1. Основные этапы истории развития отечественной неврологии


Симптомы и синдромы поражения мозжечка. Методика обследования



жүктеу/скачать 492,16 Kb.
бет7/43
Дата20.09.2024
өлшемі492,16 Kb.
#204763
түріКурс лекций
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   43
Байланысты:
Ответы к экзамену по неврологии

Симптомы и синдромы поражения мозжечка. Методика обследования.

Атаксия - форма беспорядочного движения, taxis - от греч. порядок, а- отри-цание. Возникает при нарушении согласованности действия мышечных групп-агонистов (непосредственно осуществляющих движение), антагонистов (в какой-то фазе противодействующих агонистам), синергистов (помогающих работе то агони-стов, то антагонистов). Движения утрачивают слаженность, точность, плавность, соразмерность и часто не достигают цели. Мышечная сила у такого больного оста-ется достаточной, у него достаточная, у него нет парезов.


Патогенетическая сущность атаксии состоит:
1. Нарушение реципрокной иннервации. Механизм реципрокного (сопряжен-ного) торможения спинномозговых двигательных центров заключается в следую-щем: аксоны рецепторных клеток (в спинальных ганглиях) в спинном мозге делятся на ветви, одни из них возбуждают мотонейроны мышц-сгибателей, а другие - кон-тактируют с вставочными клетками, которые оказывают тормозное влияние на клетки мышц-разгибателей. В сложной интегративной функции этого механизма участвуют также и мозжечковые импульсы.
2. Прекращение проприоцептивной сигнализации (от мышечных веретен, су-хожильных телец Гольджи) по тому или иному восходящему афферентному пути. Перестает поступать информация о степени напряжения мышц в каждый данный момент, о результатах адаптационных эффектов функциональных систем. Расстраи-вается та сторона двигательной функции, которую обозначают обратной афферен-тацией.
Виды атаксий.
1. Сенситивная атаксия, связана с одновременным страданием коорди-нации движений и мышечно-суставного чувства. При выраженной атаксии в верх-ней конечности затруднено выполнение самых простых действий. В покое в паль-цах кисти иногда наблюдаются непроизвольные движения, напоминающие атетоз - псевдоатетоз. Нарушена координация движений также и в нижних конечностях, что подтверждается мимопопаданием и толчкообразными движениями при выпол-нении пяточно-коленной пробы. Мышечный тонус в пораженных конечностях ока-зывается пониженным и в мышцах-сгибателях, и в разгибателях. В положении стоя отмечается пошатывание, особенно при проведении пробы Ромберга. Передвиже-ние становится неуверенным, больной ходит с опущенной головой, контролируя акт ходьбы с помощью зрения. Таким образом, сенситивная атаксия всегда сочета-ется с расстройством глубокой чувствительности и функциональным разобщением отдельных сегментов конечностей с высшими зонами мозга. Другой характерной чертой этого вида атаксии является усиление ее при выключении контроля зри-тельного анализатора. Сенситивная атаксия прии поражении задних канатиков нижней половины спинного мозга (например, при сифилисе, фуникулярном мие-лозе - В12) может сопровождаться исчезновением глубоких рефлексов на нижних конечностях, что объясняется дегенерацией коллатералей волокон тонкого пучка, являющихся афферентной частью дуги глубоких рефлексов.
2. Мозжечковая атаксия. Связана с поражением мозжечковых систем. Учитывая, что червь мозжечка принимает участие в регуляции сокращения мышц туловища, а кора полушарий - дистальных отделов конечностей, различают две формы мозжечковой атаксии.
- Статико-локомторная - при поражении червя мозжечка расстраиваются в основном стояние и ходьба. Больной стоит с широко расставленными ногами, пока-чивается. При ходьбе туловище отклоняется в стороны, походка напоминает поход-ку пьяного. Особенно затруднены повороты. Отклонение при ходьбе наблюдаются в сторону мозжечкового поражения. Устойчивость проверяется в позе Ромберга. При поражении мозжечковых структур больной в этой позе покачивается в соответст-вующую сторону; при пошатывании в переднезаднем направлении - характерно для поражения передних отделов червя мозжечка. Исследуют ходьбу больного по пря-мой, а также фланговую походку - шаговые движения в сторону. При этом обраща-ют внимание на четкость шага и на возможность быстрой остановки при внезапной команде. При поражении мозжечковых структур нарушается сочетание простых движений, составляющих последовательную цепь сложных двигательных актов. Это обозначается как асинергия, определяется с помощью пробы Бабинского.
- Динамическая атаксия - при ней нарушается выполнение различных произ-вольных движений конечностями. Этот вид атаксии в основном зависит от пораже-ния полушарий мозжечка. Это обнаруживается при исследовании движений верхних конечностей, например при выполнении пальценосовой, пяточно-коленной, пробы на диадохокинез и т.д.
Кроме нарушения этих проб с движениями конечностей, при поражении моз-жечка расстраивается речь - в результате инкоординации речедвигательной муску-латуры речь теряет плавность, становится взрывчатой, ударения ставятся не на нуж-ных слогах - скандирующая речь; изменяется почерк -почерк становится неровным, крупным - мегалография. Наблюдается нистагм - ритмическое подергивание глаз-ных яблок при взгляде в стороны или вверх - своего рода интенционный тремор гла-зодвигательных мышц. При поражении мозжечковых структур плоскость нистагма совпадает с направлением произвольных движений глазных яблок - при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, при взгляде вверх-вниз - вертикальный. Иногда нистагм является врожденным. Такой нистагм обычно имеется не только при отве-дении глазных яблок в стороны (при напряжении), но и при взгляде прямо ("спон-танный нистагм").
При поражении мозжечковых систем может изменяться мышечный тонус. Наиболее часто наблюдается мышечная гипотония: мышцы становятся дряблыми, вялыми, возможна гипермобильность суставов. При этом могут снижаться глубокие рефлексы.

