1. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины


Фоновые и предраковые заболевания эндометрия



бет204/225
Дата03.11.2023
өлшемі3,01 Mb.
#189180
1   ...   200   201   202   203   204   205   206   207   ...   225
Байланысты:
Акушерство и гинекология. Экзамен. Ответы

103. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) - доброкачественная патология эндометрия, характеризующаяся прогрессированием клинико-морфологических проявлений, возникающая на фоне хронической ановуляции, когда при отсутствии или недостаточном антипролиферативном влиянии прогестерона возникает абсолютная или относительная гиперэстрогения. 
К гиперпластическим процессам эндометрия относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.
Этиопатогенез ГПЭ.Причины и механизмы развития ГПЭ: 

  • патология биосинтеза, ритма и цикличности выброса гормонов;

  • нарушение функции рецепторной системы клеток, особенно органов-мишеней; 

  • патология генетически детерминированной системы «гормон-рецептор»; 

  • «срыв» иммунологического контроля за элиминацией патологически трансформированных клеток; 

  • нарушение метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта; 

  • нарушение функции щитовидной железы. 


  • Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводят гиперэстрогении, причинами которой могут быть патологические или возрастные изменения центральной регуляции репродуктивной функции, приводящие к недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции; 

  • гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (кистозно-атрезирующие фолликулы, фолликулярные кисты с гиперплазией или лютеинизацией, стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, текаклеточные опухоли и др.); 

  • гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).

В соответствии с классификацией ВОЗ (1994 г.), гиперплазию эндометрия разделяют на гиперплазию без атипии и гиперплазию с атипией.
•Гиперплазия эндометрия - пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии.

Простая гиперплазия эндометрия соответствует железисто-кистозной гиперплазии с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез.


Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия соответствует атипической гиперплазии I степени, отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия.
•Атипическая гиперплазия эндометрия - пролиферация эндомет-риальных желез с признаками цитологической атипии.
Простая атипическая гиперплазия эндометрия соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма.
Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.
С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая гиперплазия) и аденоматозные полипы.
Г.М. Савельева и В.Н. Серов в 1980 г. предложили клинико-морфологическую классификацию, согласно которой с позиций клиницистов условно к предраку эндометрия относят: 

  • атипическую гиперплазию эндометрия ,

  • аденоматозные полипы в любом возрасте; 

  • рецидивирующую железистую гиперплазию эндометрия на фоне нейроэндокринных расстройств, нарушений обмена веществ в любом возрасте; 

  • железистую гиперплазию эндометрия в постменопаузе при первом выявлении.

Клиническая классификация полипов эндометрия: 

  • полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия; 

  • железистые (железисто-кистозные) полипы; 

  • фиброзные полипы; железисто-фиброзные полипы; 

  • аденоматозные полипы. Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой матки.

Основные клинические проявления ГПЭ - маточные кровотечения (мено- и/или метроррагии). 

  • В репродуктивном возрасте пациентки жалуются на кровянистые выделения из половых путей между менструациями, до и после месячных; 

  • в климактерическом периоде – на нерегулярные обильные менструации с длительными кровомазаниями или кровотечения; 

  • в менопаузе – на скудные кратковременные или длительные обильные кровотечения.

Методы диагностики ГПЭ:

  • трансвагинальное УЗИ, 

  • гидросонография, 

  • гистероскопия, 

  • раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскобов.

Цель лечения ГПЭ - профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (мено-метроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста).
Терапия в различные возрастные периоды: 

  • остановка кровотечения, 

  • восстановление менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в более старшем возрасте, 

  • профилактики рецидива гиперпластического процесса.

Остановка кровотечения 

  • в ювенильном возрасте осуществляют с помощью гормональной терапии, 

  • в репродуктивном и климактерическом возрасте - путем раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. 

После раздельного диагностического выскабливания матки для лечения гиперплазии эндометрия назначают гормональную терапию.
С учетом возраста пациентки и характера патологии эндометрия применяют следующие группы гормональных препаратов:
Комбинированные соединения – эстроген-гестагенные препараты (КОК). Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, для которых характерна более низкая частота побочных реакций андрогенного типа и отсутствие метаболических эффектов: 

  • марвелон,

  • мерсилон, 

  • силест, 

  • новинет, 

  • регулон.

Прогестагенные препараты, производные прогестерона, 

  • медроксипрогестерон, 

  • мегестрол и гидроксипрогестерона капронат, 

  • дезогестрел (чарозетта).

  • Вариант гормонотерапии - использование гормонсодержащего ВМК с левоноргестрелом («Мирена»). 

- Препараты с выраженным антигонадотропным действием - даназол и гестринон.
Агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин) показаны 

  • при простой атипичной ГПЭ в пери- и постменопаузе; 

  • рецидивирующем течении простой атипичной ГПЭ в репродуктивном возрасте после монотерапии гестагенами; 

  • атипичной комплексной ГПЭ в репродуктивном возрасте и перименопаузе; 

  • простой и комплексной атипичной ГПЭ в репродуктивном возрасте; ГПЭ в сочетании с миомой матки или аденомиозом.

Выбор гормонального препарата для лечения гиперплазии эндометрия, схемы и длительность лечения зависят и от возраста пациентки.
Гормональное лечение гиперплазии эндометрия в ювенильном возрасте:

  • комбинированные оральные контрацептивы (ригевидон, триквилар и др.), 

  • чисто гестагенные препараты (норколут, дюфастон, норлютен, 17-ОПК) во 2-ю фазу менструального цикла в течение 3-6 месяцев с УЗ-контролем через 1, 3 и 6 месяцев.

Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте:

  • чисто гестагенные препараты (норколут, примолют-нор, провера) внутрь с 16-го по 25-й день или внутримышечно (17-ОПК, депо-провера, депостат) на 14-й и 21-й дни менструального цикла в течение 3–6 мес; 

  • КОК по контрацептивной схеме 3–6 мес. 

  • Контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 мес; аспирационная биопсия или контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 мес.

  • С целью формирования овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5-го по 9-й день цикла в течение 3 мес). После нормализации менструального цикла лечение прекращают. Диспансерное наблюдение проводят 12–24 мес.

  • При рецидиве гиперплазии эндометрия пациенткам позднего репродуктивного периода, реализовавшим репродуктивную функцию, показана аблация эндометрия (баллонная, электрохирургическая, лазерная). 

  • При сочетании гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или миомой матки с центропитальным ростом вопрос о тактике ведения решают в пользу гистерэктомии.

 
Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии и полипов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы: 

  • норэтистерон 10 мг в сутки с 5-го по 25-й день цикла или с 16-го по 25-й день цикла 6 мес,

  • гидроксипрогестерона капронат 250 мг внутримышечно на 14-й и 21-й дни цикла или 2 раза в неделю 6 мес, 

  • медроксипрогестерон 200 мг 1 раз в неделю 6 мес, 

  • бусерелин (эндоназальный спрей) 0,9 мг в сутки 3 раза в день 6 мес, 

  • гозерелин, трипторелин, бусерелин (депо-форма) 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней 3–4 инъекции. 



  • Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   200   201   202   203   204   205   206   207   ...   225




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет