жидкому стулу, стеаторея (повышенное содержание жира в кале), креаторея (повышенное содержание непереваренных волокон). При осмотре определяют наличие грыж, стрий, рубцов на передней брюшной стенке. Стрии развиваются при быстром значительном увеличении веса, болезни, или синдроме, Иценко-Кушинга и представляют собой фиолетовые полосы растяжения кожи. Рубцы дают информацию о травмах или оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в анамнезе. Грыжи могут быть послеоперационными, пупочными, белой линии живота.

Пальпация. Вначале поверхностная, а затем глубокая методическая по методу Образцова-Стражеско.

Перкуссиянад кишечником в основном дает тимпанический звук. Появление притупленного звука говорит о наличии в брюшной полости свободной жидкости (при асците), она обычно скап-ливается в отлогих частях живота. Изменение перкуторного звука на притупленный говорит о наличии патологического очага (кист, опухолей). Положительный симптом волны говорит о наличии асцита. При наложении ладони одной руки на боковую поверхность живота и нанесении ладонью другой с противоположной стороны толчковых движений ощущение волны жидкости говорит о положительной трактовке симптома.

Аускультация. Шумы, возникающие при перистальтических движениях кишечника, хорошо выслушиваются с помощью фонендоскопа. Усиление перистальтики, нередко слышимое на расстоянии, вызывается заболеваниями кишечника (воспалительными заболеваниями, сопровождающимися изменением моторной функции по гиперкинетическому типу или непроходимостью кишечника). Характерно, что на ранней стадии непроходимости выслушивается усиленная перистальтика, а затем она сменяется полным ее отсутствием (симптомом гробовой тишины). Еще одним патологическим шумом является шум трения брюшины, возникающий как реакция брюшины на воспалительные заболевания брюшной полости, сопровождающиеся отложением на ней фибрина.

18билет

Аускультация – метод исследования, осно¬ванный на выслушивании звуков, возникающих в теле человека в ре¬зультате колебаний его элементов. Оценка характера звука, громкости его звучания позволяет судить о физическом состоянии выслушиваемого органа.

Аускультация по способу различается:

• непосредственная – производится путем прикладывания уха к телу больного,

посредственная - производится при помощи особой трубки – стетоскопа

Правила аускультации легких.

1. Аускультацию по возможности следует проводить в стоячем или сидячем положении больного.

Положение больного (как и при пальпации грудной клетки, перкуссии легких) зависит от того, на какой поверхности тела выполняется исследование. При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен занести руки за голову. При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестить руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него.

2. Больного просят глубоко дышать через полуоткрытый рот.

3. При аускультации легких сравнивают звуковые явления на строго симметричных участках груд¬ной клетки, при равномерном по глубине дыхании.

4. Последовательность выслушивания та же, что и при сравнительной перкус¬сии: верхушки, передняя поверхность легких (сверху вниз), боко¬вые поверхности (от подмышечных ямок книзу), задняя поверхность (над лопатками, в межлопаточных областях, под лопатками).

Слева по l.parasternalis и l.medioclavicularis аускультация производится до третьего ребра, справа ниже третьего ребра сравнивают дыхательные шумы вышележащего и нижележащего межреберий (рис.4.6.1).

5. В каждой точке выслушивается весь дыхательный цикл: вдох и выдох.

6. Стетоскоп должен быть плотно приставлен (но не слишком сильно прижат) к телу больного всем краем воронки.

7. Грудная клетка больного должна быть обнажена, так как шо¬рох одежды затрудняет выслушивание дыхательных шумов.

8. При выслушивании не следует придерживать трубку стетоскопа рукой во избежание появления шумов от трения пальцами.

9. В помещении должно быть теп¬ло, чтобы от холода не происходило фибриллярного сокращения мышц (дрожь), сопровождающегося появлением дополнительных звуков.

10. Следует пользоваться одним и тем же стетоскопом

• Дыхательные шумы.

Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно разделить на основные идоба¬вочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы:

• везикулярное ды¬хание,

• бронхиальное ды¬хание.

Доба¬вочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы:

• хрипы,

• крепитация,

• шум трения плевры.

При аускультации необходимо вначале обратить внимание на основные дыхательные шумы, определить вид дыхания, его интенсив-ность, после чего приступать к анализу добавочных дыхатель¬ных шумов.

Патологические изменения в легких вначале отражаются на основных дыхательных шумах. При более выраженной степени патологических процессов появляются побочные (добавочные) дыхательные шумы. Доба¬вочные дыхательные шумы всегда выслушиваются на фоне измененных основных дыхательных шумов.

Везикулярное дыхание (альвеолярное).

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания сте¬нок альвеол в момент их расправления при вхождении в них возду¬ха.

За счет последовательного расправления альвеол образуется продолжительный мягкий, дующий шум, напоминающий звук "ф". Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, исчезает способность их к колебаниям.

Везикулярное дыхание выслушивается в фазу вдоха и в первой трети (⅓) выдоха, приблизительно одинаково в симметричных точках.

Диагностическое значение нормального везикулярного дыхания велико. Его звучность и продолжительность свидетельствуют о количестве и эластических свойствах стенок альвеол, состоянии просвета бронхов, состоянии плевры.

Над отдельными участками грудной клетки везику¬лярное дыхание может выслушиваться неодинаково громко из-за того, что легкие в разных своих частях имеют различный объем. Это может быть свя¬зано с неравномерной толщиной стенок грудной клетки: подкожножировая клетчатка, мускулатура, различно выраженные в отдельных местах.

У здорового человека в нормальных условиях везикулярное ды-хание выслушивается слева несколько громче, чем справа, на передней поверхности грудной клетки громче, чем сзадиСамое громкое везикулярное дыхание выслушивается под ключицами, где легкие прикрыты относительно тонкой грудной стенкой.

Всегда громче везикулярное дыхание выслушивается в подлопаточных областях и на нижнебоковых поверхностях грудной клетки за счет большого количества альвеол в нижних долях легких.

На верхушках ды¬хание слышно слабее вследствие небольшого там количества легоч¬ной ткани.

Дыхание несколько громче у лиц астенического телосложения и несколько слабее - у гиперстеников.

У женщин и подростков везикулярное дыхание обычно выслушивается яснее и громче, чем у взрослых муж¬чин.

Везикулярное дыхание может изменяться как в норме, так и при патологии.

В здоровых легких (физиологическое изменение) везикулярное дыхание, как правило, изменяется сим¬метрично во всех местах выслушивания.

В условиях патологии везикулярное дыхание может меняться однов-ременно в обоих легких, в одном из них, или на ограниченном участке легкого.

Изменения везикулярного дыхания:

• количественные – усиление и ослабление;

• качест¬венные – жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается при выполнении тяжелой физиологической нагрузки, у детей (пуэ¬рильное).

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается над здоровыми участками легких, расположенными рядом с патологически изменен¬ными. Усиление определяется над здоровым легким при выключении из дыхания другой его половины.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдает¬ся при ожирении, хорошо развитой мускулатуре.

2.влажные хрипы. Механизм их образования. Диагостическое значение.

• Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жид¬кий или полужидкий секрет в просвете бронхов, и напоминают лопание пузырьков.

В зависимости от калибра бронхов влажные хрипы подразде¬ляют на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Влажные хрипы могут быть звучными (консонирующие) и незвучными (неконсони¬рующие - при отеке легких). Консонирующие выслушиваются, если по соседству с участком, где они образуются, легочная ткань уплотнена (пневмония, инфильтрация около полости).

Влажные хрипы могут менять свою локализацию после покашливания.

Количество влажных хрипов может быть разным: единичные, в умеренном количестве (пневмония) или в большом, когда заглушают своим оби¬лием основные дыхательные шумы (отек легких).

• Крепитация – звук, возникающий при разлипании переувлажненных стенок альвеол (начало и завершение пневмонии, инфаркт легкого, начальная стадия отека легкого, сердечная недостаточность, начальная стадия компрессионного ателектаза, когда часть воздуха из альвеол рассосалась, но воздушность еще сохранена).

Крепитация выслушивается только на вдохе.

По звучанию крепитация похожа на мелкопузырчатые хрипы. Крепитация возникает в однородных по своей величине альвеолах, одинакова по своему калибру – однокалиберная. Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах разного диаметра, и поэтому дают более разнообразные звуки.

Крепитация (за редким исключением) бывает всегда обильнее, чем мелкопузырчатые хрипы, так как альвеол в аускультативной сфере значительно больше, чем бронхов.

Крепитация появляется одновременно в виде взрыва; мелкопузырчатые хрипы имеют всегда большую протяженность во времени. Крепитация после кашля не меняется, а мелкопузырча¬тые хрипы изменяются (увеличиваются в числе, уменьшаются, исче¬зают, изменяется их калибр).

В начале пневмонии, когда экссудат только начинает появляться в стенке альвеол, крепитация более тихая (crepitatio indux), в период разрешения – при рассасывании свернувшегося экссудата, сохранении уплотнения стенок альвеол, она более громкая (crepitatio redux).

Громкая постоянная крепитация выслушивается при очаговом пневмосклерозе (перенесенная пневмония, туберкулез).

Преходящая тихая крепитация над нижними отделами легких слышна у пожилых людей в начале выслушивания легких. Связана она с расправлением физиологического ателектаза и переувлажнением стенок альвеол (из-за застоя крови) в этих отделах при неглубоком дыхании в покое.

3.перкусия печени. Определение границ печени. Диагостическое значение.

плессиметра, обращенному к тимпаническому звуку (рис.6.6.2.).

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости находится:

• по передней подмышечной ли¬нии - верхний край X ребра,

• по срединно–ключичной линии - нижний край реберной дуги,

• по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги,

• по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,

• по левой окологрудинной линии – нижний край реберной дуги.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а у лиц гиперс¬тенического телосложения – выше, чем у лиц нормостенического те¬лосложения.

Высота печеночной тупости

О размерах печени сядят по высоте печеночной тупости.

Высота печеночной тупости - расстояние между верхней и нижней границами абсолютной ту¬пости печени, определяется по трем линиям.

Высота печеночной тупости составляет по:

правой окологрудинной линии 8–10 см,

срединно–ключичной 9–11 см,

передней подмышечной линии 10–12 см

В повседневной клинической практике широко применяется так¬же определение размеров печени по методу М.Г.Курлова.

Используется тихая перкуссия до тупого звука, как и при определении абсолютной тупости печени.

печеночной тупости, при этом верхняя граница пе¬чени сохраняет обычное положение.

Увеличение печени, в зависимости от причин, может быть распространенным и ограниченным (очаговым).

Общее увеличение печени является следствием диффузных изменений ее паренхимы, воспалительного отека стромы, застоя в ней крови или желчи, развития инфильтрирующего неопластическо¬го процесса: при вирусных гепатитах, лептоспирозе (болезнь Вейля–Васильева), гепатитах токсической, медикаментозной, билиарной этиологии, стеатогепатите и циррозах печени.

Вторичное вовлечение в патологический процесс печени с ее увеличением наблюдается при тифах, малярии, бруцеллезе, туберкулезе, сепсисе, лейкозах, острой и хронической недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу.

Билет 19

Шумы (англ. murmer) сердца — это аускультативно определяемые допол¬нительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.

Все шумы по причине разделены на сердечные и виесердечные. Сердечные шумы возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосу¬дов.

- кровь переходит из одного отдела сердца в другой, или из желудочков сердца в большие сосуды через отверстие значительно уже, чем в нор¬ме — стеноз митрального клапана, стеноз устья легочной артерии и т.п.;

Причина внесердечных шумов находится за пределами сердца.

За основу дальнейшей классификации принят механизм формирования шумов. Они бывают органические, органо-функциональные, функцио-нальные и физиологические.

Органические шумы обусловлены органическим поражением оболочек серд¬ца и крупных сосудов на фоне врожденных аномалий, воспаления (напри¬мер, при ревмокардите происходят рубцовые изменения клапанов миокар¬да), травмирования, опухолей сердца.

Примеры причин систолического шума:

- стеноз устья легочной артерии и стеноз устья аорты (пороки врожденно¬го генеза), сужение устья аорты (порск приобретенного генеза) — во всех случаях механизм образования шума заключается в том, что кровь с тру¬дом проходит через более узкое, по сравнению с нормой, отверстие;

- недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (пороки при-обретенного генеза). Механизм образования шума заключается в том, что створки клапанов не способны полностью сомкнуться в начале си¬столы (помните, это также является причиной ослабления 1тона), и об¬ратное (!!!) прохождение части крови уже во время систолы из левого

и правого желудочков соответственно в левое и правое предсердия вы¬слушивается как систолический шум. Однако в случае весьма широко¬го отверстия митрального клапана шум может не прослушиваться. Примеры диастолического шума чаще бывают приобретенного генеза:

- митральный и трехстворчатый стенозы — кровь во время диастолы проходит в желудочки через суженные отверстия, что и выслушивает¬ся как диастолический шум;

- недостаточность клапана легочной артерии и аортальная недостаточ-ность — механизм образования шума заключается в том, что створки клапанов не смыкаются полностью в начале диастолы, и часть крови уже во время диастолы обратно (!!!) проходит из легочной артерии и аорты соответственно в правый и левый желудочки. Атипическое ме-ханическое движение крови — диастолический шум при аускультации.

Шум систоло-диастолический врожденного генеза выслушивается при открытом артериальном (Боталловом) протоке. Механизм — кровь из аор¬ты, где давление выше, проходит к легочной артерии с более низким давле¬нием — систолическая часть шума: однако после этого, в момент диастолы, давление в аорте уменьшается, и это способствует обратному движению крови — из легочной артерии в аорту, что является диастолической частью шума. Эпицентр шума — 3 точка.

Так называемые органо-функпиональные шумы выделены в этой класси¬фикации отдельно. Обусловлены такие шумы дефектами сердца разного ге¬неза, но звучание шумов непосредственно с этим дефектом не связано и выслу¬шиваются они не над местом дефекта.

Пример. При дефекте межпредсердной перегородки часть крови из левого предсердия через овальное отверстие возвращается в правое предсердие. Возни¬кает увеличенный кровоток с повышенной скоростью движения крови через ле¬гочную артерию. Это приводит к возникновению систолического шума в IIIточке выслушивания. Таким образом, шум возник над легочной артерией в связи с функциональным нарушением в ней на фоне органического изменения межпредсердной перегородки.

Функциональными называются шумы, которые возникают в сердце при за-болеваниях других органов и систем (при этом воспалительных и органичес¬ких изменений в сердце нет). Они выслушиваются при уменьшении вязко¬сти и ускорении тока крови, увеличении ударного объема. Тиреотоксикоз, значительная анемия, инфекционные заболевания с повышением темпера¬туры тела и тахикардией, хронические воспаления зева, у грудных детей ра¬хит, экссудативно-катаральный и аллергический диатез и др. способствуют ускорению кровотока в сердце. В связи с этим в области клапанов крупных сосудов возникают завихрения (англ. eddy) крови, что и вызывает образова¬ние систолического шума функционального генеза.

Физиологические (акиидентальные. «невинные») сердечные шумы выслу-шиваются у здоровых детей в здоровом сердце и обусловлены анатомо-физио-логическими особенностями сердечно-сосудистой системы. Скорость кровотока в детском возрас¬те выше, чем у взрослых. Все эти особенности способствуют образованию завихрений крови при ее перемещении вдоль внутренних стенок сердца и возникновению шумов.

Физиологические шумы наиболее часто возникают у детей преддошколь-ного и дошкольного возраста и выслушиваются в основном в III точке.

Эмоциональное возбуждение, значительная физическая нагрузка тоже могут быть причиной возникновения физиологических шумов.

2.расспрос и осмотр больных с заболеваниями системы органов кроветворения

Расспрос: жалобы на слабость, легкая утомляемость, головокружение, одышка при физических нагрузках, сердцебиение при анемии, лейкозах, миелоидной гипоплазии. Многие заболевания системы крови сопровождаются лихорадкой, повышением температуры, потеря аппетита и похудание.