20. Классификация черепно-мозговых нервов, строение ромбовидной ямки. 1 пара, строение, функция, симптомы поражения, методика обследования.
Классификация черепных нервов по основным функциональным признакам:
центростремительные, афферентные, чувствительные (нервы органов чувств) – обонятельные, зрительный, преддверно-улитковый;
центробежные, эфферентные, двигательные – глазодвигательный, блоковый, отводящий, лицевой, добавочный, подъязычный;
смешанные – тройничный, языкоглоточный, блуждающий.
Деление нервов в зависимости от областей иннервации – соматические и висцеральные.
Ромбовидная ямка - представляет собой ромбовидное вдавление, длинная ось которого направлена вдоль мозга. Она ограничена с боков в своем верхнем отделе верхними мозжечковыми ножками, в нижнем — нижними мозжечковыми ножками. В задненижнем углу ромбовидной ямки под нижним краем крыши IV желудочка, под задвижкой находится вход в центральный канал спинного мозга. В передне-верхнем углу имеется отверстие, ведущее в водопровод среднего мозга, посредством которого полость III желудочка сообщается с IV желудочком. Боковые углы ромбовидной ямки образуют латеральные карманы. В срединной плоскости, вдоль всей поверхности ромбовидной ямки, от ее верхнего угла к нижнему простирается неглубокая срединная борозда. По бокам от этой борозды расположено парное медиальное возвышение ограниченное с латеральной стороны пограничной бороздой. В верхних отделах возвышения, относящегося к мосту, находится лицевой бугорок, соответствующий залегающему в этом месте в толще мозга ядру отводящего нерва (VI пара) и огибающему его колену лицевого нерва, ядро которого лежит несколько глубже и латеральнее. Передние (краниальные) отделы пограничной борозды, несколько углубляясь и расширяясь кверху (кпереди), образуют верхнюю(краниальную) ямку. Задний (каудальный, нижний) конец этой борозды продолжается в едва различимую на препаратах нижнюю (каудальную) ямку.
В передних (верхних) отделах ромбовидной ямки, чуть в стороне от срединного возвышения, на свежих препаратах мозга иногда заметен небольшой участок, отличающийся от других голубоватым цветом, в связи с чем он и получил название голубоватого места. В нижних отделах ромбовидной ямки, относящихся к продолговатому мозгу, срединное возвышение постепенно суживается, переходя в треугольник подъязычного нерва.Латеральнее его находится меньший по размерам треугольник блуждающего нерва, в глубине которого залегает вегетативное ядро блуждающего нерва. В боковых углах ромбовидной ямки залегают ядра преддверно-улиткового нерва. Этот участок получил название вестибулярного (преддверного) поля. Из этой области берут начало мозговые полоски IV же-лудочка.
I пара - обонятельный нерв (n. olfactorii)
1ый нейрон представлен биполярной кл, располож-й в слиз носа. Периф-й ее отросток выступ-т над поверх-ю слиз носа в виде ресничек. Центр-е отростки формир-т обонят-е нити, вход-е в пол-ть черепа ч/з отверстия пластинки решетчатой кости и заканчив-ся в обонят луковице, в кот лежат 2ые нейроны. Аксоны 2го нейрона обр-т обонят-й тракт, заканчив-ся в первичных обонят-х центрах (обонят-й треугольник, перед продырявленное простр-во), где расположен 3й нейрон. Его аксоны направл-ся к корк центрам обоняния, располож-ым на внутр-х поверх-х височ долей мозга и гиппокампе. Ф-и: обонят-я, эмоц-я.
Расстройства обоняния: Аносмия - полная утрата обоняния. Гипосмия - vобоняния. Гиперосмия - ^чувств-ть к запахам. Дизосмия - извращение обоняния. Обонят-е галлюцинации - ощущение каких-либо запахов, как правило неприятных, при отсутствии раздражителя.
Двусторонняя гипо- или аносмия возник при заболев-ях слиз носа. Односторонняя гипо- или аносмия хар-на для пораж-я периф-го отдела обонят-го анализатора.
Обонятельные галлюцинации возник-т при пораж-и корк обонят-х центров в области гиппокамповой извилины.
Исследование функции обонятельного нерва
Исслед-е обоняния ведется при помощи спец-го набора ароматич-х вещ-в (камфора, гвоздичное масло, мята, валериана, сосновый экстракт, эвкалиптовое масло и др.). Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещ-ва в отдельности. Каждая половина носа исслед-ся отдельно.

21. 2 пара черепно-мозговых нервов, строение, функция, симптомы поражения, методика обследования.
II пара - зрительный нерв (n. opticus)
Периф-й восприним-й апп-т зрения представлен 3я кл-ми слоями сетчатки. 1ый слой сост-т из зрител-х кл, фоторецепторы: раздел-ся на палочки и колбочки. Палочки преимущ-но ответственны за восприятие слабых свет-х сигналов и воспринимают движение предметов. Они расположены на периф-и сетчатки. Колбочки расположены преимущ-но в центре и отвечают за восприятие формы и цвета предметов. 2ми нейронами явл-ся биполярные клетки, 3ми - ганглиозные, аксоны кот-х форм-т зрит нерв. Ч/з зрит-й канал вол-на зрит-го нерва проходят в пол-ть черепа, где впереди от турец-о седла совершают частич перекрест (chiasma opticum). При этом перекрещив-ся только вол-а, начин-ся от внут-х (носовых) половин сетчатки обоих глаз. После перекреста обр-ся зрит-ые тракты, сост-е из вол-н идущих от одноименных половин обеих сетчаток. Оканчив-ся вол-на зрит-х трактов в 1х зрит-х центрах (лат-е коленчатые тела, переднее двухолмие). Далее пучок зрит-х нервов (пучок Грациоле) направл-ся ч/з внут-ю капсулу и заканч-ся в затылоч доле мозга в области извилин, располож-х сверху и снизу от шпорной борозды. Волокна от верхних бугров четверохолмия отдают коллатерали к располож-ым под ними парным мелкоклеточным ядрам глазодвиг-го нерва (ядра Якубовича), а от них через ресничный узел к мышце, суживающей зрачок, (дуга зрачкового рефлекса на свет). Вступает в пол-ть черепа ч/з foramen opticum.
Расстройства зрения: Амавроз - слепота. Возник при пораж-и сетчатки глаза на любом уровне до его перекреста. Амблиопия - vзрения при частич поврежд-и нерва. Гемианопсия – выпад-е половины поля зрения каждого глаза. Гомонимная гемианопсия – выпад-е обеих правых или левых полонии полей зрения. При пораж-и любых отделов зрит-го тракта от хиазмы до коры. Гетеронимная гемианопсия – выпад-е обеих внут (биназальная) или обеих наруж (битемпоральная) половин полей зрения. Битемпорал-я гемианопсия возник-т при пораж-и внут-х отделов зрит-го перекреста. Биназ-я гемианопсия возник-т при пораж-и наруж-х, неперекрещенных зрит-х вол-н.
Квадрантная гемианопсия - выпадение четверти поля зрения. Скотома - дефект поля зрения, не сливающийся с его периф-ми границами. Возник-т при пораж-и небольших участков зрит-го анализатора(“+”-скотома - больной в поле зрения видит черное пятно; “-“ скотома - скотома выявл-ся только при исслед-и).
Зрит-е галлюцинации - простые (фотопсии - появление в поле зрения мелькающих искр, пятен, зигзагообразных линий) и сложные (фигуры людей и животных, движущиеся картины). Возник-т при раздраж-и наруж и внут-х отделов затылоч-х долей.
Исслед-е: 1) иссл-е полей зрения (периметром; палки, веревки- просят пациента показать середину) 2)остроты зрения(таблица Крюкова) 3)глазное дно.

22. 3 пара черепно-мозговых нервов, строение, функции, методика обследования.
III пара – глазодв-й нерв (n. oculomotorius)
Центр-е нейроны глазодв-го нерва представлены кл-ми коры прецентр-й извилины, аксоны кот-х подходят к ядрам III пары, лежащим в ножках мозга под верх-и буграми четверохолмия и дном сильвиева водопровода. Ядра сост-т из 3х частей. Крупнокл-я часть инн-ет 5 наруж, поперечно-полосатых м. глаза (верх., внутр., ниж. прямые, ниж косую, м-у, подним-ю верх веко). Мелкокл-е парасимп-ие парные ядра Якубовича инн-ют внутр-е гладкие м-ы, сужив-ие зрачок своей и противопол-ой стороны. Непарное мелкокл-е парасимп-ое (аккомодационное) ядро инн-ет внут-ю гладкую цилиарную мышцу, обеспеч-ую аккомодацию. Вол-на 2го (периф-го) нейрона, сост-ют собственно глазодв-ый нерв, кот выходит из ножек мозга, прободает твердую мозговую оболочку и через верх-ю глазнич щель входит в орбиту. Глазодв-й нерв осущ-ет дв-я глаз яблок вверх, вниз, внутрь, поднимает верх веко, суживает зрачок, приспосабливает зрение к близко и далеко располож-ым объектам (реакция аккомодации). Из черепа выходит ч/зfissura orbitalis superior
Синдром поражения хар-ся развив-ся на стороне очага поражения: 1) птоз; 2)расход-ся косоглазие - отхождение глазного яблока кнаружи и слегка вниз; 3)мидриаз; 4)диплопия (двоение в глазах) при взгляде прямо и несколько кнутри; 5)экзофтальм; 6)наруш-е (паралич) аккомод-и; 7)огранич-е дв-я глаз-о яблока кнутри, вверх, книзу; 8)наруш-е реакции конверг-и.
При пораж-и ствола глазодв-го нерва возник полный паралич глаз м (офтальмоплегия). При ядерном пораж-и возник параличи отдельных наруж (наруж офтальмоплегия) или внут (внут офтальмоплегия) глазодв-х м. При одностороннем пораж-и ядер в области ножки мозга развив-ся альтернир-й синдром Вебера: периф-й паралич III нерва на стороне пораж-я и гемиплегия (гемипарез) или гемианестезия (гемигипестезия) - на противоположной.
Иссл-е ф-и: В клин-ой практике проводится одновременно иссл-е ф-и всех 3х пар глазодв-х нервов. 1. Ширина и равномерность глазных щелей: - птоз - опущение верх-о века; 2)экзофтальм - выстояние глаз-о яблока из орбиты; 3)энофтальм – запад-е глаз-о яблока в орбиту. 2. Форма, ширина и равномерность зрачков: 1)мидриаз – расшир-е зрачков; 2)миоз – суж-е зрачков; 3)анизокория - неравномерность, асимметрия зрачков. 3. Прямая и содруж-ая зрачк-ая реакция на свет (фотореакция). 4. Косоглазие (strabismus)- отклонение глаз-о яблока к носу (сходящееся косоглазие), кнаружи (расходящееся косоглазие), вверх или вниз (по вертикали). 5. Двоение в глазах (диплопия) - двоение предметов при взгляде в стороны (двоение по горизонтали), вверх или вниз (двоение по вертикали). Двоение усил-ся вблизи или при взгляде в сторону пораж-й м-ы и исчезает, если больной закроет один глаз. 6. Реакция зрачков на конвергенцию - поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков при приближении молоточка к переносице. 7. Реакция зрачков на аккомодацию – иссл-ся для каждого глаза отдельно. В норме при приближ-и молоточка зрачок становится уже, при удалении - шире.
Полное сочетанное поражение всех трех нервов приводит к неподвижности глазного яблока и зрачка и называется тотальной офтальмоплегией.

Зрачки круглой формы, D=S. Больную просили закрыть глаза на несколько секунд, а затем открыть их и смотрели, как реагирует зрачок на свет, справа реакция на свет прямая в норме, слева реакция на свет отсутствует. Содружественную реакцию зрачков на свет определяли при закрытии ладонью глаза и открытии. Отсутствует содружественная реакция зрачков на свет. При осмотре глазные щели равномерные, S=D.



23. 4 и 6 пары черепно-мозговых нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования. Иннервация взора. Клинические проявления поражения медиального продольного пучка.
IV пара - блоковой нерв (n. trochlearis)
Центр-е нейроны представлены кл-ми коры ниж-о отдела прецентр-й извилины, аксоны кот подходят к ядру IV пары(nucleus nervi trochlearis) своей и противопол-й стороны. Ядро блокового нерва распол-но в дне сильвиева водопровода на уровне ниж-о двухолмия. Его вол-на выходят из ствола мозга дорзально и, совершая полный перекрест, направ-ся ч/з верх-ю глазн-ю щель(fissura orbitalis superior) к верх косой м-е глаза. Блоковой нерв осуществляет поворот глаз яблока вниз и отчасти кнаружи. Синдром поражения блокового нерва вследствие пареза верхней косой мышцы развив-ся на противоположной стороне. Наблюдается:
- двоение предметов (диплопия) при взгляде вниз;
- ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз.
Иссл-е ф-и: В клин-ой практике проводится одновременно иссл-е ф-и всех 3х пар глазодв-х нервов. 1. Ширина и равномерность глазных щелей: - птоз - опущение верх-о века; 2)экзофтальм - выстояние глаз-о яблока из орбиты; 3)энофтальм – запад-е глаз-о яблока в орбиту. 2. Форма, ширина и равномерность зрачков: 1)мидриаз – расшир-е зрачков; 2)миоз – суж-е зрачков; 3)анизокория - неравномерность, асимметрия зрачков. 3. Прямая и содруж-ая зрачк-ая реакция на свет (фотореакция). 4. Косоглазие (strabismus)- отклонение глаз-о яблока к носу (сходящееся косоглазие), кнаружи (расходящееся косоглазие), вверх или вниз (по вертикали). 5. Двоение в глазах (диплопия) - двоение предметов при взгляде в стороны (двоение по горизонтали), вверх или вниз (двоение по вертикали). Двоение усил-ся вблизи или при взгляде в сторону пораж-й м-ы и исчезает, если больной закроет один глаз. 6. Реакция зрачков на конвергенцию - поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков при приближении молоточка к переносице. 7. Реакция зрачков на аккомодацию – иссл-ся для каждого глаза отдельно. В норме при приближ-и молоточка зрачок становится уже, при удалении - шире.
Полное сочетанное поражение всех трех нервов приводит к неподвижности глазного яблока и зрачка и называется тотальной офтальмоплегией.

VI пара - отводящий нерв (n. abducens)


Центр-е нейроны распол-ся в ниж отделе прецентр извилины. Их аксоны направл-ся к ядру своей и противоположной стороны(nucleus nervi abducentis), расположено в дорсал-ом отделе моста мозга, где оно огибается вол-ми лицевого нерва. От ядра начин-ся периф-ие нейроны, кот-е и сост-ют нерв. Вол-на из вещ-ва мозга на границе моста и продолг-го мозга в области мостомозжечкового угла, и направл-ся ч/з верх-ю глазнич щель к наруж прямой м-е глаза, осуществляющей поворот глаз-о яблока кнаружи. Синдром поражения отводящего нерва включает в себя: 1) сходящееся косоглазие (strabismus convergens); 2)двоение при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи); 3)больной не может отвести глаз кнаружи. При односторонних очагах в варолиевом мосту с пораж-ем ядра отводящего нерва клинически развив-ся альтернир-й синдром Фовилля: на стороне поражения – периф-ий паралич VI и VII нервов, на противопол-й - гемиплегия (гемипарез) или гемианестезия (гемигипестезия). Иссл-е ф-и: В клин-ой практике проводится одновременно иссл-е ф-и всех 3х пар глазодв-х нервов. 1. Ширина и равномерность глазных щелей: - птоз - опущение верх-о века; 2)экзофтальм - выстояние глаз-о яблока из орбиты; 3)энофтальм – запад-е глаз-о яблока в орбиту. 2. Форма, ширина и равномерность зрачков: 1)мидриаз – расшир-е зрачков; 2)миоз – суж-е зрачков; 3)анизокория - неравномерность, асимметрия зрачков. 3. Прямая и содруж-ая зрачк-ая реакция на свет (фотореакция). 4. Косоглазие (strabismus)- отклонение глаз-о яблока к носу (сходящееся косоглазие), кнаружи (расходящееся косоглазие), вверх или вниз (по вертикали). 5. Двоение в глазах (диплопия) - двоение предметов при взгляде в стороны (двоение по горизонтали), вверх или вниз (двоение по вертикали). Двоение усил-ся вблизи или при взгляде в сторону пораж-й м-ы и исчезает, если больной закроет один глаз. 6. Реакция зрачков на конвергенцию - поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков при приближении молоточка к переносице. 7. Реакция зрачков на аккомодацию – иссл-ся для каждого глаза отдельно. В N при приближ-и молоточка зрачок становится уже, при удалении - шире. Полное сочетанное пораж-е всех 3х нервов приводит к неподв-ти глаз яблока и зрачка и наз-ся тотал офтальмоплегией.

Исследование зрачка на конвергенцию проводилось следующим образом: просили больную зафиксировать взгляд на молоточке, который медленно приближаем к переносице больного, при этом оба глазных яблока двигаются к переносице и зрачки немного суживаются. У данной больной проведение реакции на конвергенцию не представляется возможным, вследствие наличия сенсорной афазии.


Исследование реакции зрачка на аккомодацию проводят при закрытом рукой глазе больной, а другим просят посмотреть вдаль - зрачок расширяется, при рассмотрении близко расположенного предмета зрачок суживается. У данной больной проведение реакции на аккомодацию возможно, вследствие наличия сенсорной афазии.
Для исследования активности движения глазных яблок больной предлагаем следить глазами за движущимся, по горизонтальной и вертикальной плоскостям, неврологическим молоточком. У больной проведение этого исследования не представляется возможным, вследствие наличия сенсорной афазии.
Изолированные движения одного глаза независимо от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, то есть всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют прямая латеральная мышца (лат. m.rectus lateralis) правого глаза иннервируемая отводящим нервом (лат. nervus abducens) (VI нерв) и латеральная прямая мышца (лат. m.rectus medialis) левого глаза иннервируемая глазодвигательным нервом (лат. nervus oculomotorius) (III нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях — функция взора — обеспечиваются системой медиального продольного пучка (лат. fasciculus longitudinalis medialis). От этих ядер медиальный продольный пучок идёт с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шейной части спинного мозга. Он связывает ядра двигательных нервов глазных мышц и получает импульсы из шейной части спинного мозга (обеспечивающей иннервацию задних и передних мышц шеи), от ядер вестибулярных нервов, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и среднем мозге, от коры большого мозга и базальных ядер.
Движения глазных яблок могут быть как произвольными, так и рефлекторными, но при этом только содружественными, то есть сопряжёнными, во всех движениях участвуют все мышцы глаза, либо напрягаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).
За непроизвольные движения глаз ответственна кора затылочной доли больших полушарий мозга, а за произвольные — лобных.
Поражение медиального продольного пучка вызывает межъядерную офтальмоплегию (МО). МО характеризуется гомолатеральным парезом внутренней прямой мышцы, замедлением саккад, осуществляемых внутренней прямой мышцей, отклонением отводящих саккад (контралатеральная наружная прямая мышца) и диссоциированным нистагмом при взгляде в противоположную сторону (нистагм в отведенном глазу более выражен, чем в приведенном). Пациенты жалуются на диплопию при взгляде в противоположную сторону. Кроме того, часто наблюдаются вертикальный нистагм и вертикальная несоосность глаз. Демиелинизирующие заболевания — наиболее частая причина двусторонней МО; ишемия — наиболее частая причина односторонней МО.

24. Клинические проявления поражения медиального продольного пучка.
Поражение медиального продольного пучка вызывает межъядерную офтальмоплегию (МО). МО характеризуется гомолатеральным парезом внутренней прямой мышцы, замедлением саккад, осуществляемых внутренней прямой мышцей, отклонением отводящих саккад (контралатеральная наружная прямая мышца) и диссоциированным нистагмом при взгляде в противоположную сторону (нистагм в отведенном глазу более выражен, чем в приведенном). Пациенты жалуются на диплопию при взгляде в противоположную сторону. Кроме того, часто наблюдаются вертикальный нистагм и вертикальная несоосность глаз. Демиелинизирующие заболевания — наиболее частая причина двусторонней МО; ишемия — наиболее частая причина односторонней МО.

25. 5 пара черепно-мозговых нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования.
Тройничный нерв иннервирует кожу лица и передней половины волосистой части головы, а также жевательную и крыловидные мышцы.
В своих трех ветвях он содержит афференты , идущие от лица и полости рта, он иннервирует кожу, зубы, слизистую полости рта, язык и роговицу.
Афферентация от тройничного нерва проходит через синаптические переключения в двух ядрах, которые называются ядром спинального тракта и главным сенсорным ядром, расположенные в сером веществе моста и в продолговатом мозге . Первое из них функционально соответствует заднему рогу спинного мозга, а второе - ядрам спинальных афферентов в заднем столбе . Это соответствие распространяется на постсинаптические связи. Механорецептивная , терморецептивная и болевая информация проводится от спинального ядра по волокнам, идущим к ретикулярной формации и таламусу, подобно волокнам переднебокового канатика, которые передают информацию от спинного мозга. В главном сенсорном ядре оканчиваются только афференты от низкопороговых рецепторов.
В стволе мозга информация, приносимая тройничным нервом, интегрируется в двигательные рефлексы мышц головы и многочисленные вегетативные рефлексы .
Болевая чувствительность области лица и температурная чувствительность области лица, по-видимому, связаны главным образом с переработкой информации в каудальной части ядра спинального тракта.
Поражения:
Невралгия тройничного нерва (болевой тик)
Нейропатия тройничного нерва (Нейропатия тройничного нерва проявляется нарушением чувствительности на лице или слабостью жевательной мускулатуры)

Для обследования болевой чувствительности в области лица, пальпируем точки выхода тройничного нерва, при этом болезненности не отмечается. Также для этого наносим легкие уколы иглой в симметричных точках лица по ходу ветвей тройничного нерва, а также в зонах Зельдера. Болевая чувствительность не нарушена.


