1. Основные этапы истории развития отечественной неврологии
жүктеу/скачать 492,16 Kb.
|
Ответы к экзамену по неврологии
- Бұл бет үшін навигация:
- 12. Современные представления о двигательном анализаторе. Движения и их расстройства. Мышечный тонус и его изменения. Методика обследования.
- 13. Симптомы периферического и центрального параличей.
- 14. Симптомы поражения пирамидного анализатора в зависимости от локализации патологического процесса.
- 15. Альтернирующие синдромы, возникающие при поражении в области ствола в зависимости уровней.
| Рефлекторная дуга - это путь, по которому раздражение (сигнал) от рецептора проходит к исполнительному органу. Структурную основу рефлекторной дуги образуют нейронные цепи, состоящие из рецепторных, вставочных и эффекторных нейронов. Именно эти нейроны и их отростки образуют путь, по которому нервные импульсы от рецептора передаются исполнительному органу при осуществлении любого рефлекса.
Строение рефлекторной дуги включает в себя пять отделов. Первый – это рецептор, который воспринимает информацию. Он может быть расположен как на поверхности тела (кожа, слизистые), так и в его глубине (сетчатка, сухожилья, мышцы). Морфологически рецептор может выглядеть, как длинный отросток нейрона или скопление клеток. Второй отдел – чувствительное нервное волокно, которое передает возбуждение дальше по дуге. Тела этих нейронов располагаются за пределами центральной нервной системы (ЦНС), в спинномозговых узлах. Их функция подобна стрелке на железнодорожной колее. То есть данные нейроны распределяют информацию, которая к ним поступает, на разные уровни ЦНС. Третий отдел – место переключения чувствительного волокна на двигательное. Для большинства рефлексов оно находится в спинном мозге, но некоторые сложные дуги проходят сразу через головной мозг, например защитный, ориентировочный, пищевой рефлексы. Четвертый отдел представлен двигательным волокном, который доставляет нервный импульс от спинного мозга к эффектору или мотонейрону. Последний, пятый отдел - это орган, который осуществляет рефлекторную деятельность. Как правило, это мышца или железа, например зрачок, сердце, половые или слюнные железы. Наиболее простыми рефлекторными дугами являются двух- и трехнейронные, замыкающиеся на уровне одного сегмента спинного мозга. В трехнейронной рефлекторной дуге первый нейрон представлен чувствительной клеткой, по которой импульс от места возникновения в чувствительном нервном окончании (рецепторе), лежащем в коже, слизистой оболочке или в органах, движется вначале по периферическому отростку (в составе нерва), а затем по центральному в составе заднего корешка спинномозгового нерва, направляясь к одному из ядер заднего рога спинного мозга (или по чувствительным волокнам черепных нервов к соответствующим чувствительным ядрам). Здесь импульс передается следующему нейрону, отросток которого направляется из заднего рога в передний, к клеткам ядер (двигательных) переднего рога. Этот нейрон выполняет проводниковую (кондукторную) функцию. Он передает импульс от чувствительного (афферентного) нейрона к двигательному (эфферентному). Кондукторный нейрон является вставочным нейроном, так как находится между чувствительным нейроном, с одной стороны, и двигательным (или секреторным)—с другой. Тело третьего нейрона (эфферентного, эффекторного, двигательного) лежит в переднем роге спинного мозга, а его аксон — в составе переднего корешка, а затем спинномозгового нерва простирается до рабочего органа (мышца). С развитием спинного и головного мозга усложнились и связи в нервной системе (рис.-"167). Образовались многонейронные сложные рефлекторные дуги, в построении и функциях которых участвуют нервные клетки, расположенные в вышележащих сегментах спинного мозга, в ядрах мозгового ствола, полушарий и даже в коре большого мозга. Отростки нервных клеток, проводящих нервные импульсы из спинного мозга к ядрам и коре головного мозга и в обратном направлении, образуют пучки, fasciculi. Пучки нервных волокон, соединяющие функционально однородные участки серого вещества в ЦНС, занимающие в белом веществе головного и спинного мозга определенное место и проводящие одинаковый импульс, получили название проводящих путей. Характеристика врождённых рефлексов: 1. Это врожденные, наследственно передающиеся реакции организма. 2. Являются видоспецифичными, т.е. сложившимися в процессе эволюции и свойственными всем представителям данного вида. 3. Они относительно постоянны и сохраняются в течение всей жизни организма. 4. Возникают на специфичный (адекватный) для каждого рефлекса раздражитель. 5. Рефлекторные центры находятся на уровне спинного мозга и в стволе головного мозга Примеры: Пищевой, половой, оборонительный, ориентировочный, поддержание гомеостаза Значение: Помогают выживанию, это "применение опыта предков на практике" 12. Современные представления о двигательном анализаторе. Движения и их расстройства. Мышечный тонус и его изменения. Методика обследования. Современные представления об организации произвольного движения. Движение – универсальное проявление жизнедеятельности, обеспечивающее возможность активного взаимодействия, как составных частей тела, так и целого организма с окружающей средой. Движения человека подразделяются на произвольные и непроизвольные. Непроизвольные или рефлекторные движения – это движения, возникающие в ответ на воздействие различных раздражителей независимо от желания человека. Данные рефлекторные двигательные реакции являются безусловными, т.е. присущи каждому биологическому виду, формируются к моменту рождения, передаются по наследству, сохраняются в течение всей жизни. Однако они могут изменяться под влиянием болезни. Произвольные движения или условные двигательные реакции возникают при индивидуальном развитии и накоплении новых навыков. Условные рефлексы формируются на основе безусловных с участием высших отделов головного мозга. Функционирование нервной системы проявляется в виде непрерывно возникающих ответных реакций на раздражающие факторы внешней и внутренней среды. Функциональной единицей нервной деятельности является рефлекс как ответная реакция нервной системы на раздражение. Анатомо-физиологическим субстратом безусловного рефлекса являются рефлекторные дуги. Дуги безусловных рефлексов замыкаются в сегментарном аппарате спинного мозга и ствола мозга, но они могут замыкаться и выше, например в подкорковых ганглиях или в коре. Выполнение произвольных движений связано с выработкой плана и программы действия в двигательном анализаторе коры. Кроме того, необходимо, чтобы сформировавшийся здесь импульс произвольного движения достиг соответствующих мышц-исполнителей. Такое проведение нервного импульса от двигательного анализатора коры до поперечно-полосатой мускулатуры осуществляет корково-мышечный или пирамидный путь. Данный путь двухнейронный – состоит из центрального и периферического двигательных нейронов. Двигательная сфера. Осмотр двигательной системы включает оценку внешнего вида костно-мышечной системы, исследование тонуса и силы мышц, выявление фибриллярных и фасцикулярных подергиваний, мышечных атрофий и гипертрофий, их локализацию и степень. Оценивают активные и пассивные движения: объём и скорость движений (ограничения дви-жений показать в градусах для каждого сустава), мышечную силу шеи, конечностей и туловища. Исследуется мышечная сила симметричных мышечных групп путем сопротивления силе исследуемого или методом динамометрии. Определяют механическую возбудимость мышц, состояние мышечного тонуса (во время пассивных движений и при ощупывании мышц) - выявление атонии, гипотонии, спастичности, ригидности (феномен зубчатого колеса), контрактур. Оценивается двигательная активность, наличие физиологических синергии, патологических синкинезий. Отмечается наличие бедности, замедленности движений, заторможенность, скованность движений, амимия. При наличии гиперкинезов (дрожание, атетоз, хорея, хореоатеюз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклония) указываются их локализация и характер (амплитуда, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство, в покое или в движении). При наличие судорожных припадков, приводят их подробное описание (если они наблюдались во время осмотра). Оценивают глубокие и кожные рефлексы (отмечается их живость, высота, рефлексогенные зоны, неравномерность), сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилия бицепса, трицепса, периоста лучевой кос™, коленные, ахилловы. Выявляют анизорефлексию, клонус стоп и чашек. Вызывают кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние и нижние), кремастерные, подошвенные. Исследуют патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Россо- лимо, Бехтерева; защитные рефлексы (спинальные автоматизмы); сосательные рефлексы (оральные автоматизмы), хватательный рефлекс. Характеризуют походку: паретическая, паретически-спастическая, спастическая, атактическая (с открытыми и закрытыми глазами), атактически- паретическая, гемиплегическая, заторможенная, степпаж, утиная, манерно- вычурная, с насильственными движениями. При осмотре мышечной системы обращают внимание на атрофию или гипертрофию определенных групп мышц, фасцикуляции - спонтанные неритмичные сокращения мышечных пучков, усиливающиеся после нагрузки или при перкуссии (возможны и у здоровых). Их следует отличать от фибрилляций - сокращений мышц одной двигательной единицы (иннервируе- мых одним нейроном), которые выявляет лишь ЭМГ (исключение составляют мышцы языка, где фибрилляции могут быть видны невооруженным взглядом). Диффузная мышечная атрофия может быть проявлением кахексии, а фокальная иногда возникает при патологии суставов. Тонус исследуют, оценивая сопротивление повторным пассивным движениям. Предварительно конечность должна быть максимально расслаблена. Тонус может быть снижен (мышечная гипотония) или повышен (гипертонус). При повышении тонуса нужно отнести его к одному из 3 вариантов. При поражении корковых двигательных нейронов тонус повышается по типу спастичности, которая характеризуется феноменом «складного ножа» (первоначальное сопротивление движению преодолевается при повторных движениях). При экстрапирамидных нарушениях выявляется повышение тонуса по типу «зубчатого колеса» (прерывистый гипертонус) либо по пластическому типу (гипертонус постоянен во всем объеме движения или постоянно нарастает при повторении движений - феномен «восковой куклы» или «свинцовой трубки»). Ригидность не зависит от скорости движения и усиливается при произвольном сокращении мышц противоположной конечности. Особенно демонстративной ригидность бывает в четырехглавой мышце бедра (сгибание-разгибание голени) и пронаторах предплечья и кисти. При поражении лобных долей может возникать паратония, характеризующаяся непроизвольным противодействием больного пассивным движениям, что выражается в непостоянном повышении тонуса, зависящем от направления движения. При мышечной гипотонии, наблюдающейся при вялых параличах, мозжечковой атаксии, хорее, выявляются отсутствие сопротивления при пассивном движении, дряблая консистенция мышц, увеличение объема движений в суставах (например, возможность переразгибания в коленном суставе). Силу мышц оценивают по усилию, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы, с помощью 5-балльной системы. При этом нужно исследовать различные группы мышц в проксимальном и дистальном отделах конечности. Функция основных мышечных групп и способы ее проверки представлены в табл. 4. Для выявления пареза может служить проба Барре: больного просят вытянуть руки ладонями вверх и закрыть глаза - паретичная рука будет опускаться вниз, постепенно вращаясь (при пирамидном парезе) кнутри. Аналогичная проба существует и для нижних конечностей (больной лежа на животе поднимает обе ноги, сгибая их в колене, при этом паретичная нога будет постепенно опускаться вниз). При легком пирамидном парезе сила иногда бывает нормальной, но выявляются и становятся неловкими пронация-супинация кисти или переборы пальцев). Рефлексы подразделяют на глубокие (сухожильные и периостальные) и поверхностные (кожные). В табл. 5 представлена методика исследования глубоких рефлексов, а также нервы и корешки, при поражении которых рефлексы снижаются (гипорефлексия) или выпадают (арефлексия). Чтобы облегчить вызывание рефлексов, больного просят плотно стиснуть зубы или, сцепив руки, тянуть их в разные стороны. Оживление глубоких рефлексов (гиперрефлексия) может наблюдаться при поражении корти- коспннальных (пирамидных) путей, а также (в определенных пределах) у некоторых здоровых людей и больных неврозами. В связи с этим при пшеррсфлексии важно определить, расширена ли рефлексогенная зона (т. е. зона, с которой можно вызвать рефлекс). У здоровых людей или больных неврозами, несмотря на оживление рефлексов, рефлексогенные зоны обычно не расширены (следует учитывать, что у некоторых здоровых лиц коленный рефлекс можно вызвать при ударе по сухожилию выше коленной чашечки). Для поражения пирамидного тракта, помимо гиперрефлексии, харак- Iериы клонусы (непроизвольные повторяющиеся сокращения мышцы при ее внезапном растяжении - примером может служить клонус стопы после ее быстрого тыльного сгибания) и патологические рефлексы. К кистевым патологическим рефлексам относятся рефлекс Гоффманна (сгибание и приведение большого пальца при щипкообразном раздражении ногтевой фаланги III пальца), кистевой аналог Россолимо (сгибание всех пальпев кист и приведение большого пальца при ударе по кончикам пальцев свободно свисающей кисти). Из поверхностных рефлексов обычно исследуют брюшные (штриховое раздражение кожи с каждой стороны вызывает сокращение мышц живота). Рефлексы исчезают при пирамидных нарушениях, но этот симптом имеет шаченис лишь в том случае, когда оказываются сохранными глубокие брюшные рефлексы, вызываемые перкуссией по реберной дуге. Кремастсрный рефлекс, замыкающийся через корешок L1, состоит в сокращении кремастерной мышцы, которая поднимает яичко. Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы (снизу вверх к основанию мизинца, затем медиально - к основанию большого пальца). В норме при этом возникает сг ибание большого пальца, по иногда у здоровых лиц этот рефлекс отсутствует. Разгибание большого пальца (сокращение длинного разгибателя большою пальца) - основной признак патологического рефлекса Бабинского. Разгибание большого пхпьна может сопровождаться веерообразным расхождением остальных пальцев стопы, сгибанием голени, сокращением мышцы, натягивающей ШИРОКУЮ фасцию бедра. Разгибание большого пальца может быть также вызвано проведением с нажимом подушечкой большого пальца врача по гребешку бО':ь!1!(.ч'ерновой кости (рефлекс Описнгейма) или сдавленней икроножной ныишы (рефлекс Гордона). Разгнбательный подошвенный рефлекс - всегда признак органической патоло! ни ЦНС. При поражении святей коры с ядрами черепных нервов возникают ro:;oi ическне аксиальные рефлексы (рефлексы орально-о автоматизма): гла- рефлеге (повторное гокодачиваикс по ^ерснссице каждый ра» вызывает моргание, которое в норме повторяется не более 3- 4 раз a затем угасает), ладонно-подбородочный рефлекс (раздражение ладони в области возвышения большого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы с этой же стороны), хоботковый рефлекс вытягивание губ в трубочку при поколачивании по верхней губе), сосательный рефлекс (сосательные движения при раздражении угла рта). При поражении лобной доли возникает хватательныи рефлекс (рефлекторное схватывание пальцев срача или предмета помещенных в ладонь); сходный рефлекс можно получить и с ног при штриховом раздражении подошвы. 13. Симптомы периферического и центрального параличей. Центральный (спастический) паралич развивается при поражении пирамидного пути (центрального нейрона и его аксона). Если пирамидный путь поражен выше перекреста – спастический паралич развивается на противоположной от очага стороне, если ниже – на стороне очага. Признаки центрального паралича: 1. Гипертония (спастичность, повышение контрактильного тонуса): в руках превалирует тонус сгибателей, в ногах – разгибателей (поза Вернике-Мана: "рука просит, а нога косит"), симптом "складного ножа" (при пассивном сгибании пораженной конечности врач сначала испытывает сопротивление разгибателей, которое при дальнейшем сгибании уменьшается), контрактуры 2. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены, а зона их вызывания расширена 3. Снижение или исчезновение кожных рефлексов 4. Появление патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо) 5. Появление защитных рефлексов (Мари-Фуа-Бехтерева) 6. Содружественные патологические движения (синкинезии) Периферический паралич развивается при поражении периферического двигательного нейрона и его аксона. Признаки периферического паралича: 1. Атония или гипотония мышц 2. Арефлексия или гипорефлексия (снижение сухожильных, периостальных, кожных рефлексов) 3. Атрофия мышц 4. Качественные изменения электровозбудимости мышц (реакция перерождения, или дегенерации) 5. Фибриллярные (быстрые сокращения отдельных мышечных волокон при раздражении мотонейронов СМ) и фасцикулярные (быстрые сокращения пучков мышечных волокон при раздражении передних корешков или двигательных волокон нервных стволов) подергивания мышц 14. Симптомы поражения пирамидного анализатора в зависимости от локализации патологического процесса. Повреждения пирамидной системы проявляются параличами, парезами, патологическими рефлексами. [1] Поражение пирамидной системы может быть вызвано воспалением (см. Энцефалит), нарушением мозгового кровообращения (см. Инсульт), опухолью, черепно-мозговой травмой и другими причинами.[2] В зависимости от локализации патологического процесса различают следующие проявления. [2] Локализация патологического процесса пирамидного пути Симптомы проекционные зоны коры головного мозга центральный паралич (или парез), см. ниже. в области внутренней капсулы гемиплегия — паралич руки и ноги на стороне, противоположной локализации очага. в области ствола мозга Альтернирующие синдромы — сочетание гемиплегии на стороне, противоположной очагу, с признаками нарушения функций черепно-мозгового нерва на стороне поражения. в спинном мозге Гемиплегия или паралич ноги на стороне повреждения — перекрест волокон остался выше. Центральный (спастический) паралич или парез Также называется — пирамидная недостаточность, спастическая атаксия, болезнь Пьера Мари. Возникает при поражении проекционной зоны коры головного мозга. Если поражены клетки Беца в коре головного мозга (или их аксоны), то возникает спастический (от слова спазм, т.е. когда тонус мышц повышен) паралич. При этом клетка Беца начинает посылать избыточное количество нервных импульсов к мышцам. Это приводит к повышению мышечного тонуса и рефлексов, и возникает дрожание. Это состояние называют центральным параличом (при неполной утрате произвольных движений – центральным парезом). Происходит нарушение питания конечности, возникает гипотрофия или атрофия. [3] Периферический (вялый) паралич или парез Если поражены нервные клетки (или их отростки) в спинном мозге, то возникает вялый, или периферический паралич (а при неполной утрате функции – парез) — снижение мышечного тонуса, вплоть до полной парализации мышцы. Снижаются, или полностью исчезают рефлексы, и возникает гипотрофия иннервируемого участка. [3] 15. Альтернирующие синдромы, возникающие при поражении в области ствола в зависимости уровней. жүктеу/скачать 492,16 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|