При B12 анемии характерно жжение кончика языка и его краев. При Fe анемии наблюдается извращение вкуса (употребление мела, глины, угля). Геморрагические диатезы сопровождаются повышенной кровоточивостью. При некоторых заболеваниях наблюдается усиленная пролиферация клеток костного мозга и его гиперплазия, которая сопровождается болями в костях. При многих заболеваниях возникают сильные боли в левом подреберье, обусловленные вовлечением в патологический процесс селезенки. Из анамнеза: проводились ли исследования крови, каковы результаты. Неправильный режим, неполноценное питание с недостатком витаминов могут привести к анемии. Были ли острые, хронические интоксикации на производстве (соли ртути). Лучевые поражения.

Осмотр: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, их отёк. При B12 анемии кожа слегка желтоватая. При гемолитических – желтушность кожи и склер. При хронических лейкозах кожа приобретает землисто-серый оттенок. При геморрагических диатезах на коже и слизистых появляются кровоизлияния (петехии, пурпура). При Fe анемиях – сухость кожи, шелушение. При B12 – резкая атрофия сосочков языка (поверхность очень гладкая). При некоторых видах лейкозов – увеличение лимфатических узлов. Пальпация: исследуют костную систему – болезненность плоских костей. Пальпация лимфатических узлов и селезенки. Увеличение лимфатических узлов при лимфосаркоме, лимфолейкозе (безболезненны).

При пальпации селезенки – размеры, болезненность, плотность, форма, подвижность. Перкуссия – размеры селезенки.Методы: Общий анализ крови, Б\Х крови. Пункция кроветворных органов. Оценка гемолиза (степень осмотической устойчивости), время свертывания крови. Рентгенологическое исследование лимфатических узлов, костей. Радиоизотопные методы исследования селезенки – плазма или эритроциты меченные Fe59.

3.ОАМ. Диагностическое значение

Общий анализ мочи (клинический анализ мочи) – лабораторное исследование, позволяющее оценить физико-химические характеристики мочи и микроскопию осадка.

Какие показатели исследуют в общем анализе мочи?

Оценивается цвет мочи, ее прозрачность, удельный вес, кислотность (рН). В моче определяется белок, глюкоза, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, нитриты, гемоглобин. В мочевом осадке выявляют клетки эпителия, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии.

Для чего выполняется общий анализ мочи?

• для диагностики заболеваний почек: нефритов, нефросклероза, амилоидоза, мочекаменной болезни, опухолей;

• для диагностики пиелонефрита, заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы;

• для выявления ранних признаков заболеваний, поэтому анализ мочи назначается при профилактических осмотрах.

Какие существуют показания для проведения общего анализа мочи?

1. обязательное исследование, которое проводят всем больным независимо от предполагаемого диагноза;

2. заболевания почек и мочевыводящих путей;

3. ежегодное профилактическое обследование;

4. оценка течения заболевания и эффективности проводимого лечения;

5. лицам, перенесшим стрептококковую инфекцию (ангина, скарлатина) рекомендуется сдать анализ мочи через 1—2 недели после выздоровления

Б20

1.

2.

Первый тон появляется в систолу желудочку, поэтому называется систолическим. По своим свойствам он глухой, протяжный, низкий. Его продолжительность составляет от 0,1 до 0,17 с. Главной причиной появления первого фона является процесс закрытия и вибрации створок атриовентрикулярных клапанов, а так же сокращение миокардов желудочков и возникновение турбулентного движения крови в легочном стволе и аорте.

Второй тон возникает через 0,2 с после первого. Он короткий, высокий. Длится 0,06 - 0,1 с. Связан с закрытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола в начале диастолы. Поэтому он получил название диастолического тона. При расслаблении желудочков, кровь стремится обратно в желудочки, но на своем пути встречает полулунные клапаны, что создает второй тон.

На фонокардиограмме ему соответствуют 2-4 колебания. В норме на фазе вдоха иногда можно выслушать расщепление второго тона. В фазе вдоха приток крови к правому желудочку становится ниже из-за понижения внутригрудного давления и систола правого желудочка длится несколько дольше, чем левого, поэтому пульмонарный клапан закрывается чуть медленнее. На выдохе они закрываются одновременно.

При патологии расщепление присутствует и на фазе вдоха и на фазе выдоха.

Третий тонвозникает через 0,13 с после второго. Он связан с колебаниями стенок желудочка в фазу быстрого наполнения их кровью. На фонокардиограмме фиксируются 1-3 колебания. 0,04с.

Четвертый тон. Связан с систолой предсердия. Он записывается в форме низкочастотных колебаний, которые могут сливаться с систолой сердца.

При выслушивании тона определяют их силу, ясность, тембр, частоту, ритм, наличие или отсутствие шума.

3.

Анализ имеет большую диагностическую точность по сравнению с общим анализом мочи. Его применение способно выявить ряд серьезных заболеваний мочевыводящей системы и некоторых других органов, опасные для организма состояния, оценить повреждение почек при некоторых системных заболеваниях (сахарный диабет, системная красная волчанка, травмы, амилоидоз).

Уролог в АлматыВ прием входит – УЗИ, анализ крови, доплерография, анализ мочи, консультация и др.В прием входит – УЗИ, анализ крови, доплерография, анализ мочи, консультация и др.onclinic.kzАлматыПерейтиЯндекс.ДиректЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

• пиелонефрит – воспаления почечных лоханок;

• гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков, отвечающих за фильтрацию и очищение крови;

• цистит – воспаление мочевого пузыря, вызванное инфекционными причинами;

• почечнокаменная болезнь – состояние, при котором в почках обнаруживаются уролиты – плотные минеральные образования;

• опухоли почек;

• инфаркт почки;

• простатит;

• интоксикация организма;

• гипертония.

Что нужно сделать пациенту для сдачи анализа?

Для того, чтобы данные, полученные в результате анализа, были бы верны (и анализ не пришлось бы пересдавать по нескольку раз), пациенту необходимо соблюдать ряд несложных правил:

• Исключаются тяжелые физические нагрузки за день до анализа, посещение бани или сауны;

• За день до сдачи анализа из рациона исключаются острые и очень сладкие блюда, алкоголь, овощные соки, особенно свекольный и морковный (так как они способны изменить цвет мочи). Количество белковой пищи рекомендуется сократить;

• Нельзя принимать мочегонные средства за двое суток до анализа. При необходимости приема препаратов это обстоятельство следует согласовать с врачом;

• Не рекомендуется принимать антибактериальные препараты, противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин) за сутки до анализа;

• В день, предшествующий анализу, не рекомендуется как пить слишком много жидкости, так и воздерживаться от питья;

• Собирается первая моча после утреннего пробуждения;

• Перед сбором мочи рекомендуется обмыть чистой теплой водой область, окружающую выход мочеиспускательного канала;

• При сборе мочи следует использовать лишь ту жидкость, которая была получена в середине процесса мочеиспускания;

• Для анализа достаточно взять 20-25 мл мочи;

• Мочу рекомендуется хранить в чистом закрытом пластиковом или стеклянном контейнере. Контейнеры, предназначенные для этой цели, можно приобрести в аптеке;

• Мочу следует доставить в лабораторию не позднее, чем через 2 часа после сбора (при длительном хранении в ней могут появиться бактерии, а также начнут распадаться некоторые важные элементы).

При помощи анализа мочи по Нечипоренко определяются следующие параметры:

• количество красных кровяных клеток – эритроцитов,

• количество белых кровяных клеток – лейкоцитов,

• количество белковых гиалиновых цилиндров,

• наличие других цилиндрических телец (зернистых, восковидных, эпителиальных, эритроцитарных)

Превышение допустимых норм для этих параметров, как правило, свидетельствует о различных патологиях. Имеет значение и тип различных кровяных клеток. Например, эритроциты в моче могут быть как живыми, так и мертвыми (выщелоченными).

Нормы

У здорового человека параметры не должны превышать следующих значений:

• лейкоциты – 2000/мл,

• гиалиновые цилиндры – 20/мл.

Также в моче не должно быть цилиндров других типов (зернистых, эпителиальных, эритроцитарных, восковидных), мертвых эритроцитов, бактерий. Эти нормы одинаковы для людей всех возрастов и полов.

Билет 21

1.Распросс и осмотр больного с заболеваниями кишечника. Диагностическое значение

Расспрос

При заболеваниях кишечника больные обычно жалуются на:

• боли в животе;

• вздутие живота (метеоризм);

• поносы;

• запоры;

• наличие патологических примесей в кале.

Боли. При оценке этой наиболее частой жалобы следует уточнить у больного локализацию боли. Необходимо выяснить, в каком месте боль началась и меняет ли она свою локализацию, какова выраженность болевых ощущений. Существенно помочь диагностике может выяснение временных характеристик боли. • Началась ли боль внезапно или постепенно? Когда? • Как долго длятся болевые ощущения? • Какова суточная, недельная или месячная динамика боли? • Что усугубляет или облегчает боль, влияют ли на нее приём пищи, антацидов, алкоголя, лекарственных препаратов, эмоциональное напряжение, а также изменение положения тела? • Связана ли боль с дефекацией, мочеиспусканием, менструациями?• Какие ешё симптомы сопутствуют боли, и в какой последовательности они возникают?

По происхождению боль в животе может быть висцеральной, париетальной отражённой или соматической. • Висцеральная боль возникает в результате спастических сокращений или перерастяжения полых органов, таких как кишечник или жёлчные протоки. Соматическая боль, обусловленная раздражением пристеночной брюшины, носит постоянный характер. Отражённая боль —«иррадиация боли». Боль может иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки, позвоночника или таза. Боли могут возникать при дефекации, а также ложных болезненных позывах к дефекации (тенезмы). Боли локализуются вокруг пупка(тонкий кишечник), боковые поверхности(толстый кишечник).

Метеоризм — вздутие живота вследствие скопления в кишечнике газов. При наличии метеоризма необходимо выяснить, вызывает ли эти явления приём какой-либо конкретной пищи(например молоко).

Диарея (понос) — учащённая дефекация, обычно с увеличением количества каловых масс и изменением их консистенции (разжижением). разновидности диарей • Гипермоторную диарею наблюдают при увеличении моторной активности кишечника• Осмотическую диарею вызывают осмотически активные вещества (например, осмотические слабительные). • Секреторную диарею вызывают вещества, стимулирующие секрецию жидкости в просвет кишки, —например слабительные. • Воспалительная диарея возникает при кишечных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Диарея бывает: энтерическая(стул 5-6раз, полифекалия) и колитическая(стул 20раз, малые порции и императивные позывы).

Запор —задержка стула более 48часов. Причины: собенности образа жизни и питания — недостаточная подвижность, сниженное содержание растительных волокон в пишевом рационе, недостаточное употребление жидкости, применения различных ЛС (например, опиатов, трици клических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, препаратов железа, холиноблокаторов), различные патологические состояния: опухоли, трещина заднего прохода (дефекация болезненна, поэтому пациент подавляет позыв), неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз). • Запоры могут быть одним из признаков депрессии, а также нервной анорексии, деменции,в пожилом возрасте атония. Наличие патологических примесей в кале Наличие примесей (слизи, крови, гноя) и изменения характера стула важно уточнить уже при сборе анамнеза

Общий осмотр При осмотре оценивают форму (правильная, неправильная, асимметричная) и размеры (втянутость, выпячивание, общее или локальное вздутие) живота, состояние кожи, выраженность подножной клетчатки. Наиболее часто при заболеваниях кишечника наблюдают вздутие живота. Общее вздутие кишечника происходит вследствие повышенного газообразования или снижения тонуса мышечной оболочки кишки. Вздутие отдельных участков живота наблюдают при локальных нарушениях проходимости кишок (сужения, перегибы петель, каловые камни, инородные тела).

Пальпация Вначале проводят поверхностную. Это позволяет выявить болезненные участки, напряжение, расхождение мышц передней брюшной стенки, грыжевые отверстия, а также различные образования, выступающие из брюшной полости.Поверхностную пальпацию живота начинают двумя руками со сравнения симметричных участков. Затем врач кладёт руку плашмя на живот больного и, не стремясь проникать очень глубоко, кончиками пальцев правой руки пальпирует живот, начиная с области, наиболее удалённой от места локализации боли, если она обнаружена или больной на неё жалуется. При отсутствии боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область и выше, заканчивая исследованием эпигастральной области.

Глубокая пальпация позволяет исследовать образования, расположенные глубоко в брюшной полости. При глубокой пальпации погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости. Дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемого органа (динамическая пальпация). При проведении этих движений следует обязательно перемешать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями, а затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу. Начинать пальпацию лучше с наиболее доступного отдела — сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной; в заключение пальпируют печень «селезёнку.

Сигмовидную кишку удаётся прощупать у всех здоровых людей. Методика пальпации: пальпацию проводят в левой подвздошной области по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной кишки (кишка расположена параллельно паховой складке) со смещением кожи живота, затем пальцы погружают в глубь подвздошной ямки, после чего возвращают их в исходное положение, при этом «соскальзывая» с пальпируемого органа. В процессе соскальзывания ощущается сигмовидная кишка в виде довольно плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 1—2 см, безболезненного при пальпации; урчания при этом не отмечают. Слепую кишку пальпируют аналогичным образом в правой подвздошной области (ось слепой кишки расположена чуть более вертикально по отношению к стоящему больному) в виде безболезненного цилиндра, толщиной 2-3 см (в два поперечных пальца), урчащего при пальпации. Другие отделы кишечника Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твердой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см ниже найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем — слева, либо бимануально — установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии.

Перкуссия Живот может быть увеличен в объёме за счёт асцита или выраженного метеоризма, что уточняют при перкуссии. Тимпанический звук на всем протяжении живота типичен для метеоризма и обусловлен повышением содержания газа в петлях тонкой кишки.

Аускультаци. выслушивают при прикладывании стетофонендоскопа к животу. При аускультации живота в норме выслушивают кишечные шумы, связанные с перистальтикой. Значительное усиление перистальтики (с «урчанием») наблюдают при воспалительных процессах в кишечнике (например, острых энтеритах). При паралитической непроходимости кишечника и при разлитом перитоните перистальтика и шумы исчезают (паралич кишечника).

2.Сухие и влажные хрипы. Механизм их возникновения.

Хрипы выслушиваются и на вдохе и на выдохе и меняются при кашле(после покашливания могут исчезнуть).

Различают следующие разновидности хрипов. • Сухие: свистящие(мелкие бронхи), жужжащие(средние бронхи), гудящие(крупные бронхи)ю• Влажные: мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые. Сухие хрипы возникают при прохождении воздуха через бронхи, в просвете которых имеется достаточно плотное содержимое (густая вязкая мокрота), а также через бронхи с суженным просветом вследствие набухания слизистой оболочки, спазма мышц бронхиальной стенки или роста опухолевой ткани. Хрипы могут быть высокими и низкими, носить свистящий и жужжащий характер. Они всегда слышны на всём протяжении вдоха и выдоха. Наличие сухих хрипов обычно отражает гпроцесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма), поэтому их обычно выслушивают над обоими лёгкими. Определение односторонних сухих хрипов над определённым участком указывает на наличие полости в лёгком (чаще всего каверны). Влажные хрипы. При скоплении в бронхах менее плотных масс (жидкая мокрота, кровь, отёчная жидкость), когда проходящая через них воздушная струя производит характерный звуковой эффект, традиционно сравниваемый со звуком лопающихся пузырьков при продувании воздуха через трубочку, опущенную в сосуд с водой, образуются влажные хрипы. Характер влажных хрипов зависит от калибра бронхов, где они возникают. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы, возникающие соответственно в бронхах мелкого, среднего и крупного калибров. При вовлечении в процесс бронхов разного калибра выявляют разнокалиберные хрипы. Наиболее часто влажные хрипы наблюдают при хроническом бронхите, при туберкулёзе, пневмония, каверна, абсцесс. При отёке лёгкого влажные крупнопузырчатые хрипы слышны на расстоянии.

3.Общий анализ крови. Диагностическое значение.

Этот анализ необходим для количественного и качественного изучения форменных элементов крови.При общем анализе крови определяют содержание гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, оценивают СОЭ, подсчитывают лейкоцитарную формулу. Обычно исследуют капиллярную кровь, получаемую при уколе подушечки безымянного пальца левой руки, или кровь из локтевой вены. Кровь из пальца берет лаборант, а из вены процедурная медсестра. Для забора крови из пальца применяют одноразовые иглы-скарификаторы. Кожу в месте укола протирают ватным тампоном, смоченным спиртом. Укол лучше всего производить на глубину 2— 3 мм. Кровь желательно брать утром натощак, однако при необходимости анализ крови может быть проведён в любое время суток.

НОРМА

эритроциты

жен 3,7–4,7*10^12/л

Сниженное количество эритроцитов может указывать как на недостаток в организме витамина В12, так и на кровопотерю — например, при менструации у женщин. Повышенное количество эритроцитов встречается у людей, некоторое время находившихся высоко в горах, где воздух разряжен. Это также считается нормой.

Гемоглобин

муж 130-160г/л

жен 120-140г/л

Если гемоглобин снижен, это может свидетельствовать о недостатке в организме железа (оно используется в процессе синтеза гемоглобина) или витамина В12, быть первым признаком развивающейся анемии. Значительное (в несколько раз) повышение гемоглобина может указать на то, что у пациента присутствует легочная или сердечная недостаточность.

Цветовой показатель

0,86-1,05

цветовой показатель крови говорит о том, насколько эритроциты насыщены гемоглобином.

лейкоциты 4,0-8,8*10^5/л (повышение говорит о воспалительном процессе)

Лейкоцитарная формула:

миелоциты и метамиелоциты отсутствуют

нейтрофилы:

палочкоядерные 1-6%

сегментоядерные 45-70%

эозинофилы 0-5% (повышение говорит об аллергии)

базофилы 0-1%

СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

муж 1-10мм/ч

жен 2-15мм/ч

б22

22 билет. 1.распрос больных с заболеваниями печени и желчевыводящие путей. Диагостическое значение.

Расспрос начинаем с болей

Боли могут быть связаны с раздражение брюшины покрывающую печень (при гепатите или перегепатите ) возникает при опухали или обсцесе печени ,боли носят интенсивный характер ,иррудируют в верх в область правого плеча

Усиливается боль при пальпации правого подреберья

Боли связаны с увеличением печени (растяжение глисоновой капсулы) это называется гепатомегалия

Болевые ощущения могу быть обусловлены

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ при дискинезии желчных путей ;

При ЖЕЛЧНО КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ - приводит к желчной колике

При ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ боли обусловлены продвижением камня по желчным протокам боли возникают внезапно иррудируют в верх правое плечо сопровождаются тошнотой и рвотой

Боли уменьшаются при применении тепла, спазмалитических средств , горячей ванны

При ПРИСТУПЕ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ - рефлекторное повышения температуры тела

Боли при при ХРАНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ боли ноющие или тупые в правом подреберье .

боли усиливаются при пальпации в точке желчного пузыря ,Боли начинаются через несколько часов после вечерней еды

При ЖЕЛЧНО КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ боли возникают при физической нагрузки и тряской езды

Диспепсические жалобы - понижение аппетита , отрыжка , тошнота , вздутие живота ,понос , запор

Кожный зуд наблюдается при печеночной недостаточности

Зуд усиливается ночью

2..тоны сердца. Механизм их возникновения.

| тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек).

|| тонтон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты. Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона. III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста, Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном. Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

3общий анализ мокроты. Диагостическое значение.

Мокрота – это патологический секрет легких и дыхательных путей который отделяется при откашливании. а основании данного анализа судят о воспалительном процессе в органах дыхания, а в некоторых случаях ставят диагноз.

случаях ставят диагноз.

При исследовании мокроты анализируются количество мокроты, ее цвет, запах, консистенция, наличие примесей, клеточный состав, присутствие микроорганизмов (бактерий, грибов),

КОЛЛИЧЕСТВО МОКРОМЫ - мало мокроты отделяется при: остром бронхите и пневмании

Много мокрому при отёке лёгких , абсцессе ,туберкулёзом процессе

Цвет мокроты

Чаще мокрота бесцветная.

Зеленый оттенок -гнойного воспаления.

оттенки красного указывают на примесь свежей крови

Ярко-желтая мокрота скопление эозинофилов (например, при бронхиальной астме).

Черноватая или сероватая мокрота содержит угольную пыль у курильщиков.

Мокроту могут окрашивать и некоторые лекарственные средства (например, рифампицин).

Запах

Гнилостный запах при гнилостной инфекции (например, при абсцессе, гангрене легкого )

1

Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук. Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям – срединной, парастернальной, срединно-ключичной, передней, средней подмышечной. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Определяют левую границу печени, перкутировать начинают по направлению к предполагаемой границе печени вправо, по линии перпендикулярной краю левой реберной дуги. В норме эта граница печени не заходит за левую парастернальную линию. Также определяют три перкуторных размера печени по Курлову. Первый размер соответствует размеру печени от верхнего до нижнего ее края по правой срединно-ключичной линии. Он составляет 9-11 см. Второй определяется размером печени от верхнего до нижнего ее края по срединной линии. Он составляет 7–9 см. Третий размер соответствует перкуторной тупости, определяемой по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. Он составляет 6–8 см. Перкуторно иногда определяются патологические симптомы, например положительный симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге, – или положительный симптом Лепене – болезненность при поколачивании параллельно правой реберной дуге. Пальпация печени производится по методу глубокой методической пальпации по методу Образцова– Стражеско. Врач садится справа от больного и кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области правого подреберья, левой рукой сдавливает реберную дугу для ограничения дыхательных экскурсий печени, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации. Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боль в области сердца.

Для облегчения сбора анамнеза при выявлении жалобы необходимо определить следующие параметры боли: характер, длительность, интенсивность, иррадиацию, скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается. Так, боль при классическом варианте инфаркта миокарда острая, жгучая, раздирающая, возникает остро, ее возникновение может быть связано с физическим или психическим перенапряжением, длительность ее всегда более 20 мин (иногда до суток), она не проходит в покое или после приема лекарств, расширяющих коронарные сосуды, может иррадиировать в левое плечо, лопатку, челюсть.

В отличие от нее при ишемической болезни сердца боль при приступе стенокардии менее интенсивная, давящая, ноющая, сжимающая, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую лопатку, плечо, возникает после определенной физической нагрузки (нужно уточнять, какое расстояние может пройти спокойным шагом больной до возникновения приступа, на какой этаж поднимается пешком без отдыха). При просьбе показать локализацию болевых ощущений больной может сжать ладонь в кулак у основания грудины, выражая тем самым и местоположение, и локализацию боли – это симптом Левина.

Боль при приступе стенокардии снимается приемом сосудорасширяющих средств, например нитроглицерина. Нужно уточнить, в каком возрасте впервые появились приступы стенокардии, с чем больной связывает их возникновение. Всегда важно выяснить, не бывает ли приступов в состоянии покоя или ночью, поскольку они всегда прогностически неблагоприятны в отношении развития инфаркта миокарда. Боль при расслаивающейся аневризме аорты, как и при инфаркте миокарда, очень острая, но отличие заключается в локализации болей по ходу аорты, вдоль позвоночника. Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера. В этом случае боль возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому она усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца. Боль очень острая, носит колющий характер и располагается по всей области сердца. Миокардиты, или воспаления сердечной мышцы, проявляются постоянными ноющими болями средней интенсивности, тупыми, локализованными надо всей областью сердца и сопровождаются выраженной слабостью.

2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При расспросе очень важно выяснить, как давно появилось заболевание, какие жалобы отмечались вначале, как они изменились с течением времени, присоединились ли новые. Важно узнать, обращался ли пациент к врачу прежде и, если обращался, какое было назначено лечение какова была его эффективность. Обязательно выясняют, имеются ли у больного факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, пристрастие к острой, жирной пище, избыточная масса тела, неблагоприятные производственные факторы (шум, вибрация, работа, требующая постоянного внимания, работа с аппаратами и механизмами, чрезмерная психологическая нагрузка). Узнают, есть ли наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (какими заболеваниями болели близкие родственники, возраст и причины их смерти).

Патогенетически общими являются жалобы на одышку, кашель и кровохарканье. Причиной их появления является недостаточность левых отделов сердца.

Одышка нередко возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать.

Слабость и утомляемость – наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью.

Наряду с одышкой, сердцебиением значительно ограничивают физическую активность больных.

Кровохарканье. Патогенез возникновения этой жалобы общий с кашлем. При застое крови и гипертензии в легочных сосудах при кашле с мокротой могут отделяться прожилки крови. Кашель и кровохарканье более характерны для недостаточности левого предсердия, но отмечаются и при левожелудочковой недостаточности.

Следует отличать от кровохарканья выделение обильного количества пенистой розовой мокроты. Это состояние связано с острой недостаточностью левого желудочка. Ему может предшествовать приступ сердечной астмы (удушья).

Отеки у больных возникают в результате хронической правожелудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются отеки на конечностях (они появляются в конце дня и исчезают утром), а затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, жидкость скапливается в серозных полостях (полостях плевры, перикарда), возникает асцит.

3. Осмотр больного с заболеванием сердца

Внешний вид больного может многое сообщить о нем еще до проведения других исследований. Чтобы не упустить важных деталей, нужно осматривать больного сверху вниз.

Осмотр головы

Голова. На лице можно отметить изменение цвета кожи: появляется цианоз, т. е. синюшное окрашивание. Вначале оно имеет характер акроцианоза: синеватый оттенок имеют кончики ушей и носа, губы, пальцы рук и ног. Затем цианоз, принимает распространенный характер: вся кожа имеет синюшное окрашивание.

«Facies mitralе»– лицо при митральном стенозе имеет характерный румянец, обусловленный цианозом, губы интенсивно окрашены, это придает лицу миловидность. Извитые височные артерии («симптом червя») – признак атеросклероза и гипертонической болезни.

Осмотр конечностей

На кистях и стопах отмечается синюшное окрашивание – признаки акроцианоза. На ногах как признак сердечной недостаточности могут отмечаться отеки.

При недостаточности аортального клапана может отмечаться капиллярный пульс как признак поступления в кровеносное русло большого объема крови во время систолы и возвращения части крови обратно в сердце во время диастолы. Важным признаком некоторых заболеваний, в том числе и врожденных пороков сердца, являются акропахии, т. е. деформации ногтевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек, ногти становятся похожими на часовые стекла.

Осмотр шеи и кожи

Недостаточность клапанов аорты сопровождается видимой на глаз пульсацией сонных артерий («пляской каротид»), которая сопровождается одновременным с пульсацией покачиванием головы (симптом Мюссе).

Это связано с поступлением во время систолы очень большого объема крови в кровеносное русло.

При пороках, которые сопровождаются уменьшением поступ-ления артериальной крови в кровяное русло, кожа очень бледная. Стеноз устья легочной артерии придает коже оттенок бледный исинюшный одновременно; при сердечной недостаточности кожные покровы имеют восковидный желтоватый оттенок; кожные покровы при бактериальном септическом эндокардите имеют цвет кофе с молоком.

Осмотр тела

Чем более выражена сердечная недостаточность, тем более выражены отеки.

В наиболее тяжелых случаях жидкость может занимать даже полости тела – плевральную, полость перикарда или брюшную. При осмотре можно обнаружить верхушечный толчок – выпячивание грудной стенки в месте проекции верхушки сердца одновременно с его пульсацией. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, если листки перикарда срослись в результате перенесенного перикардита.

Пульсация эпигастральной области объясняется сокращением гипертрофированного правого желудочка и называется сердечным толчком.

Сердечный горб – признак того, что еще в детском возрасте отмечалась выраженная гипертрофия сердца, что привело к деформации ребер.

3

Общее состояние больногоможет быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным. Ориентировочные данные об общем состоянии можно получить уже в начале осмотра. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов. Однако, при описании объективного статуса больного традиционно начинают с характеристики общего состояния больного.

Говоря о патологии сознания, чаще используется второе значение термина, т.е. рассматривается патология функционального состояния мозга. При рассмотрении нарушений сознания (alterations in consciousness) выделяют:

А. Продолжительные нарушения:

1) количественные формы нарушения (синдромы угнетения);

2) качественные формы нарушения (синдромы помрачения);

Б. Пароксизмальные нарушения:

1) синкопальные состояния; 2) эпилептические припадки (вкл. синдромы дереализации и деперсонализации.

Состояния измененного сознания (гипноз, транс) не являются патологией, они будут рассмотрены на старших курсах.

Последовательные степени утраты сознания называют: 1) оглушение(obtundation), 2) сопор (соответствует англ. stupor), 3) кома.

Положение больного:

1. Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

2. Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

3. Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Активное в постели. Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

· Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

· Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка (рис.1).

· Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.

· Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

· Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло вонной мокроты.

Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

· Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

· Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

Телосложение–

Рост больного

Вес

Конституция – это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:

· Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол»90°, хорошо развита мускулатура;

· Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть гиперфункция щитовидной железы, и понижена – половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

· Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчно-каменной и мочекаменной болезни.

Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

· «Митральное лицо» (facies mitralis) – характерно для больных митральным стенозом: цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

· «лицо Корвизара» (facies Corvisari) - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;

· лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

· лицо при базедовой болезни (facies Basedоvicas) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг, «застывший ужас» (рис.2);

· лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) - facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие (рис 3);

· лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза – facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

· лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, маловыразительное лицо, отек век, «мешки» под глазами;

Осмотр кожи и слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых,

· бледность:

· краснота (гиперемия):

· синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

· Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными(механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

· Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

· Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

· Витилиго- депигментированные участки кожи.

· Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.

· Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи. Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

- Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

- Гемморагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

- Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).

Другие кожные образования: «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор(эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме – выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени – выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе – гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников.

Ногтив норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В12, гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек».

1

Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук. Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям – срединной, парастернальной, срединно-ключичной, передней, средней подмышечной. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Определяют левую границу печени, перкутировать начинают по направлению к предполагаемой границе печени вправо, по линии перпендикулярной краю левой реберной дуги. В норме эта граница печени не заходит за левую парастернальную линию. Также определяют три перкуторных размера печени по Курлову. Первый размер соответствует размеру печени от верхнего до нижнего ее края по правой срединно-ключичной линии. Он составляет 9-11 см. Второй определяется размером печени от верхнего до нижнего ее края по срединной линии. Он составляет 7–9 см. Третий размер соответствует перкуторной тупости, определяемой по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. Он составляет 6–8 см. Перкуторно иногда определяются патологические симптомы, например положительный симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге, – или положительный симптом Лепене – болезненность при поколачивании параллельно правой реберной дуге. Пальпация печени производится по методу глубокой методической пальпации по методу Образцова– Стражеско. Врач садится справа от больного и кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области правого подреберья, левой рукой сдавливает реберную дугу для ограничения дыхательных экскурсий печени, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации. Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боль в области сердца.

Для облегчения сбора анамнеза при выявлении жалобы необходимо определить следующие параметры боли: характер, длительность, интенсивность, иррадиацию, скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается. Так, боль при классическом варианте инфаркта миокарда острая, жгучая, раздирающая, возникает остро, ее возникновение может быть связано с физическим или психическим перенапряжением, длительность ее всегда более 20 мин (иногда до суток), она не проходит в покое или после приема лекарств, расширяющих коронарные сосуды, может иррадиировать в левое плечо, лопатку, челюсть.

В отличие от нее при ишемической болезни сердца боль при приступе стенокардии менее интенсивная, давящая, ноющая, сжимающая, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую лопатку, плечо, возникает после определенной физической нагрузки (нужно уточнять, какое расстояние может пройти спокойным шагом больной до возникновения приступа, на какой этаж поднимается пешком без отдыха). При просьбе показать локализацию болевых ощущений больной может сжать ладонь в кулак у основания грудины, выражая тем самым и местоположение, и локализацию боли – это симптом Левина.