Для определения тактильной чувствительности проводим раздражение кожи ваткой в симметричных точках лица, при этом определялось симметричное распределение тактильных ощущений.
Для исследования двигательной функции накладываем ладони на височные и жевательные мышцы и просим больную несколько раз сжать и разжать зубы, при этом определялось умеренное, равномерное напряжение мышц с обеих сторон.
Для исследования функционального состояния V пары нервов производили исследования конъюнктивального и корнеального рефлекса: при прикосновении волокон ваты к роговице и конъюнктиве происходит моргание.
Для исследования нижнечелюстного рефлекса наносили легкие удары молоточком по подбородку при слегка открытом рте: происходило смыкание челюстей.

26. 7 пара черепных нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования.
Лицевой нерв выходит из мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица. Также в составе лицевого нерва проходит промежуточный нерв ответственный за иннервацию слёзной железы, стременной мышцы и вкусовой чувствительности двух передних третей языка. Сам лицевой нерв является двигательным, но после присоединения к нему промежуточного нерва представленного чувствительными и двигательными волокнами (вкусовыми и сенсорными), приобретает смешанный характер.

На основании мозга промежуточный нерв появляется вместе с лицевым. В дальнейшем оба нерва вместе с преддверно-улитковым нервом входят через внутреннее слуховое отверстие пирамиды височной кости во внутренний слуховой проход. Здесь лицевой и промежуточный нервы соединяются и через поле лицевого нерва, вступают в канал лицевого нерва. В месте изгиба этого канала образуется коленце лицевого нерва, и утолщается за счёт узла коленца. Этот узел содержит первые ядра чувствительной части промежуточного нерва.


Лицевой нерв повторяет все изгибы одноимённого костного канала и, выходя из височной кости через шилососцевидное отверстие, ложится в толщу околоушной железы , где делится на свои основные ветви.


Лицевой нерв в основном двигательный, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва.


Соответственно в лицевом нерве проходят волокна от нескольких ядер. Его основная (двигательная) часть в каудальных отделах покрышки варолиевого моста имеет одно двигательное ядро, состоящее из нескольких клеточных групп, каждая из которых обеспечивает иннервацию определённых мимических мышц. Те части ядра лицевого нерва, которые дают начало веточкам для лба и век имеют билатеральную корковую иннервацию. Мышцы лба представляют прекрасный пример для синергического акта обеих областей; равным образом и круговая мышца глаза при обыкновенных условиях сокращается одновременно справа и слева. Напротив, нижняя часть ядра лицевого нерва, которая отдаёт волокна ко рту и щекам имеет перекрёстную корковую иннервацию; при еде, мимике и т.п. одноимённые мускулы часто функционируют асимметрично. Также следует отметить, что ядро подъязычного нерва принимает участие в иннервации круговой мышцы рта, участка который иннервируют нижние ветви лицевого нерва. Поэтому парез губ, наблюдающийся рядом с нуклеарным параличом подъязычного нерва не доказывает поражения лицеого нерва, если нет других симптомов паралича.


При поражении лицевого нерва происходит сглаживание природных складок на лбе, носогубной складки. Обращают внимание на ширину глазной щели, расположение бровей и т.д.


Больному предлагается выполнить ряд тестов:закрыть глаза, закрыть попеременно сначала один, а потом другой глаз, зажмурить брови, поднять брови, нахмурить брови, поморщить нос, оскалить зубы, надуть щёки, подуть, посвистеть, образовать складку на шее.

27. 8 пара черепных нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования.
Анатомия. Преддверно-улитковый нерв состоит из нижнего (улиткового) и верхнего (преддверного) корешков. Нижний улитковый корешок начавшись в улитковом узле кортиевого органа, он по внутреннему слуховому проходу направляется к мостомозжечковому углу, где входит в вещество мозга, оканчиваясь в заднем и переднем улитковых ядрах, расположенных на границе между мостом и продолговатым мозгом.
Из переднего улиткового ядра волокна идут в двух направлениях. Большая часть их спускается вниз, затем к средней линии, верхним оливам своей и противоположной сторон, образуя трапециевидное тело. Из оливы противоположной стороны начинается новая система слуховых волокон (латеральная петля), которая идет к нижним холмикам крыши среднего мозга. Из последних волокна идут через заднюю ножку внутренней капсулы к слуховой области коры (средняя часть верхней височной извилины). Меньшее число волокон из переднего ядра переходит в одноименное полушарие головного мозга.
Слуховые волокна из заднего улиткового ядра идут по дну IV желудочка, образуя слуховые полоски. Вблизи от средней линий эти волокна погружаются в мозговое вещество и переходят на противоположную сторону, направляясь вверх, дохо­дят до подкорковых центров.
Верхний корешок (преддверный) начинается в преддверном узле. Он связывает полукружные каналы с преддверными ядрами, расположенными в каудальных отделах моста и оральных отделах продолговатого моз­га (медиальным, верхним, латеральным и нижним). Эти ядра связаны с мозжечком, спинным мозгом, задним продольным пучком, с ядрами глазодвигательных нервов, красными ядрами и таламусом.
Расстройства слуха:
а) при поражении слухового корешка: снижение слуха (гипакузия) или глухота (анакузия); избирательное сниже­ние слуха на низкие или высокие тона;
б) при раздражении слухового аппарата: обострение слуха (гиперакузия); ощущение шума, потрескивания, свиста, гудения, при раздражении корковых центров слуха — слуховые галлюцинации.
Поражение улиткового корешка вызывает глухоту или снижение слуха на одноименное ухо. Однако одностороннее поражение коркового центра слуха никогда не сопровождается существенным нарушением слуха, так как улитка каждого уха связана с обоими полушариями головного мозга.
Поражение вестибулярного аппарата сопровождается:
а) системным головокружением как в покое, так и при движениях; возможны приступы головокружений (лабиринтные атаки); больному кажется, что в пространстве перемещается он или окружающие его предметы (при этом возникает ощущение вращения предметов в одну сторону)
б) нистагмом
в) атаксией: является общей, усиливается при закрытых глазах
Иногда наблюдается меньероподобный симптомокомплекс характеризующийся приступообразными головокружениями, тошнотой, рвотой и кратковременными расстройствами сознании. Во время приступа больной лежит неподвижно, боясь пошевелить головой из-за возможного резкого усиления головокружения.
Методы исследования.
а) проверка остроты слуха: больному предлагают стать боком к врачу, закрыть противоположное ему ухо и повторять слова или цифры, которые врач произносит шепотом. Человек с нормальным слухом слышит шепот на расстоянии не менее 6 м от него.
б) проверка костной и воздушной проводимости: исследуется камертоном; если звучащий камертон поставить на голову исследуемого и держать до тех пор, пока исследуемый не перестанет слышать звук, а затем этот же камертон, не ударяя его повторно, поднести к ушной раковине, то исследуемый будет вновь слышать его звук, так как проведение звука через кость слабее, нежели через воздух. На этом основано применение трех важных проб: Вебера, Ринне и Швабаха.

