«№1 жалпы дәрігерлік тәжірибеде науқастарды жүргізу алгоритмі»
жүктеу/скачать 5,23 Mb.
|
Экз ответы ОПВ1
| 9. Буын синдромы
Ересектерде , балаларда, жасөспірімдерде , жүкті әйелдерде буын синдромымен жүретін аурулар. Буын синдромымен жүретін аурулардың ажырату диагнозы. Буын синдромымен жүретін ауруларды тексеру әдістері Остеартроз диагностика: Диагностика и лечение на амбулаторном уровне [1-4,7,8]: 1) Диагностические критерии[5,7-9,12]: наличие факторов риска: возраст старше 50 лет, женский пол, высокий индекс массы тела, предшествующее повреждение или смещение оси сустава, гипермобильность коленного сустава, профессиональные нагрузки и восстановление, семейный анамнез, а также наличие узелков Гебердена (уровень доказательности Ib–IIb); 4 наличие типичных симптомов ОА коленного сустава, таких как появление боли при нагрузке, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха; «стартовые боли»; незначительная утренняя скованность и тугоподвижность, ограничение функции сустава (уровень доказательности b–IIb); у лиц старше 40 лет с болями в коленном суставе, возникающими при нагрузке, сопровождающимися непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными проявлениями, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, увеличение размеров сустава), диагноз ОА коленного сустава можно устанавливать при отсутствии рентгенологического исследования (уровень доказательности Ib); выраженное местное воспаление, эритема, прогрессирующая боль независимо от движения («красные флаги») могут говорить о сепсисе, микрокристаллическом артрите или серьезной костной патологии (уровень доказательности IV); обзорная рентгенография коленных суставов в прямой и дополнительно боковой проекциях является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Классическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитнорезонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется (уровень доказательности Ib–IIb): для исключения сопутствующих воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагрического артрита, ревматоидного артрита) проводятся лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости (уровень доказательности IIb); при выявлении синовита коленного сустава во время осмотра необходимо проведение пункции сустава с извлечением синовиальной жидкости и ее исследованием для исключения воспалительных заболеваний, выявления кристаллов урата натрия и пирофосфата кальция. Синовиальная жидкость при ОА – невоспалительного характера а (<2000 лейкоцитов/мм3); чаще всего в ней присутствуют кристаллы основного фосфата кальция (уровень доказательности IIb). Жалобы: боль в области пораженного сустава (суставов); усиление боли в положении стоя или при нагрузке. Анамнез: боль появляется при нагрузке или в покое; К концу дня после физической нагрузки, боли усиливаются, после отдыха боли уменьшаются наличие «стартовых болей»; имеется ли незначительная утренняя скованность и тугоподвижность, имеется ли ограничение функции сустава. Физикальное обследование: крепитация 5 увеличение объёма сустава чаще происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофитов), но может быть и следствием отёка околосуставных тканей. образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей. выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникает редко, но может появляться при развитии вторичного синовита. варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей. Лабораторные исследования [1-4,7-10,12]: ОАК при наличии синовита ускорение СОЭ; БАК (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, тимоловая проба, холестерин, глюкоза, СРБ); РФ (для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом); Инструментальные исследования[1-6,14]: Рентгенограмма пораженных суставов; УЗИ суставов при наличии синовита; МРТ коленных суставов для дифференциальной диагностики 1) Диагностические критерии: При ОП нет характерной ранней клинической симптоматики. Единственным клиническим проявлением являются его осложнения - низкоэнергетические переломы, то есть переломы, произошедшие при такой травме, при которой здоровая кость осталась бы целостной. Соответственно боли появляются только при клинически манифестном ОП с переломами костей периферического скелета и/или позвонков. Целью обследования пациента на амбулаторном этапе является: выявление факторов риска ОП, факторов риска падений, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного ОП. 5 Жалобы при остеопоротических переломах позвонков: боль в спине: начало боли – от постепенной до внезапной, интенсивность – от минимальной до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени, эпизодическая или постоянная, связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести, не купируется приемом НПВП; уменьшение роста; чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы; «ощущение тяжести» между лопатками; необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа; при свежем переломе тела позвонка: острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев. Жалобы при переломах других локализаций: выраженная, острая боль в месте перелома; отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома; нарушение функции поврежденного отдела скелета; деформация конечности; локальная болезненность при надавливании; снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию. Анамнез: необходимо уточнить факторы риска развития ОП и переломов, а также факторы риска падений. Буын синдромымен науқастарды емдеу ОСТЕОПАРОЗ − Немедикаментозная терапия ОП: является обязательной частью лечения ОП (УД – D); ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) (УД – В); прыжки и бег противопоказаны (УД – D); коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (УД – D); отказ от курения и злоупотребления алкоголем (УД – D); образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом») (УД – В); ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка (УД – А). Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам (УД – D); постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений (УД – В); у пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов (УД – C); мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (УД – D); при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений (УД – D): − лечение сопутствующих заболеваний; − коррекция зрения; − коррекция принимаемых медикаментов; − оценка и изменение домашней обстановки (сделать еѐ более безопасной); − обучение правильному стереотипу движений; 10 − пользование тростью; − устойчивая обувь на низком каблуке; − физические упражнения на координацию и тренировку равновесия. − Медикаментозное лечение пациентов с ОП Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату. При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно). Лечение остеопороза у мужчин: Препаратами первого выбора лечения остеопороза у мужчин являются бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и терипаратид. Препарат второго выбора у мужчин с повышенным риском переломов - стронция ранелат. Алендронат у мужчин увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра и снижает риск переломов позвонков (А); Золедроновая кислота у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и снижает риск переломов позвонков (А); Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра у мужчин, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А); 12 Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и бедренной кости у мужчин с остеопорозом и снижает риск развития переломов тел позвонков (В); Стронция ранелат у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости (А); Основные принципы лечения и ведения больных с оп у мужчин не отличается от таковых у женщин с оп. Лечение пациентов с глюкокортикоидным (ГК) ОП Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК: Использование минимальных эффективных доз ГК (D); Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D); ОСТЕОАРТРОЗ Тактика лечения [1-6,14]: все пациенты с остеоартрозом получают лечение амбулаторно. − Немедикаментозное лечение[1-4,9]: Режим: II,свободный; Стол №15. − Медикаментозное лечение [3-6,10]: Рентгенологическая стадия I немедикаментозное лечение и НПВП; Рентгенологическая стадия II немедикаментозное лечение, НПВП, в/с введение препаратов исскуственной синовиальной жидкости курсами; Рентгенологическая стадия III немедикаментозное лечение, НПВП, антидепресанты и в/с введение препаратов исскуственной синовиальной жидкости курсами; Рентгенологическая стадия IV эндопротезирование пораженного сустава. ПОДАГРАЛЫК АРТРИТ ЕМІ ) Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30]: пациенты получает амбулаторное лечение при минимальной степени активности болезни. Цели лечения: быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита; 9 предупреждение прогрессирования заболевания (предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений); профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии. − Немедикаментозное лечение: Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения. На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава. Устранение факторов риска обострения артрита. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (гиперлипидемии, гипертензии, гипергликемии, ожирения, ИБС) в каждом конкретном случае. ДИЕТА Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот. − Медикаментозное лечение: Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны. Лечение острого подагрического артрита: Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин, глюкокортикоиды (ГК) локально и системно. Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита. Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставе. У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений. Антигиперурикемическая терапия6 Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией. Данная терапия основана на комбинировании немедикаментозных (диета, отказ от приема алкоголя) и медикаментозных (ингибитор ксантиноксидазы – аллопуринол, фебуксостат и урикозурические препараты) методов лечения. Целевой уровень мочевой кислоты ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл). Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой. Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита начинать не следует. Для профилактики острых приступов 10 артрита и тяжѐлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (100 мг/сут) и постепенно увеличивают через каждые 2-4 нед до достижения нормоурикемии. Режим дозирования аллопуринола устанавливают индивидуально, под контролем динамики мочевой кислоты в крови с учетом функциональной способности почек. При наличии почечной недостаточности (снижении клиренса менее 30 мл/мин) доза должна быть подвергнута коррекции. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней. Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжѐлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем. Фебуксостат - рекомендуемая доза 80мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Если концентрация МК превышает 6 мг/дл после 2-4 недель лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг 1 раз в сутки. При применении фебуксостата у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести коррекции дозы препарата не требуется. Длительность профилактики приступов подагры составляет не менее 6 месяцев. Урикозурические препараты (бенемид, антуран, бенетазон и др.) при нефролитиазе противопоказаны. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности. Другие урикозурические препараты: Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС БМСК деңгейінде буын синдромымен жүретін аурулармен сырқаттанатын науқастарды жүргізу. БМСК деңгейінде буын синдромымен жүретін аурулармен сырқаттанатын науқастарды жүргізу. Буын синдромы бар науқастардың фармакотерапиясы. жүктеу/скачать 5,23 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|