1. Клиническая анатомия носа. Методы исследования. Клиническая анатомия наружного носа
жүктеу/скачать 0,95 Mb.
|
зачет ЛОР-1
| Общемозговые симптомы. Головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания и психики относятся к общемозговым симптомам. Головная боль является обычным и очень важным симптомом. Отсутствие головной боли при абсцессах мозга бывает редко, в определенной стадии развития абсцесса и объясняется наличием плотной капсулы, изолирующей абсцесс от окружающих тканей. Патогенетические механизмы головной боли при абсцессах мозга различны; это, во-первых, давление на рецепторы сигмовидного синуса, раздражение рецепторов мозговых оболочек, давление на верхние шейные корешки и раздражение их; во-вторых, явления мозговой гипертензии и интоксикация.
Головная боль при абсцессе мозга может быть постоянной и приступообразной, диффузной и локализованной. По характеру она распирающая, колющая, стреляющая. Интенсивность головной боли также различная — от слабой, выявляемой только при опросе больного, до нестерпимой, вызывающей бурные двигательные реакции. При абсцессе височной доли мозга она бывает наиболее часто в височно-темен-ной области на стороне абсцесса и очень редко на противоположной стороне. Иногда головная боль возможна во всей половине головы на стороне больного уха. При абсцессе мозжечка наиболее частая локализация головной боли — затылочная или лобная области, иногда с иррадиацией по задней поверхности шеи. Головная боль может сочетаться с тошнотой и рвотой. Обычно рвота сопровождает диффузную головную боль и является показателем внутричерепной гипертензии, что особенно характерно при абсцессах височной доли. При абсцессах мозжечка рвота может наблюдаться, несмотря на отсутствие значительной ликворной гипертензии, вследствие прямого раздражения стволовых отделов мозга. Рвота при абсцессах мозга возникает чаще всего на высоте головной боли внезапно, фонтаном и не связана с приемом пищи. Болезненность при перкуссии головы имеет ограниченное значение. Вынужденное положение головы с наклоном набок наблюдается наиболее часто при абсцессах мозжечка. По аналогии с опухолями мозжечка такое положение, очевидно, способствует свободному току цереброспинальной жидкости в IV желудочке. Другое положение головы — резко откинутая кзади при отсутствии ригидности — бывает при начинающемся отеке мозга. Такая поза при отсутствии ригидности затылочных мышц является грозным симптомом и абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции из-за опасности уще;лле-ния миндаликов мозжечка в большом затылочном отверстии. Менингеальные симптомы. При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются менингеальные симптомы. В появлении их имеют значение локализация абсцесса, близость к оболочкам или желудочкам мозга, наличие трифокального отека вещества мозга и оболочек, раздражение оболочек и задних корешков, наличие или отсутствие ликворной гипертензии. Менингеальные симптомы наиболее часты в ранней стадии абсцесса до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Наличие менинге-ального симптома — показание к люмбальной пункции. Люмбальная пункция является надежным вспомогательным методом исследования при подозрении на внутричерепное осложнение. По данным люмбальной пункции могут быть диагностированы менингит и отогенная гидроцефалия, но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс. Давление цереброспинальной жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено — 300—350 мм вод.ст. (норма от 70 до 180 мм вод.ст.), за исключением случаев, осложненных гнойным менингитом, иногда может быть нормальным или даже пониженным. При неосложненных абсцессах жидкость прозрачная, иногда опалесцирующая, при осложнениях — мутная, а в случае прорыва абсцесса в субарахноидальное пространство — гнойная. Цитоз различен в начальной стадии абсцесса, в фазе инкапсуляции и при осложненном менингитом гнойнике. При значительном цитозе отличием от гнойного менингита служит чрезвычайно быстрая санация ликвора после назначения антибактериальных препаратов, иногда при ухудшении состояния больного. Эта диссоциация между улучшением лик-ворологических показателей и ухудшением состояния больного названа «синдромом несоответствия» и расценена как характерная для абсцесса мозга. Повышенное содержание белка сопровождает значительный плеоцитоз при осложненных абсцессах мозга. Глобулиновая реакция Панди почти всегда положительная. Нужно иметь в виду опасность прорыва абсцесса в ликворное пространство при спинномозговой