28. 9 и 10 пары черепных нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования.
Языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus) — IX пара черепномозговых нервов. Является смешанным. Обеспечивает:
двигательную иннервацию шилоглоточной мышцы (лат. m. stylohyoideus), поднимающую глотку
иннервацию околоушной железы (лат. glandula parotis) обеспечивая её секреторную функцию
общую чувствительность глотки, миндалин, мягкого нёба, евстахиевой трубы, барабанной полости
вкусовую чувствительность задней трети языка.

Блуждающий нерв


Блуждающий нерв (лат. n.vagus) - X пара черепномозговых нервов. Является смешанным. Обеспечивает:
двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатых мышц пищевода
парасимпатическую иннервацию гладких мышц лёгких, пищевода, желудка и кишечника (до селезёночного изгиба ободочной кишки), а также мышцы сердца. Также влияет на секрецию желез желудка и поджелудочной железы
чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижней части глотки и гортани, участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, барабанной перепонки и твёрдой мозговой оболочки задней черепной ямки.

Для определения звучности, частоты произнесения звуков больную просили сказать звук «а», несколько слов. У больной звучность голоса ослаблена.


При осмотре свисания мягкого неба нет, язычок расположен симметрично.
Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба, при двустороннем исследовании с помощью шпателя, в норме.
Функция глотания проверялась с помощью глотка воды. Нарушений не обнаружено.
Для определения вкусовой чувствительности задней 1/3 языка капаем поочередно пипеткой раствор горчицы на каждую половину языка. Перед каждой пробой больная хорошо прополаскивал рот, вкусовая чувствительность не нарушена.

29. 11 и 12 пары черепных нервов строение, функции, симптомы поражения. Методика обследования.
Добавочный нерв содержит двигательные нервные волокна иннервирующие мышцы ответственные за повороты головы, приподнимание плеча и приведение лопатки к позвоночнику.
Добавочный нерв — двигательный. Он состоит из двух частей — церебральной и спинномозговой. Это связано с тем, что ядра n.accessorius расположены в двух местах. Одно ядро (церебральное) — двоякое ядро (лат. nucleus ambiguus), общее с языкоглоточным и блуждающим нервами. Волокна, отходящие от этого ядра, образуют церебральную часть добавочного нерва, которая выходит из борозды продолговатого мозга, позади оливы.
Второе ядро — ядро добавочного нерва (лат. nucleus n.accessorii) залегает в заднебоковом отделе переднего рога серого вещества спинного мозга на протяжении верхних 5-6 шейных сегментов.
Добавочный нерв несёт двигательные нервные волокна к mm.sternocleidomastoideus et trapezius, соответственно функция добавочного нерва тождественна функции этих мышц. Таким образом, функцией n.accessorius является поворот головы в противоположную сторону (m.sternocleidomastoideus), приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы кверху ("пожимание плечами), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику, а также поднимание плеча выше горизонтали (за что ответствена m.trapezius).

Подъязычный нерв отвечает за движение языка.


Из вещества мозга подъязычный нерв выходит 10-15 корешками из борозды между пирамидой и оливой продолговатого мозга. Корешки объединяются в общий ствол, который через канал подъязычного нерва выходит из полости черепа, следует вниз между блуждающим нервом и нижней яремной веной, огибает снаружи внутреннюю сонную артерию, проходя между нею и внутренней яремной веной. Далее он пересекает наружную сонную артерию в виде выпуклой вниз дуги, подходит под заднее брюшко двубрюшной мышцы в область поднижнечелюстного треугольника и, вступив в мышцы языка, отдаёт язычные ветви.
Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка: шилоязычную (лат. m.styloglossus), подъязычно-язычную (лат. m.hyoglossus) и подбородочно-язычную мышцы (лат. m.genioglossus), а также поперечные и прямые мышцы языка.

30. Анатомофизиологические особенности вегетативной нервной системы: сегментарные и надсегментарные отделы симпатической и парасимпатической нервной системы. Клинические проявления нарушений функций вегетативной нервной системы.
Вегетативная нервная система (ВНС) является частью нервной системы, функцией которой является регуляция деятельности внутренних органов, всех сис-тем организма, поддерживающих гомеостаз (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение и др.), трофику тканей организма. В вегетативной нервной системе выделяют два уровня: сегментарный (спинной и продолговатый мозг) и надсегментарный (ретикулярная формация мозгового ствола, гипоталамус, лимбическая система, кора головного мозга).
1.Сегментарные структуры вегетативной нервной системы.
Сегментарный уровень характеризуется четким разделением на две части:
симпатическую и парасимпатическую. На этом уровне для обоих отделов име-ются общие закономерности. Основной функциональной системой является рефлекторная дуга, афферентное звено которой является частью соматических афферентных проводников. Эфферентное звено состоит из клеток, расположенных в стволе мозга или в боковых рогах спинного мозга, преганглионарных волокон, периферического ганглия и постганглионарных волокон.
1.2. Симпатическая часть вегетативной нервной системы.
Центральный отдел симпатической части располагается в боковых рогах спинного мозга от С8 до L3 сегментов. От него отходят волокна, иннервирующие непроизвольные мышцы внутренних органов, органов чувств, железы. Кроме того, здесь располагаются сосудодвигательные и потоотделителъные центры. Аксоны этих клеток покидают спинной мозг в составе переднего корешка и, отделившись от него, подходят к узлам симпатического ствола (периферический отдел симпатической части), в котором одни из них переключаются на постганглионарные волокна, а другие проходят через него не прерываясь и подходят к превертебральным и висцеральным узлам, образуя большой и малый внутренностные нервы. Симпатический ствол содержит 20—25 узлов, соединенных между собой и располагается вдоль боковой поверхности позвоночника (состоит из 3 шейных, 10—12 грудных, 5 поясничных и 4—5 крестцовых узлов).
Верхний шейный симпатический узел располагается на уровне поперечных отростков 2-го и 3-го шейных позвонков. От него отходят ветви, формирующие симпатическое сплетение сонных артерий, веточки к первым четырем шейным позвонкам, к подъязычному, гортанному и диафрагмальному нервам.
Нижний шейный симпатический узел часто сливается с первым грудным и носит название звездчатый узел (ganglion stellatum). Из него формируется верхний сердечный нерв. От грудных узлов иннервируются аорта, сердце, легкие, органы брюшной полости, от поясничных - органы малого таза. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола не прерываясь, направляются по внутренностным нервам к превертебральным узлам, образующим чревное и далее верхнее и нижнее брыжеечные сплетения.
1.3. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы.
Центральный отдел парасимпатической части состоит из головного, или краниального, отдела и спинномозгового, или сакрального, отдела.
Краниальный отдел, в свою очередь, состоит из среднемозговой (мезенцефалической - вегетативные ядра III пары ) и бульбарной (мост, продолговатый мозг) частей. В бульбарный отдел входят: вегетативные ядра VII и IX пар черепных нервов, волокна которых обеспечивают парасимпатическую иннервацию лица, и ядро Х пары, волокна которого иннервируют все внутренние органы, за исключением органов малого таза.
Сакральный отдел образуют клетки боковых рогов спинного мозга на уровне S3 - S5, аксоны которых формируют тазовый нерв, иннервирующий органы малого таза.
Периферическая часть краниального отдела парасимпатической системы представлена:
1) преганглионарными волокнами, идущими в составе III, VII, IX и Х пар черепных нервов;
2) постганглионарными волокнами;
3) терминальными узлами, расположенными вблизи органов-мишеней (цилиарный, ушной, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный) и состоящими из мультиполярных парасимпатических клеток.