Боль при приступе стенокардии снимается приемом сосудорасширяющих средств, например нитроглицерина. Нужно уточнить, в каком возрасте впервые появились приступы стенокардии, с чем больной связывает их возникновение. Всегда важно выяснить, не бывает ли приступов в состоянии покоя или ночью, поскольку они всегда прогностически неблагоприятны в отношении развития инфаркта миокарда. Боль при расслаивающейся аневризме аорты, как и при инфаркте миокарда, очень острая, но отличие заключается в локализации болей по ходу аорты, вдоль позвоночника. Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера. В этом случае боль возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому она усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца. Боль очень острая, носит колющий характер и располагается по всей области сердца. Миокардиты, или воспаления сердечной мышцы, проявляются постоянными ноющими болями средней интенсивности, тупыми, локализованными надо всей областью сердца и сопровождаются выраженной слабостью.

2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При расспросе очень важно выяснить, как давно появилось заболевание, какие жалобы отмечались вначале, как они изменились с течением времени, присоединились ли новые. Важно узнать, обращался ли пациент к врачу прежде и, если обращался, какое было назначено лечение какова была его эффективность. Обязательно выясняют, имеются ли у больного факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, пристрастие к острой, жирной пище, избыточная масса тела, неблагоприятные производственные факторы (шум, вибрация, работа, требующая постоянного внимания, работа с аппаратами и механизмами, чрезмерная психологическая нагрузка). Узнают, есть ли наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (какими заболеваниями болели близкие родственники, возраст и причины их смерти).

Патогенетически общими являются жалобы на одышку, кашель и кровохарканье. Причиной их появления является недостаточность левых отделов сердца.

Одышка нередко возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать. В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью. Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения.

Слабость и утомляемость – наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью.

Наряду с одышкой, сердцебиением значительно ограничивают физическую активность больных.

Кровохарканье. Патогенез возникновения этой жалобы общий с кашлем. При застое крови и гипертензии в легочных сосудах при кашле с мокротой могут отделяться прожилки крови. Кашель и кровохарканье более характерны для недостаточности левого предсердия, но отмечаются и при левожелудочковой недостаточности.

Следует отличать от кровохарканья выделение обильного количества пенистой розовой мокроты. Это состояние связано с острой недостаточностью левого желудочка. Ему может предшествовать приступ сердечной астмы (удушья).

Отеки у больных возникают в результате хронической правожелудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются отеки на конечностях (они появляются в конце дня и исчезают утром), а затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, жидкость скапливается в серозных полостях (полостях плевры, перикарда), возникает асцит.

3. Осмотр больного с заболеванием сердца

Внешний вид больного может многое сообщить о нем еще до проведения других исследований. Чтобы не упустить важных деталей, нужно осматривать больного сверху вниз.

Осмотр головы

Голова. На лице можно отметить изменение цвета кожи: появляется цианоз, т. е. синюшное окрашивание. Вначале оно имеет характер акроцианоза: синеватый оттенок имеют кончики ушей и носа, губы, пальцы рук и ног. Затем цианоз, принимает распространенный характер: вся кожа имеет синюшное окрашивание.

«Facies mitralе»– лицо при митральном стенозе имеет характерный румянец, обусловленный цианозом, губы интенсивно окрашены, это придает лицу миловидность. Извитые височные артерии («симптом червя») – признак атеросклероза и гипертонической болезни.

Осмотр конечностей

На кистях и стопах отмечается синюшное окрашивание – признаки акроцианоза. На ногах как признак сердечной недостаточности могут отмечаться отеки.

При недостаточности аортального клапана может отмечаться капиллярный пульс как признак поступления в кровеносное русло большого объема крови во время систолы и возвращения части крови обратно в сердце во время диастолы. Важным признаком некоторых заболеваний, в том числе и врожденных пороков сердца, являются акропахии, т. е. деформации ногтевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек, ногти становятся похожими на часовые стекла.

Осмотр шеи и кожи

Недостаточность клапанов аорты сопровождается видимой на глаз пульсацией сонных артерий («пляской каротид»), которая сопровождается одновременным с пульсацией покачиванием головы (симптом Мюссе).

Это связано с поступлением во время систолы очень большого объема крови в кровеносное русло.

При пороках, которые сопровождаются уменьшением поступ-ления артериальной крови в кровяное русло, кожа очень бледная. Стеноз устья легочной артерии придает коже оттенок бледный исинюшный одновременно; при сердечной недостаточности кожные покровы имеют восковидный желтоватый оттенок; кожные покровы при бактериальном септическом эндокардите имеют цвет кофе с молоком.

Осмотр тела

Чем более выражена сердечная недостаточность, тем более выражены отеки.

В наиболее тяжелых случаях жидкость может занимать даже полости тела – плевральную, полость перикарда или брюшную. При осмотре можно обнаружить верхушечный толчок – выпячивание грудной стенки в месте проекции верхушки сердца одновременно с его пульсацией. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, если листки перикарда срослись в результате перенесенного перикардита.

Пульсация эпигастральной области объясняется сокращением гипертрофированного правого желудочка и называется сердечным толчком.

Сердечный горб – признак того, что еще в детском возрасте отмечалась выраженная гипертрофия сердца, что привело к деформации ребер.

3

Общее состояние больногоможет быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным. Ориентировочные данные об общем состоянии можно получить уже в начале осмотра. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов. Однако, при описании объективного статуса больного традиционно начинают с характеристики общего состояния больного.

Слово «сознание» в русском языке имеет несколько значений, в частности, в словаре Ожегова указывается на пять значений, среди которых отметим следующие:

· человеческая способность к воспроизведению действительности в мышлении; психическая деятельность как отражение действительности (т.е. сознанием иногда называют всю совокупность психических процессов человека);

· состояние человека в здравом уме и памяти, способность отдавать себе отчет в своих поступках, чувствах (более узкое применение термина, равное функциональному состоянию мозга).

Говоря о патологии сознания, чаще используется второе значение термина, т.е. рассматривается патология функционального состояния мозга. При рассмотрении нарушений сознания (alterations in consciousness) выделяют:

А. Продолжительные нарушения:

1) количественные формы нарушения (синдромы угнетения);

2) качественные формы нарушения (синдромы помрачения);

Б. Пароксизмальные нарушения:

1) синкопальные состояния; 2) эпилептические припадки (вкл. синдромы дереализации и деперсонализации.

Состояния измененного сознания (гипноз, транс) не являются патологией, они будут рассмотрены на старших курсах.

Западные неврологи выделяют два компонента сознания (consciousness) - осознание, содержание сознания (awarness) и активация (arousal). При количественных нарушениях сознания (depression of the level of consciousness) страдает преимущественно активация, а содержание, качество сознания более сохранно. Последовательные степени утраты сознания называют: 1) оглушение(obtundation), 2) сопор (соответствует англ. stupor), 3) кома.

Общими признаками синдромов помрачения являются:

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие в тех или иных сочетаниях;

3) определенная степень бессвязности мышления, которая сопровождается слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Пароксизмальные нарушения сознания будут рассмотрены на старших курсах.

Положение больного:

1. Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

2. Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

3. Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Активное в постели. Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

· Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

· Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка (рис.1).

· Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.

· Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

· Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло вонной мокроты.

Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

· Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

· Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

Телосложение– это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см – гигантизм, меньше 100 см – карликовость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки – сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см – сниженным, более 2-3 см – повышенным.

Конституция – это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:

· Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол»90°, хорошо развита мускулатура;

· Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть гиперфункция щитовидной железы, и понижена – половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

· Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчно-каменной и мочекаменной болезни.

Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

· «Митральное лицо» (facies mitralis) – характерно для больных митральным стенозом: цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

· «лицо Корвизара» (facies Corvisari) - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;

· лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

· лицо при базедовой болезни (facies Basedоvicas) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг, «застывший ужас» (рис.2);

· лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) - facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие (рис 3);

· лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза – facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

· лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, маловыразительное лицо, отек век, «мешки» под глазами;

Осмотр кожи и слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых, зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

· бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи.

· краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при гипертонической болезни (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина)

· синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

· Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными(механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

· Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

· Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

· Витилиго- депигментированные участки кожи.

· Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.

· Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи. Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

- Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

- Гемморагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

- Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).