пункции и ограничиться забором 2—3 мм цереброспинальной жидкости. Очаговые симптомы абсцесса мозжечка. Абсцессы мозжечка встречаются значительно реже абсцессов височной доли, соотношение их составляет 1:4, 1:5. Симптомы абсцесса мозжечка достаточно определенны, но по сравнению с опухолями той же локализации гораздо слабее выражены и менее стойки. Такой симптом, как головокружение, чрезвычайно важный в диагностике опухолей мозжечка, имеет значительно меньшую ценность при отогенных абсцессах из-за возможной обусловленности его лабиринтом. Наиболее важными очаговыми симптомами являются нарушения мышечного тонуса, координации и появление спонтанного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конечностей и парезы взора, вовлечение в процесс отводящего и лицевого нервов. Тонические судороги, нарушение пульса и дыхания наблюдаются в терминальных стадиях. При оценке мышечного тонуса важно определить не только сопротивление мышцы растяжению, но также скорость и амплитуду пассивных движений. Нарушения координации в конечностях выражены всегда на стороне поражения. Это могут быть «мимопопадание» и неудовлетворительное выполнение пальценосовой и коленно-пяточной проб, промахивание при пальценосовой пробе, элементы гиперметрии. Адиадохокинез нередко особенно четко выявляется при проверке его поочередно в каждой руке. Нарушения статики и походки в тяжелых случаях трудно проверить. Следует отметить, что и в тех случаях, когда ее можно исследовать, очень редко наблюдается «пьяная походка» с широко расставленными ногами и балансирующими руками. Обычно больные слегка расставляют ноги и в позе Ром-берга их пошатывает во все стороны, но больше кзади и в сторону поражения. При ходьбе также отмечается отклонение в сторону больного уха. Спонтанный нистагм бывает чаще горизонтальным, крупноразмашистым, реже — мелко- и среднеразмашистым и только в единичных случаях вертикальным. Редко встречается ротаторный нистагм. Неблагоприятным симптомом следует считать вертикальное направление нистагма, свидетельствующее о вовлечении в процесс стволовых структур. Из других черепных нервов наиболее часто поражаются лицевой и отводящий нервы на стороне абсцесса мозжечка, вследствие их сдавления в мостомозжечковом углу увеличенным и отечным полушарием мозжечка или из-за ограниченного менингита на основании мозга. Парезы конечностей при абсцессах мозжечка обычно не наблюдаются, а если бывают, то в терминальной стадии. К офтальмологическим изменениям следует отнести нарушение остроты зрения, застойные соски, неврит зрительного нерва, изменение полей зрения. Наиболее часто исследуется глазное дно, исследование же остроты и поля зрения бывает затруднено из-за тяжести состояния больных. Лечение. Как уже отмечалось, лечение отогенных абсцессов мозга и мозжечка хирургическое; оно включает расширенную санирующую операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производят обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума). В зависимости от данных обследования и операционных находок применяют пункцию височной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка через траутмановский треугольник и в редких случаях через сигмовидный синус, когда он запустел. Как правило, более чем в трех направлениях пункция не производится, глубина продвижения иглы в мозг не должна превышать 4 см. При обнаружении гнойника иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, чаще всего крестообразно, после чего по игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии до абсцесса мозга. Затем, раскрыв щипцы на 1,5—2 см, выводят их из мозга и таким образом делают проход в вещество мозга до гнойника; в полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины. В ряде случаев применяют другую тактику: после выполнения расширенной радикальной операции мозг не пунктируют, а подход к гнойнику осуществляют через здоровую поверхность черепа. После обнаружения абсцесса производят абс-цессэктомию: Однако эта хирургическая тактика более травматична для мозга и не имеет преимуществ перед другими в отдаленном послеоперационном периоде. В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован, прогноз в отношении жизни и функций мозга улучшается, большинство больных выздоравливают, но при распространении энцефалита вокруг гнойника прогноз ухудшается. Наряду с хирургическим проводится активное антибактериальное и противовоспалительное лечение, как при гнойном менингите. жүктеу/скачать 0,95 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|