2. Надсегментарные структуры вегетативной нервной системы.


К надсегментарным структурам вегетативной нервной системы относят новую кору и лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус. В новой коре вегетативные клетки сосредоточены главным образом в лобных долях и теменных долях.
Лимбико-ретикулярный комплекс обеспечивает регуляцию сложных вегетативно-висцеральных, гуморальных и поведенческих реакций, играет главную роль в формировании поведенческих реакций, эмоций, мотиваций. Кроме того, лимбическая система участвует в регуляции сна и бодрствования, формировании памяти, внимания.
Гипоталамус является высшим вегетативным центром, состоящим из скопления высокодифференцированных ядер. Передний отдел осуществляет общее симпатическое влияние на организм, задний отдел - парасимпатическое, а средний отдел, посредством рилизинг-факторов, на регуляцию тропных гормонов гипофиза. Таким образом, гипоталамус обеспечивает поддержание гомеостаза, регуляцию эндокринных функций, половой сферы, всех систем организма, всех видов обмена веществ (водно-солевого, углеводного, жирового, белкового), сна и бодрствования, деятельности внутренних органов.
Ретикулярная формация ствола мозга служит переключательным механизмом с восходящего сенсорного потока (как анимального, так и вегетативного) на вегетативный сегментарный аппарат ствола и спинного мозга, а также осуществляет переключение на этот сегментарный, аппарат сигналов от вышележащих центральных вегетативных структур (главным образом гипоталамуса).
Необходимо отметить, что надсегментарные отделы отличаются от сегментарных относительно слабой дифференцированностью и более диффузным влиянием на вегетативные функции.
Для поражения вегетативной нервной системы характерны следующие особенности:
- периодичность и пароксизмальность нарушения функций;
- чаще возникают синдромы раздражения, а не выпадения. При полном поражении вегетативных структур клинических проявлений может и не быть;
- характерны явления реперкуссии, иррадиации раздражения на большие площади, диффузность проявлений.
Вегетативные нарушения могут быть постоянными и пароксизмальными. К постоянным нарушениям относят трофические - сухость кожных покровов, нарушение оволосения, расстройство потоотделения (ангидроз, чаще локальный, или гипергидроз, чаще дистальный), гипотония, гипертермия в виде постоянного субфебрилитета, нарушения дыхания в виде синдрома "нервного дыхания" и др.
Чаще вегетативные нарушения проявляются пароксизмально. Выделяют симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы. При симпатоадреналовом кризе повышается тонус симпатического отдела. Для этого типа криза характерно ощущение тревоги, страха, повышается артериальное давление, появляется тахикардия, боли или неприятные ощущения в области сердца, головные боли, озноб или ознобоподобный гиперкинез, похолодание и онемение конечностей.
При вагоинсулярном кризе возникают дыхательные нарушения в виде затрудненного вдоха или дыхательной аритмии, ощущения головокружения, дурноты, слабости, чувство замирания в области сердца, выявляют гипотонию, брадикардию, усиление перистальтики. Однако, в чистом виде подобные кризы возникают резке, чаще развиваются смешанные кризы, где имеются черты и симпатоадреналовых и парасимпатических проявлений.
Существуют состояния, при которых определяют повышение тонуса обеих частей вегетативной нервной системы, в данном случае речь идет о положительной амфотонии (из физиологических состояний в качестве примера можно привести растущий организм). При понижении тонуса обеих частей говорят об отрицательной амфотонии (пожилой, старческий возраст). Учитывая топику поражения выделяют следующие уровни поражения:
- при поражении вегетативных ганглиев возникают боли с каузалгическим, жгучим оттенком, с сегментарными вегетативными и трофическими расстройства-ми;
- при поражении периферических отделов вегетативной нервной системы, а именно, периферических нервов, особенно тройничного, срединного, седалищного характерно возникновение симпаталгических болей, носящих жгучий, распирающий характер, с наклонностью к диффузному распространению вокруг первичного очага. В зоне иннервации соответствующих нервов наблюдаются сосудистые, трофические, секреторные расстройства: побледнение, покраснение или мраморный оттенок кожных покровов, изменение потоотделения и кожной температуры;
- при поражении надсегментарных структур трудно выделить границы между отдельными формами, так как они составляют единый комплекс. Однако следует отметить, что при поражение гипоталамической области возникает гипоталамиче-ский синдром, для диагностики которого необходимо сочетание следующих групп симптомов:
- вегетативно-сосудистые расстройства;
- нейро-эндокринные нарушения (ожирение, истощение, синдром Иценко-Кушинга и др.);
- нарушений мотиваций (голод, жажда, анорексия, гиперсексуальность, агрессивность);
- нарушение терморегуляции;
- нарушение сна и бодрствования.
Поражение лимбико-ретикулярного комплекса приводит к различным эмоциональным нарушениям, невротическим синдромам, в сочетании с выраженными вегетативно-висцеральными расстройствами (психо-вегетативный симптомокомплекс).