Другие кожные образования: «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор(эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме – выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени – выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе – гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников.

Ногтив норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В12, гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек».

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходить лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарно-экзоген-ном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.) (рис. 4). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки

Рис.4.Вверху – алиментарное ожирение,

внизу – раковая кахексия

бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией (рис. 4). Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела (см. главу «Ожирение»).

Отеки – патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. По происхождению различают: 1)

Б24

24билет

Боли в поясничной области

Нарушение мочеотделения

Зуд кожных покровов

При осмотре пациента врач должен иметь представление о степени тяжести его состояния. Удовлетворительное, средней тяжести состояние бывает у пациентов с более легким течением заболевания почек. Тяжелое и крайне тяжелое состояния пациентов возникают при осложнении нефротических заболеваний ХПН. Врач обращает внимание на положение пациента в постели: – активное (в начальной стадии многих заболеваний почек при сохранении их функций); – пассивное (при уремической коме); – вынужденное: положение пациента на больном боку, с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и приведенной к животу ногой на стороне поражения при паранефрите. При почечной колике из-за болей пациент мечется, меняет позы, кричит, не может найти положение, в котором боль стала бы слабее. При осмотре лицо почечного пациента бледное, одутловатое с припухшими отечными веками, суженными глазными щелями. Лицо почечного пациента Для пациентов с заболеваниями почек характерна бледность кожных покровов, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в результате чего развивается анемия. При ХПН в терминальной стадии кожные покровы пациента покрыты белым налетом (аммиак), на коже видны расчесы. Это связано с тем, что почки не способны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы — кожа, органы дыхательной системы. Отмечается характерный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи пациента. Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.

2.топография перкуссии легких. Определение границ легких.

Топографической перкуссией определяют высоту стояния верхушек легких, ширину полей Кренига и нижнюю границу легких.

Определение высоты стояния верхушекначинают спереди. Палец - плессиметр ставят над ключицей (конечная фаланга касается наружного края грудинно - ключично - сосковой мышцы). Палец передвигают вверх до появления укорочения перкуторного звука. Отметка границы по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. В норме этот участок находится на расстоянии 3 - 4 см от середины ключицы. Сзадиперкуссию верхушек ведут от гребня лопатки к VII шейному позвонку.

Определение ширины полей Кренига.Поле Кренига - полоса ясного перкуторного тона шириной 4 - 6 см, идущего от плеча к шее. Палец-плессиметр ставят перпендикулярно верхнему брюшку трапециевидной мышцы - на середину. От этого положения проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления, граница по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Определение нижних границ легкихначинают справа по средне-ключичной линии сверху вниз от ясного звука к тупому и прекращают с появлением укорочения перкуторного звука. Отметка границы по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку. Подобным путем определяется нижняя граница по средне-подмышечным линиям и по лопаточным линиям справа и слева.

Линии Справа Слева

Средне ключичная VI ребро На высоте IV ребра выемка для сердца

Средне подмышечная VIII ребро IX ребро

Лопаточная IX - X ребро X ребро

Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

ГРАНИЦЫ ДОЛЕЙ ЛЕГКИХ

Границы спереди Границы сзади

Правое легкое: над IV ребром - верхняя доля под IV ребром - средняя доля Правое легкое: над остью лопатки - верхняя доля под остью лопатки - нижняя доля

Левое легкое: верхняя доля Левое легкое: над остью лопатки - верхняя доля под остью лопатки - нижняя доля

Сбоку: справа определяются все 3 доли, слева – 2 доли.

Определение подвижности нижних краев легких (экскурсия легких) проводят по средне-подмышечной или заднеподмышечной линиям. В норме нижний край легкого при усиленном вдохе опускается на 3 - 4 см ниже границы, при максимальном выдохе край легкого поднимается также на 3 - 4см. Таким образом,дыхательная экскурсия легких равна 6 - 8 см.

3.исследованте мочи по методу Зимницкого. Диагостическое значение.

Проба по Зимницкому. Сущность пробы заключается в динамическом определении концентрационной способности почек по данным плотности и количества мочи в 8 трехчасовых порциях, собранных при обычном пищевом и водном режиме пациента. Исследование проводится следующим образом: в 6 часов утра пациент опорожняет мочевой пузырь в унитаз, а затем в течение суток мочится каждый раз в отдельную посуду с интервалом в 3 ч. Все 8 порций направляют в лабораторию, где измеряют количество и плотность мочи в каждой порции. Моча, собранная с 9 часов утра до 18 часов, называется дневным диурезом, с 21 часа до 6 часов утра — ночным диурезом, сумма их — суточный диурез. В норме суточный диурез составляет около 75 % выпитой жидкости, 2 /3 суточного диуреза приходится на дневной диурез, 1 /3 — на ночной. Количество мочи в порциях может колебаться от 70 до 250 мл, плотность — от 1,005 до 1,028 и выше. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что указывает на удлинение времени работы почек из-за падения их функциональной способности. При оценке концентрационной способности почек по данным пробы по Зимницкому учитывается абсолютная величина минимальной и максимальной относительной плотности мочи, а также разница между ними. Если плотность мочи хотя бы в одной из порций не ниже 1,020–1,022, а разница между максимальной и минимальными величинами плотности не менее 10 единиц, то это указывает на хорошую концентрационную способность почек. На снижение функциональной способности почек указывают монотонность (изостенурия) величины диуреза и низкая (гипостенурия) его плотность, которая становится равной относительной плотности сыворотки крови (около 1,010) или даже ниже ее (приближается к плотности первичной мочи). Изо- и гипостенурия свидетельствуют о снижении концентрационной способности почек, что может быть следствием как первично, так и вторично сморщенной почки (при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, АГ и др.), ОПН.

Б25

1.распрос больных с заболеванием эндокринной с.

Обращать внимание на торопливую речь, суетливость при движениях, повышенная эмоциональность-гиперфункция эндокр.желез. Вялость, апатия, заторможенность –гипофункция. Жалобы общего характера – плохой сон, быстрая утомляемость, легкая возбудимость, похудание.Жалобы - на кожный зуд(сах.диабет,гипертиреоз), выпадение волос,сухость кожи(тиреоидит,гипотериоз),боли в суставах(акромегалия) и костях(гиперпаратиреоз),переломы костей,мышечная боль в обл сердца, сердцебиение с мерцательной тахиаритмией(гипертиреоз,феохромоцитома), плохой аппетит, диспептичесие явления(гипотереоз, надпочечниковая недолстаточность), нарушение половой функции.

2.шум трения перикардита.

Звук шума трения перикарда возникает в результате трения листков перикарда, если между ними располагается фибрин, спайки или они становятся сухими. В акустическом отношении он похож на шум трения плевры, отличаясь от него тем, что синхронен с сердечной деятельностью, а не с дыханием.шум напоминающий скрежет, хруст снега. Состоит из 2–3 коротких звуков в одном сердечном цикле (1 звук в фазе систолы и 1 или 2 звука во время диастолы). Обычно, лучше всего выслушивается у левого края грудины на уровне II–III межреберья, часто на очень ограниченном участке. Усиливается при сильном прижатии мембраны стетоскопа к коже, в коленно-локтевом положении и при задержке дыхания. Является временным симптомом (появляется и исчезает).

3.общий анализ крови.

при оак определяют содержание гемоглобина,кол-во эритроцитов,лейкоцитов,тромбоцитов,оценивают СОЭ,подсчитывают лейкоцитарную формулу. исследуют капиллярную кровь из пальца левой руки или локтевой вены.

Количество эритроцитов мужчины 4,0–5,2 женщины 3,9–4,9 10млрд/л. Гемоглобин мужчины 132-164 женщины 115-145 г/л. Цветовой показатель 0,86-1,05. Лейкоциты4.5-11.0 10млрд/л. Миелоциты -нет . Метамиелоциты – нет. Нейтрофилы палочкоядерные1-6% . Сегментоядерные 45-70%. Эозинофилы0-5% . Базофилы0-1% . Лимфоциты 18-40% Моноциты 2-9% 10млн/л Тромбоциты 180-320 10млн/л. COЭ мужчины 2-10 женщины 2-15 мм в ч.