31. Методика обследования вегетативных функций, основные рефлексы и пробы.
При исследовании вегетативной нервной системы необходимо выявить ис-ходный вегетативный статус. Для этого проверяют состояние регуляции сосудисто-го тонуса, исследуют кожные вегетативные рефлексы (дермографизм), болевые ве-гетативные точки, терморегуляцию и потоотделение, проводя при необходимости фармакологические пробы (пробы с адреналином, пилокарпином, атропином).
1. Исследование регуляции сосудистого тонуса:
1.1. Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Больной находится в положе-нии лежа. Подсчитывают частоту сердечных сокращений в 1 мин., затем надавли-вают на оба глазных яблока (до появления чувства давления) в течение 15 - 25 с, по-сле чего повторно подсчитывают частоту сердечных сокращений. В норме замедле-ние пульса должно быть в пределах 4-8 ударов в 1 мин., при преобладании парасим-патического тонуса - более 8 - 12, а при преобладании симпатического тонуса, либо замедление числа сердечных сокращений отсутствует, либо наблюдается извраще-ние реакции - учащение пульса по сравнению с исходным.
1.2. Клиноортостатическая проба. При переходе обследуемого из вертикаль-ного положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10 - 12 ударов в ми-нуту. При переходе из горизонтального в вертикальное в норме пульс учащается на 10 - 12 ударов в минуту. Ускорение пульса при вставании более чем на 20 ударов в минуту рассматривается как симпатикотония, а отсутствие ускорения или даже за-медление пульса как признак ваготонии.
2. Исследование дермографизма.
2.1. Малый дермографизм. Белый дермографизм. Проводят тупым концом инъекционной иглы (или рукояткой неврологического молоточка) по коже груди или обычно спины с незначительным давлением. Через 10 - 20 с появляется лилия белого дермографизма на участке кожи, подвергнутой раздражению, которая исче-зает в пределах 10 минут. Побледнение кожи обусловлено спазмом капилляров при слабом их раздражении.
2.2. Красный дермографизм. Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже с несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 10 - 15 с на месте раздражения возникает полоса красного цвета, исчезающая в пределах часа или полутора часов. Покраснение кожи вызвано расширением ка-пилляров при их значительном раздражении.
2.3. Возвышенный дермографизм. Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже со значительным усилием. После чего сначала на месте раздражения кожи возникает красная, а спустя 1 - 2 минуты белая возвышенная полоса, окружен-ная красной фестончатой каймой.
2.4. Рефлекторный дермографизм. Проводят легким прикосновением иглы ли-нию на коже. Спустя 10 - 30 с возникает ярко-красная полоса шириной 1 - 6 мм с не-ровными краями, внутри которой находятся более бледные или нормальные участки кожи. Покраснение возникает из-за рефлекторного расширения артериол и является вазомоторным рефлексом.
3. Болевые вегетативные точки.
3.1. Точки Бирбраира. Это болевые точки на поверхности тела, различные со-четания которых характерны для определения заболеваний внутренних органов. На-давливание в области височных артерий, в области проекции сонных артерий по ме-диальной стороне груднно-ключично-сосцевидной мышцы, в углу между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей ведет к возникновению боли.
3.2. Точка Гринштейна. Болевая точка у внутреннего угла глазницы. Ее опре-деляют надавливанием кончиком мизинца на внутреннюю поверхность костной стенки глазницы в верхне-внутреннем направлении. Возникновение болей указыва-ет на поражение симпатического сплетения надглазничной артерия.
3.3. Точка выхода большого небного нерва. Надавливание шпателем (или пальцем) поочередно на небо справа и слева (на точку) в случае вегетативной пато-логии ведет к появлению болей на стороне поражения.

32. Архитектоника коры мозга. Проекционные и ассоциативные поля коры. Понятие о доминантности полушарий. Представление о системной локализации функций в коре больших полушарий.
Кора полушарий головного мозга представлена слоем серого вещества толщиной в среднем около 3 мм (1,3 — 4,5 мм). Наиболее сильно развита она в передней центральной извилине. Обилие борозд и извилин значительно увеличивает площадь серого вещества головного мозга. В коре содержится около 10-14 млрд нервных клеток. Различные её участки, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями расположения и строения клеток (цитоархитектоника), расположения волокон (миелоархитектоника) и функциональным значением, называются полями. Они представляют собой места высшего анализа и синтеза нервных импульов. Резко очерченные границы между ними отсутствуют. Для коры характерно расположение клеток и волокон слоями [5].
Типичным для новой коры (лат. neocortex) является наличие шести слоёв, различающихся между собой главным образом по форме входящих в них нервных клеток. При этом на медиальной и нижней поверхностях полушарий сохранились участки старой (лат. archipallium) и древней (лат. paleopallium) коры, имеющей 2-слойное и 3-слойное строение[1]. Также выделяется промежуточная кора (лат. mesopallium) располагающаяся между старой и новой, а также древней и новой корой[3]. Древняя кора представлена гиппокампом, а старая — участком коры возле обонятельной луковицы на нижней поверхности лобной доли[1].
Цитоархитектоника
Мультиполярный нейроны коры головного мозга весьма разнообразны по форме. Среди них можно выделить:
пирамидные
звёздчатые
веретенообразные
паукообразные
горизонтальные
Пирамидные нейроны составляют основную и наиболее специфическую для коры головного мозга форму (80—90 % всех нейронов). Размеры их варьируют от 10 до 140 мкм. Они имеют вытянутое треугольное тело, вершина которого обращена к поверхности коры. От вершины и боковых поверхностей тела отходят дендриты, заканчивающиеся в различных слоях серого вещества. От основания пирамидных клеток берут начало аксоны, в одних клетках короткие, образующие ветвления в пределах данного участка коры, в других — длинные, поступающие в белое вещество [5].
Пирамидные клетки различных слоёв коры отличаются размерами и имеют разное функциональное значение. Мелкие клетки представляют собой вставочные нейроны, аксоны которых связывают отдельные участки коры одного полушария (ассоциативные нейроны) или двух полушарий (комиссуральные нейроны). Эти клетки встречаются в разных количествах во всех слоях коры. Особенно богата ими кора головного мозга человека. Аксоны крупных пирамидных нейронов принимают участие в образовании пирамидных путей, проецирующих импульсы в соответствующие центры мозгового ствола и спинного мозга [5].
Нейроны коры расположены нерезко отграниченными слоями. Каждый слой характеризуется преобладанием какого-либо одного вида клеток. В двигательной зоне коры различают 6 основных слоёв:
Молекулярный (лат. lamina molecularis)
Наружный зернистый (лат. lamina granularis externa)
Пирамидальных нейронов (лат. lamina pyramidalis)
Внутренний зернистый (лат. lamina granularis interna)
Ганглионарный (слой клеток Беца) (лат. lamina ganglionaris)
Слой мультиформных (полиморфных) клеток (лат. lamina multiformis) [5]
Кора полушарий головного мозга также содержит мощный нейроглиальный аппарат, выполняющий трофическую, защитную, опорную и разграничительную функции [5].
На медиальной и нижней поверхности полушарий сохранились участки старой, древней коры, которые имеют двухслойное и трехслойное строение.
Непосредственное раздражение определённых участков коры головного мозга приводит к судорогам мышц, соответствующих участку коры — проекционной двигательной зоне. При раздражении верхней трети передней центральной извилины возникает судорога мышц ноги, средней — руки, нижней — лица, причём, на стороне, противоположной очагу раздражения в полушарии
Ассоциативные зоны - это функциональные зоны коры головного мозга . Они связывают вновь поступающую сенсорную информацию с полученой ранее и хранящейся в блоках памяти , а также сравнивают между собой информацию, получаемую от разных рецепторов. Сенсорные сигналы интерпретируются, осмысливаются и при необходимости используются для определения наиболее подходящих ответных реакций, которые выбираются в ассоциативной зоне и передаются в связанную с ней двигательную зону . Таким образом, ассоциативные зоны участвуют в процессах запоминания , учения и мышления , и результаты их деятельности составляют то, что обычно называют интеллектом .
Доминантность. Функциональное значение полушарий различно. Одно из них доминирующее по отношению к определенным функциям. Доминантность полушария обеспечивается: генетической предрасположенностью; неодинаковым кровоснабжением полушарий; воспитанием.
Левое полушарие доминирует в отношении речи, письма, чтения, памяти (особенно зрительной), абстрактного мышления, функции счета, математических способностей.
Правое полушарие: зрительные, тактильные, распознавательные функции, память, восприятие музыки, эмоциональные реакции.



жүктеу/скачать 492,16 Kb.

Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   43



©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз
    Басты бет